蔡春調(diào) 葉 營 宋東霞 陸文妍 羅斯宇

廣東省廉江市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東廉江 524400

腎結(jié)石是我國最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，消耗大量的醫(yī)療資源，給家庭及社會帶來很大的負(fù)擔(dān)，因此如何縮短住院時間，降低住院費用，為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)一直是泌尿外科護(hù)理的研究熱點[1]。臨床路徑因為具有降低醫(yī)療成本、住院天數(shù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]，其中臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是臨床路徑重要的組成部分，然而衛(wèi)生部前三批臨床路徑管理試點的110 家醫(yī)院中，絕大多數(shù)為地級市三級醫(yī)院，直至2016 年12 月衛(wèi)生部才出臺腎結(jié)石等縣級醫(yī)院版臨床路徑[4]，目前有關(guān)腎結(jié)石縣級醫(yī)院版CNP 的應(yīng)用研究甚少，本研究通過探討腎結(jié)石縣級醫(yī)院版CNP 的運用價值，以期為腎結(jié)石縣級醫(yī)院版CNP 的改進(jìn)等提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在廉江市人民醫(yī)院泌尿外科診治的100例腎結(jié)石患者作為研究對象。研究對象來自2017 年2 月～2018 年10 月。所有研究對象均符合國家衛(wèi)生計生委辦公廳頒布的腎結(jié)石縣級醫(yī)院版臨床路徑條件：（1）第一診斷必須符合腎結(jié)石疾病的編碼（ICD-10：N20.000）和行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的編碼（ICD-9-CM-3：55.0402）。（2）腎結(jié)石患者雖然同時合并其他疾病，但在住院期間不需進(jìn)行特殊處理更加不會影響實施第一診斷CNP 方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）第 1 診斷有誤。（2）腎結(jié)石患者入組后，因其他疾病轉(zhuǎn)科。采用隨機(jī)數(shù)字表法把腎結(jié)石患者分為觀察組和對照組，其中觀察組50 例，年齡36 ～64 歲，平 均（45.3±4.4）歲，病 程2 ～5 個月，平均（3.89±1.67）個月，男31 例，結(jié)石部位在左腎、右腎、雙腎分別有26、15、9 例，合并高血壓、冠心病、泌尿系統(tǒng)感染、腎積水分別有5、5、7、8 例，結(jié)石大小1.8 ～4.6cm，平均（3.26±0.72）cm；對照組50 例，年齡35 ～63 歲，平均（44.0±4.0）歲，病程3 ～5 個月，平均（4.15±1.32）個月，男28 例，結(jié)石部位在左腎、右腎、雙腎分別有29、16、5 例，合并高血壓、冠心病、泌尿系統(tǒng)感染、腎積水分別有6、5、6、5 例，結(jié)石大小1.7 ～4.5cm，平均（3.17±0.84）cm，兩組患者在年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。研究對象均簽署知情同意書。

表2 兩組主要住院費用比較（，元）

注：檢查費包括彩超、化驗費、心電圖以及放射費等；其他費用包括床位費、治療費、護(hù)理費等

組別 n 檢查費 藥費 其他費用 總住院費用觀察組 50 3409.16±297.55 1757.28±371.46 11813.70±1071.72 18864.54±986.47對照組 50 3523.78±364.39 2048.34±408.59 12785.66±1182.47 20050.49±1102.53 t 1.723 3.727 4.307 5.668 P 0.088 0.000 0.000 0.000

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組實施腎結(jié)石縣級醫(yī)院版CNP 方案，腎結(jié)石縣級醫(yī)院版CNP 方案主要要點見表1。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

評價兩組的療效。統(tǒng)計兩組患者的主要費用、住院天數(shù)以及并發(fā)癥。采用廉江市人民醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查患者家屬、患者、醫(yī)生和護(hù)理人員的滿意度。療效的判定標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：患者結(jié)石被徹底清理，癥狀全部緩解為顯效；患者結(jié)石基本清除，癥狀基本消失為有效；患者病情無明顯變化為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料和等序分類資料均采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。計量資料用（）表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組顯效、有效和無效的構(gòu)成比分別為86.00%（43 例）、10.00%（5 例）和4.00%（2 例），而對照組則分別為76.00%（38 例）、18%（9 例）和6.00%（3 例）。兩組療效總體分布無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=1.248，P=0.212）。

2.2 兩組主要住院費用和住院時間比較

觀察組和對照組的住院天數(shù)分別為（6.94±1.54）d 和（9.15±1.86）d，兩組住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.471，P ＜0.001）。觀察組的藥費、其他費和總住院費用均明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.00%（包括術(shù)后出血2 例，尿漏、引流不暢、切口感染各1 例，共5例），而對照組并發(fā)癥的總發(fā)生率為30.00%（包括術(shù)后出血6 例，尿漏4 例、引流不暢3 例、切口感染2 例，共15 例），兩組間并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.250，P=0.012）。

2.4 兩組滿意度比較

觀察組患者家屬和患者的滿意度均明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

住院天數(shù)可以直接反映醫(yī)療系統(tǒng)的資源利用程度和服務(wù)效率，同時也可間接反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6-7]。觀察組的住院天數(shù)明顯少于對照組，提示腎結(jié)石縣級醫(yī)院版CNP 在提高醫(yī)療資源利用程度、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量等方面均有優(yōu)勢，上述與董淑英得出的結(jié)果類似[8]。醫(yī)療費用上漲過快是我國醫(yī)療目前面臨的主要問題之一[9]。觀察組的藥費、其他費、總住院費用均明顯低于對照組，提示腎結(jié)石縣級醫(yī)院版CNP 可降低腎結(jié)石的診治費用，分析原因可能如下：（1）CNP 的干預(yù)可規(guī)范護(hù)理流程從而有利于降低護(hù)理、吸氧等相關(guān)費用[8]。（2）CNP 可提高工作效率、縮短患者術(shù)前等待和住院的時間，從而有利于降低相關(guān)費用[10]。

對照組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于觀察組，這與董淑英等報道的類似[8]，分析原因可能如下：（1）觀察組要求護(hù)理人員主動按照CNP 方案中的內(nèi)容嚴(yán)密觀察患者，可及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位和引流不暢等危險因素，并能及時采取恰當(dāng)措施降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時，由于護(hù)理人員對患者及家屬進(jìn)行有效科學(xué)的健康宣教和心理干預(yù)，使他們能積極配合護(hù)理和治療[11]。（2）CNP 方案使護(hù)理人員有預(yù)見性地實施護(hù)理工作，可避免護(hù)理人員因能力或經(jīng)驗不足造成護(hù)理缺陷[12]。

對照組患者和患者家屬的滿意度均明顯對于觀察組，分析其機(jī)制可能如下：（1）患者和家屬的滿意度與住院時間、實驗室檢查次數(shù)、費用等關(guān)系密切[13]，而觀察組住院費用和并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短，負(fù)性情緒輕從而有利于提高觀察組患者和家屬的滿意度。（2）CNP 在實施的過程中需要護(hù)理人員、醫(yī)生、患者、家屬共同參與，從而使護(hù)理人員、患者、家屬之間交流更加頻繁，有助于增加護(hù)患之間的信任和理解，也滿足患者家屬及患者的知情權(quán)，有利于改善護(hù)患關(guān)系[14]。（3）CNP 使護(hù)理更加規(guī)范化、具體化、制度化和針對性，有利于提高護(hù)理效率、護(hù)理效果和護(hù)理品質(zhì)，從而增加患者家屬和患者滿意度[15]。

綜上所述，腎結(jié)石縣級醫(yī)院版CNP 可降低住院費用和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減輕患者負(fù)性情緒，同時能提高患者及家屬的滿意度。值得推薦。