栗夢曉

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

趙文霞教授是第五批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科主任,博士研究生導(dǎo)師。趙教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作35年,對于各種消化系統(tǒng)疾病的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對于膽石癥的診治獨(dú)具心得。膽石癥是消化系統(tǒng)常見疾病，病久可誘發(fā)急性化膿性膽管炎、膽囊穿孔等危急重癥。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將趙教授對膽石癥的辨證認(rèn)識及治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道借鑒。

1 強(qiáng)調(diào)病因與飲食密切相關(guān)

膽石癥多歸于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“膽脹”“結(jié)胸”等范疇。《靈樞·脹病》曰：“膽脹者， 脅下脹痛，口中苦善太息?！标U明了膽石癥的基本癥狀?！秱摗け嫣柌∶}證并治》[1]曰:“心下疼痛拒按，短氣……”所言結(jié)胸證與膽石癥癥狀相似。膽石癥常見脅痛、口苦、腹脹、噯氣、黃疸、大便不暢或便溏等癥狀。趙教授認(rèn)為該病病因復(fù)雜，但與飲食關(guān)系尤為密切。

1.1 過食肥甘

恣食膏粱肥甘厚味，醇酒炙煿，影響脾胃正常運(yùn)化，濕熱蘊(yùn)生，內(nèi)結(jié)于膽，導(dǎo)致肝失疏泄，膽失中清，膽汁疏泄失常，膽液凝結(jié)，煎熬日久，煉津結(jié)石。李霞等[2]、李前春等[3]認(rèn)為：長期高脂飲食，膽汁中膽固醇水平升高,膽固醇類膽汁淤積于膽道，極易產(chǎn)生膽石癥。長期過食高糖類食物者,胰島素分泌增多,膽固醇過多合成并積累,造成膽汁內(nèi)膽固醇含量增多，形成結(jié)石。

1.2 飲食不節(jié)

若饑餓無常，飲食無規(guī)律，久之脾胃虛損，運(yùn)化失職，不能升清降濁，肝膽濁而不清, 膽汁排泄受阻, 瘀積膽腑, 久則成石。李俊林[4]認(rèn)為：膽結(jié)石患者約有90%以上有不吃或少吃早餐的飲食習(xí)慣。因晨起持續(xù)空腹?fàn)顟B(tài),膽囊中膽汁無法排出, 膽汁中的膽固醇大量析出，久之膽囊內(nèi)大量膽固醇膽汁積聚，引發(fā)膽結(jié)石。

1.3 飲食失衡

《類證治裁》曰：“膽汁為氣血所化?！遍L期素食主義者，氣血生化乏源，脾失健運(yùn), 肝失疏泄，膽汁排泄不暢, 瘀阻于內(nèi), 日久或凝結(jié)成石。任海鵬[5]通過研究發(fā)現(xiàn)：長期素食者的低蛋白飲食導(dǎo)致機(jī)體脂類代謝異常, 膽汁酸的吸收減少，卵磷脂攝入量下降，膽鹽濃度降低,膽紅素更易水解，累積形成膽色素型結(jié)石。

1.4 水質(zhì)異常

趙教授認(rèn)為：飲用水中含有礦物及雜質(zhì)過多也是膽石癥形成的重要原因。楊勝華等[6]研究發(fā)現(xiàn)：飲用水中含氟過多會抑制腎小球鈣化功能,促進(jìn)腸道鈣離子吸收,血清中鈣離子升高, 超出體內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)化能力, 在膽道內(nèi)淤積，并與體內(nèi)膽固醇結(jié)合，形成膽結(jié)石。若有飲用生水習(xí)慣或飲用被污染的水，易引起腸道細(xì)菌逆行感染膽道，導(dǎo)致膽道黏膜分泌功能紊亂、運(yùn)動功能障礙，膽汁淤積，引發(fā)膽石癥。

2 中醫(yī)辨治與西醫(yī)檢查相結(jié)合

2.1 辨結(jié)石性質(zhì)

趙教授臨證借助彩色超聲檢查制定中醫(yī)辨證要點(diǎn)，根據(jù)結(jié)石顯影明亮與否辨別鈣鹽結(jié)石及膽固醇結(jié)石。若見膽固醇結(jié)石，多采用中藥“溶”石類湯劑；若為鈣鹽結(jié)石，多采用“排”石類湯劑。臨床若見泥沙型充滿型結(jié)石，且膽囊壁增厚，還應(yīng)警惕癌變可能。

2.2 辨結(jié)石大小

膽管內(nèi)徑最寬為12 mm，若膽結(jié)石超出膽總管內(nèi)徑，則不能強(qiáng)行排石，否則易造成膽總管損傷。趙教授針對此類患者常采用溶石法，或建議患者選擇外科手術(shù)治療。若膽結(jié)石直徑<12 mm，可根據(jù)結(jié)石性質(zhì)，制訂中藥湯劑溶石或排石的治療方案。

2.3 辨結(jié)石部位

若結(jié)石位于膽總管口，應(yīng)采用“排”石類湯劑以加強(qiáng)排石；若位于膽囊底部，則排石效果欠佳，應(yīng)選用“溶”石類湯劑。

2.4 辨膽囊收縮功能

患者行膽囊收縮功能試驗(yàn)，若提示膽囊收縮功能良好，則治療效果好，預(yù)后佳。若提示膽囊收縮功能低下，則給予疏肝利膽的藥物幫助其恢復(fù)。同時(shí)，患者應(yīng)定期檢查彩超及膽囊收縮功能等，觀察治療效果，隨時(shí)調(diào)整治療方案。

3 內(nèi)服中藥與外治療法相結(jié)合

3.1 善于辨證，巧用驗(yàn)方

趙教授對于膽石癥的治療有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。筆者在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)趙教授對于膽石癥適合溶石者多采用自擬加味柴胡四金湯為基礎(chǔ)方。加減柴胡四金湯為小柴胡湯、四金湯合方加味組成,藥物組成:醋北柴胡6 g,炒白芍15 g,黨參片15 g,清半夏15 g,黃芩10 g,黃連10 g,焦麥芽30 g，焦山楂30 g，焦神曲30 g，海金沙10 g，金錢草15 g，郁金15 g，雞內(nèi)金10 g。方中醋北柴胡為君藥，入肝膽經(jīng)，疏泄少陽之邪。臣以黃芩清泄少陽之熱。柴胡與黃芩一散一清，同解少陽之邪。佐以白芍養(yǎng)肝柔肝，黨參扶正以祛邪，清半夏、黃連平調(diào)寒熱，焦三仙消食和胃，郁金重于疏肝，海金沙、金錢草、雞內(nèi)金利膽清熱、克化膽石。現(xiàn)代藥理研究[7]證實(shí)：柴胡皂苷具有改善肝功能、保肝降脂、利膽的作用。研究[8]報(bào)道：海金沙中含有的香豆酸可促進(jìn)膽汁分泌，抑制草酸鈣結(jié)石的形成。熊穎等[9]研究發(fā)現(xiàn)：金錢草可通過保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)膽汁酸分泌、增加非結(jié)合膽紅素的溶解,促進(jìn)膽汁分泌, 降低膽汁中的膽汁酸水平，阻止結(jié)石產(chǎn)生。趙教授臨床治療時(shí)以加味柴胡四金湯作為溶石的基礎(chǔ)方，疏肝氣，利膽氣，降胃氣，肝膽同治，條達(dá)氣機(jī)，以達(dá)排石之效，獲得了顯著療效。

對于適合排石的患者，趙教授常用加味大柴胡湯為基礎(chǔ)方。大柴胡湯藥物組成：醋北柴胡12 g,生大黃6 g(后下),炒黃芩12 g,炒枳實(shí)15 g,木香15 g,郁金10 g,白芍30 g,金錢草30 g,雞內(nèi)金15 g。方中柴胡、黃芩為君藥，疏肝利膽，清泄郁熱，利濕解毒。臣以大黃能攻能泄, 既泄熱又化瘀；枳實(shí)、大黃合用，行氣消痞。佐以郁金活血祛瘀解毒；金錢草、雞內(nèi)金疏通肝膽氣機(jī), 化瘀祛濁；肝體陰而用陽，故以柴胡、枳實(shí)、木香共用，疏肝氣，利膽；白芍養(yǎng)肝陰。諸藥合用，共奏疏利肝膽、內(nèi)瀉熱結(jié)、行滯排石之效。熱象突出者，加茵陳蒿、雞骨草、梔子等；氣機(jī)郁滯甚者，加木香、香附；疼痛者，加延胡索、川楝子等；大便干結(jié)者，加大黃、麻子仁等；血瘀之象明顯者，加丹參、赤芍等。治療時(shí)可酌情加用酸甘化陰、緩解止痛之品，如炒白芍、炙甘草、烏梅等，以利于緩解疼痛，促進(jìn)結(jié)石排出。

3.2 結(jié)合外治，幫助排石

3.2.1 耳穴壓豆法

《靈樞·口問》云：“耳為宗脈之所聚?！倍ò磯嚎赏ㄟ^刺激各臟腑相應(yīng)穴位，増加對應(yīng)經(jīng)脈氣血的流通, 從而調(diào)整臟腑，治療疾病[10]。戈陽華等[11]認(rèn)為：刺激膽石癥患者相應(yīng)耳穴,可使膽囊收縮功能增強(qiáng),促進(jìn)膽石的排出,且能有效地緩解疼痛癥狀。趙教授認(rèn)為：對患者的膽、肝、十二指腸、神門、交感、大腸、脾、胃等各反應(yīng)區(qū)中最敏感點(diǎn)進(jìn)行耳穴埋豆按壓，有利于幫助排石，輔助治療膽石癥，且操作方便。其操作方法：將帶有王不留行籽的膠布貼于膽石癥患者的耳穴中，囑患者每日3餐后進(jìn)行適度、反復(fù)按壓,每次不少于20次，以耳廓有發(fā)熱感及輕微疼痛感為宜。

3.2.2 穴位埋線法

穴位埋線是以線代針，通過對相應(yīng)穴位產(chǎn)生持久性刺激以達(dá)到治療作用的方法[12]，臨床運(yùn)用方便。趙教授認(rèn)為：對日月、期門、太沖穴、陽陵泉、肝俞、膽俞等穴位進(jìn)行埋線，有外散肝膽濕熱、利膽排石的功效,可使肝的疏泄功能及膽排泄膽汁的功能趨于正常，促進(jìn)結(jié)石排出，預(yù)防結(jié)石再生。埋線方法：將人體可吸收的載體羊腸線植入相應(yīng)的穴位，腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化和吸收時(shí)產(chǎn)生持久有效的“針感效應(yīng)”。

3.2.3 針灸療法

趙教授認(rèn)為：排石出現(xiàn)疼痛者，可給予針刺，在服用藥物的同時(shí)配合高脂飲食，能緩解疼痛，促進(jìn)膽囊收縮。體針以肝經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)穴位為主，選取日月、期門、肝俞、膽俞為主穴，陽陵泉、丘墟、膽囊點(diǎn)、太沖為輔穴。疼痛連及背部者，配膈俞；肝膽濕熱者，加合谷、太沖；便秘者，配中脘、天樞、足三里等。

4 內(nèi)服藥物與飲食療法相結(jié)合

4.1 定期脂肪餐

趙教授通過多年臨床治療膽石癥的經(jīng)驗(yàn)及臨床觀察認(rèn)為：不吃早餐，胃內(nèi)長期沒有飲食攝入，膽汁分泌減少，可導(dǎo)致膽囊收縮功能下降。故建議膽石癥患者在服藥期間每隔3天進(jìn)食1次脂肪餐，可使膽囊在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)力收縮，促進(jìn)膽道里大量膽汁和膽石共同沖出；餐后仰臥半小時(shí)，使膽囊頸部朝下，底部朝上，膽囊里的結(jié)石由于重力的作用，更易進(jìn)入膽囊頸，最后進(jìn)入十二指腸，幫助排出體外。

4.2 飲食調(diào)護(hù)

“三分治, 七分養(yǎng)”，趙教授認(rèn)為膽石癥的調(diào)護(hù)重在飲食。①低脂肪飲食，減少脂肪食物的攝入，如肥肉、油炸食物、動物內(nèi)臟、蛋黃等。②飲食規(guī)律，重視早餐。早餐可刺激膽汁的排泄，有利于預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生。③多攝入利膽及預(yù)防膽結(jié)石形成的食物，如黑木耳、核桃、南瓜等。黑木耳對膽結(jié)石有顯著的化解功能；核桃富含亞油酸，可降低膽汁中膽固醇濃度，阻止膽石形成。④減少礦物質(zhì)水及生水的攝入，盡量飲用純凈水；可每日煮雞內(nèi)金水代茶飲以利膽排石。

5 病案舉例

患者，女，27歲, 2018年2月2日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作性右上腹脹痛不適半月余, 加重2 d。患者平素嗜食油膩，半個(gè)月前進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)上腹部脹痛不適，無惡心、嘔吐, 未見明顯腰背部放射痛,無寒戰(zhàn)發(fā)熱, 自服護(hù)胃藥物 (具體不詳) 后稍緩解，未正規(guī)就醫(yī)治療，后多次進(jìn)食油膩；2 d前右上腹脹痛加重, 無惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，于某醫(yī)院行腹部彩色超聲檢查提示膽囊底部多發(fā)結(jié)石(最大者7 mm×6 mm)及膽囊腫大，膽囊功能試驗(yàn)提示膽囊收縮功能尚可，患者拒絕手術(shù)治療，遂前來就診?，F(xiàn)癥：右上腹脹痛甚,向右肩放射，伴臍周脹滿，噯氣頻，口干，口苦，納可，眠差，小便黃, 大便可, 舌質(zhì)暗淡, 苔黃膩，舌下脈絡(luò)稍顯露，脈弦滑。西醫(yī)診斷：膽囊多發(fā)結(jié)石。中醫(yī)診斷：膽石癥，辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治宜疏肝利膽，清熱利濕。方予加味柴胡四金湯，處方:醋北柴胡6 g,炒白芍15 g,枳殼10 g, 黃芩10 g,黨參片15 g,清半夏15 g,焦麥芽30 g，焦神曲30 g，焦山楂30 g，海金沙15 g，金錢草15 g，郁金15 g，雞內(nèi)金10 g，茯苓15 g，丹參15 g，檀香10 g，砂仁6 g，厚樸10 g，海螵蛸30 g。14劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)囑患者于每日3餐后適度按壓耳穴15次；飲食清淡，忌食辛辣。2018年2月16日二診：右上腹偶有脹滿疼痛，臍周脹滿消失，納可，夜眠改善，大便稍溏，小便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，舌下脈絡(luò)稍顯露。復(fù)查腹部彩超示：膽囊內(nèi)少量結(jié)石(最大者4 mm×2 mm)。在上方基礎(chǔ)上改雞內(nèi)金為15 g，加炒白術(shù)15 g,繼服21劑。2018年3月1日三診：無明顯不適。復(fù)查B超示：膽囊內(nèi)少量結(jié)石(1.1 mm×1.2 mm)。給予膽寧片每次3片，每日3次，餐后口服，連服半個(gè)月以鞏固療效；同時(shí)囑患者平素適量運(yùn)動，合理飲食。隨訪2年，未再發(fā)作。

按 本例患者因嗜食油膩，濕熱內(nèi)生，發(fā)為結(jié)石。結(jié)石為有形之邪，易阻滯氣機(jī)，膽腑氣機(jī)不利，不通則痛，故右上腹脹滿疼痛；木氣郁則土氣郁，脾胃失于合降，則臍周脹滿、噯氣。加味柴胡四金湯方中柴胡性平，稟少陽生發(fā)之氣，故為少陽之主藥；白芍味酸，性涼多液，能柔肝瀉膽，與黃芩同用，為趙教授清利肝膽濕熱的常用藥對組合；枳殼行氣散痞，有較強(qiáng)的利膽作用；黨參和茯苓、半夏和焦三仙為健脾和胃的常用藥對組合；半夏、厚樸性溫，力能下達(dá)，為和胃除滿之要藥；四金湯為臨床常用驗(yàn)方，疏肝利膽效果顯著；因患者舌下絡(luò)脈稍顯，考慮氣病及血，故合用丹參飲以氣血同治；加用海螵蛸制酸止痛。全方藥雖平平, 然冶數(shù)方于一爐，療效勘驗(yàn)。患者因飲食發(fā)病，故治病求本，囑其調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣。二診時(shí)，患者訴大便稍溏，故加用炒白術(shù)以加強(qiáng)健脾益氣之效；雞內(nèi)金用量較前增加，以加強(qiáng)化積消石之力。三診時(shí)，膽結(jié)石基本消失，囑患者繼服中成藥以鞏固療效，并合理飲食。