姜曉雪，金智生

(1.甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科教研室，甘肅 蘭州 730000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是典型的糖尿病微血管并發(fā)癥，是糖尿病患者腎衰竭的主要原因，是糖尿病患者最主要的死亡原因[1]，臨床表現(xiàn)為口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦及尿液渾濁。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有關(guān)于本病的病名記載及相關(guān)專著，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“消渴”“腎消”“水腫”“關(guān)格”等范疇。王燾在《外臺(tái)秘要》中言:“腎氣不足,虛損消渴,小便數(shù),溲痛?！薄妒?jì)總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！敝赋鱿嗜站每芍滤[。中醫(yī)學(xué)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療及防護(hù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從病因、病機(jī)、病位等方面分析糖尿病腎病的早期防治關(guān)鍵，為該病的預(yù)防提供進(jìn)一步的參考。

1 病 因

1.1 稟賦不足

早在秦漢時(shí)期就已認(rèn)識(shí)到先天稟賦不足是引起消渴病的重要內(nèi)在因素，如《靈樞·五變》曰：“人之善病消癉者，何以候之?少俞答曰：‘五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄吨T病源候論》曰：“消渴其久病變……或成水疾?！薄妒?jì)總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷……能為水腫?！庇纱丝芍合忍旆A賦不足，難以濡養(yǎng)滋潤(rùn)各臟腑，影響全身臟腑組織的生理活動(dòng)，又腎陰腎陽(yáng)為各臟腑陰氣及陽(yáng)氣之根本，各臟腑組織日久虧損，必累及腎陰腎陽(yáng)，故久病入腎，導(dǎo)致腎病。

1.2 飲食不節(jié)

《素問(wèn)·奇病論篇》曰:“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄兜は姆āは省吩唬骸熬粕珶o(wú)節(jié)，酷嗜炙燥于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁?！闭f(shuō)明長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味、辛辣香燥之品易損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，日久氣血、陰陽(yáng)虧虛，先、后天并損，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，尤其傷及腎臟，從而導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生。

1.3 情志失調(diào)

長(zhǎng)期過(guò)度情志失調(diào)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯而血瘀，瘀血內(nèi)留日久而化熱，火熱之邪內(nèi)郁，上灼肺胃陰津而發(fā)為消渴，消渴日久下劫腎陰，傷及腎臟，則生糖尿病腎病?！鹅`樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪鳌D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！薄杜R證指南醫(yī)案·三消》云:“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”皆為“情志致消”理論提供了依據(jù)。

1.4 勞欲過(guò)度

宋代陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中言：“渴病有三，日消渴、消中、消腎……消腎屬腎，盛壯之時(shí)，不自謹(jǐn)惜，快情縱欲，極意房中，年長(zhǎng)腎衰，多服丹石。”《外臺(tái)秘要》曰：“房勞過(guò)度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！本赋龇渴也还?jié)，勞欲過(guò)度，耗泄腎中精氣，腎精虧損，陰虛內(nèi)熱，耗傷真陰，虛火內(nèi)生，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，從而加重消渴，并發(fā)腎病。

2 病 機(jī)

病機(jī)是疾病當(dāng)前的病理本質(zhì)，是對(duì)疾病一定階段機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)的概括，是對(duì)邪正相互關(guān)系的綜合認(rèn)識(shí)，具有整體、動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)[2]。明確病機(jī)是疾病診療防治的重中之重?！杜R證指南醫(yī)案·三消》曰：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“陰虛內(nèi)熱從腎損?！薄夺t(yī)學(xué)入門·消渴論》載：“熱伏下焦，腎虧精竭，引水自救，隨即溺下，小便混濁如膏淋然，腿膝枯細(xì)，面黑耳焦，形瘦。”由此可知：糖尿病的主要病機(jī)為陰虛內(nèi)熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱日久必耗氣傷陰，腎陰虧損，累及于腎，日久導(dǎo)致氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛。

瘀血阻絡(luò)為病機(jī)之標(biāo)實(shí)?！堆C論》曰：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血交會(huì)轉(zhuǎn)運(yùn)，皆在胞中，胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布。但去下焦之瘀，則水津上布，而渴自止?！薄督饏T要略》云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之?！睔馓撗\(yùn)無(wú)力，血行緩慢，日久則瘀；陰虛則熱，煉液為痰；痰瘀互結(jié)，阻于腎絡(luò)，導(dǎo)致腎精失固、多尿、尿濁。

李平教授認(rèn)為：糖尿病腎病病程較久，不同階段病機(jī)有所側(cè)重，但總以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為特點(diǎn)，而糖尿病腎病初期患者普遍存在腎陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，早、中期氣陰兩虛最為多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)證以血瘀、熱結(jié)、痰濕為多見(jiàn)[3]。李佳旭[4]在對(duì)糖尿病腎病分期與證素研究的過(guò)程中得出結(jié)論：郁熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛證是糖尿病腎病早期的高危證素。

3 病 位

病位即疾病發(fā)生的部位或場(chǎng)所,是證候的重要構(gòu)成要素,也是方藥、針灸等作用的靶點(diǎn)[5]。辨識(shí)病位是中醫(yī)臨床辨證中最關(guān)鍵的問(wèn)題之一,古往今來(lái)一直受到重視,且隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷發(fā)展。

3.1 腎

腎藏精,主納氣,主一身陽(yáng)氣,為五臟六腑之本。腎精不足,易致消渴，消渴病病程漫長(zhǎng)，纏綿日久，腎絡(luò)損傷，腎臟虛損，腎用失職，氣化不利，氣血運(yùn)行不暢，血行遲滯而成瘀，瘀血阻于腎之脈絡(luò)，形成脈絡(luò)瘀阻，甚則脈絡(luò)瘀塞。腎主水，主持和調(diào)節(jié)津液代謝。膀胱的貯尿功能有賴于腎氣的固攝，腎氣不固則膀胱失約，癥見(jiàn)多尿。《金匱要略》描述男子消渴、飲多、尿多，采用腎氣丸治療，此為從腎論治的先河[6]。王鎂教授常遵循治腎多補(bǔ)的原則，自擬中藥復(fù)方糖腎安煎劑(由黃芪、白術(shù)、茯苓、枸杞子、菟絲子、丹參等組成) ，同時(shí)主張活血化瘀貫穿于糖尿病腎病治療的始終[7]。

3.2 脾

脾是主宰水谷精微運(yùn)化的重要臟器。脾虛導(dǎo)致機(jī)體水液代謝與輸布、飲食精微轉(zhuǎn)輸失常，從而津不上乘，故口渴。五行之中，脾土制約腎水不及，水濕不化，易生痰生濕，出現(xiàn)水腫、肥胖。脾主統(tǒng)攝，有攝精之職。脾氣虛則攝精失職，導(dǎo)致精微外泄，腎失封藏，脾腎氣虛固攝無(wú)權(quán)，水谷精微隨濁陰之氣下注膀胱，出現(xiàn)“小便渾如膏”，即尿濁、多尿。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“消渴一證……皆起于中焦而極于上下?！盵8]趙玲教授認(rèn)為肥胖型2型糖尿病腎病的病機(jī)為脾虛為本、痰瘀為標(biāo)，治療以健脾化濁為切入點(diǎn)，療效較為明顯[9]。

3.3 肝

《四圣醫(yī)書(shū)·消渴》云：“消渴者，足厥陰之病也。厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火相為表里……風(fēng)木之性，專欲疏泄……疏泄不遂……則相火失其蟄藏?！备问栊梗瑒t氣滯血瘀，日久化熱，消耗陰液，導(dǎo)致消渴；肝腎同源，肝陰被灼，下動(dòng)腎陰，肝腎陰虛，封藏失司，精關(guān)不固，使精微物質(zhì)隨尿液而下，形成尿濁。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分醒裕骸跋C生于厥陰風(fēng)木,主氣,蓋以厥陰下水而上火,風(fēng)火相煽,故生消渴諸癥?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“厥陰之為病，消渴?！本蔀楹笫老什母握撝蔚睦碚撘罁?jù)。韓樂(lè)兵等[10]認(rèn)為：消渴的發(fā)生常以厥陰浮動(dòng)為先導(dǎo)，主要治則是疏肝利膽、益氣養(yǎng)陰并重。

4 小 結(jié)

糖尿病腎病病因包括先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等方面，明確病因是早期防護(hù)的始動(dòng)因素。糖尿病腎病是本虛標(biāo)實(shí)之證，在病程中，虛實(shí)不是固定不移的，而是不斷變化的。在中醫(yī)臨床辨證論治過(guò)程中，明確病機(jī)、抓住病機(jī)是確立治療的核心。糖尿病腎病病變以腎為中心,更因肝腎同源、脾腎共主二天而常表現(xiàn)為肝腎同病、脾腎同病。只有立足于肝、脾、腎三臟來(lái)認(rèn)識(shí)和辨治糖尿病腎病,才可能更好地認(rèn)識(shí)該病的發(fā)生發(fā)展,從而對(duì)糖尿病腎病的診治和預(yù)防提供重要的臨床指導(dǎo)意義。