任雪瑩，滕鈺浩，朱 垚

[1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原八一醫(yī)院)全軍腫瘤中心內(nèi)科，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029]

周仲瑛教授，世代中醫(yī)，幼承庭訓(xùn)，隨父周筱齋教授學(xué)習(xí)中醫(yī)，1948年開始從事中醫(yī)臨床工作，1956年進入南京中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)工作，1983年調(diào)至南京中醫(yī)學(xué)院任院長。周教授為全國首批國醫(yī)大師、國家中醫(yī)藥管理局專家咨詢委員會委員、第一批國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目“中醫(yī)診法”代表性傳承人，先后主持承擔(dān)了37項研究課題，獲省級以上科技進步獎22項，主編、副主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材等著作27部。周仲瑛教授從醫(yī)70余載，學(xué)驗俱豐，筆者有幸侍診，參照周老“癌毒”學(xué)說，整理周老以“風(fēng)毒”病機辨治舌癌經(jīng)驗如下。

舌癌是口腔頜面外科常見的惡性腫瘤[1-2]，發(fā)病率位居口腔惡性腫瘤的首位，好發(fā)于舌側(cè)緣，其次為舌尖和舌背，男性發(fā)病率較女性高，具有發(fā)展快、轉(zhuǎn)移早、致死率高、預(yù)后差的特點。由于其病理類型以鱗癌多見，目前的治療手段主要是以手術(shù)和放療為主的綜合治療。但由于手術(shù)的廣泛切除，患者在術(shù)后常常出現(xiàn)進食、口干及語言功能障礙，同時由于外貌的改變，對患者的心理也會產(chǎn)生極大的影響，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生存質(zhì)量及社會適應(yīng)能力。

舌癌，中醫(yī)學(xué)并無此病名，相關(guān)論述散見于舌疳、舌菌、舌巖、連花風(fēng)等條目下，如《醫(yī)宗金鑒》曰：“其癥最惡，初如豆，次如菌，頭大蒂小，又名舌菌。疼痛紅爛無皮……突如泛蓮或有狀如雞冠，舌體短縮，不能伸舒，妨礙飲食、言語，時津臭涎”。與舌癌臨床表現(xiàn)及演變極為相似。然受限于病例少見，雖早有論述，卻僅限于各家爭鳴，未有定論。

1 “風(fēng)毒”定義

周老倡病機辨證，認(rèn)為病機是辨證的核心，是通向論治的橋梁，病機辨證具有活化辨證、理論前移、執(zhí)簡馭繁、求同存異的重要意義[3]。在臨床過程中，認(rèn)識到風(fēng)毒是舌癌發(fā)病的一個重要病機。風(fēng)毒病機散見于古代文獻。《諸病源候論·腫諸病》[4]風(fēng)毒腫候條曰：“風(fēng)毒腫者，其先赤痛飚熱，腫上生瘭漿，如火灼是也?！薄镀諠健つI臟門》曰：“夫腎臟風(fēng)毒流注腰腳者，其狀腰腳沉重，筋脈拘急，或作寒熱，或為疼痛，或發(fā)瘡瘍是也。”周老辨證的風(fēng)毒病機又與前人不同，大體而言，風(fēng)毒是內(nèi)生之毒的一種，是疾病發(fā)展演變過程中，由風(fēng)邪外中，內(nèi)舍臟腑；或臟腑功能失調(diào)，風(fēng)邪釀生，日久化毒而成，可使多個臟器發(fā)生實質(zhì)性損害，功能嚴(yán)重失調(diào)，并成為影響疾病順逆轉(zhuǎn)歸的決定性因素[5]。

風(fēng)毒病機和癌毒病機均屬毒邪的一種，但在頭頸部腫瘤的致病過程中，兩者可兼夾，共同致病。風(fēng)毒病機[3]除符合周老《毒邪論》兇、頑、難、痼、雜的證候特點外，還具有自身的特點：①病位屬陽，在上在表。經(jīng)言“傷于風(fēng)者，上先受之”，因而周老辨證頭頸部腫瘤，常宗東垣“高巔之上，惟風(fēng)可到”之意，以風(fēng)毒致病立論。此外，風(fēng)毒致病，亦可見頑固的過敏性蕁麻疹、過敏性鼻炎等病位在表的過敏性疾病。②起病迅速，病變廣泛。風(fēng)為陽邪，善行速變，風(fēng)毒雖為內(nèi)生之毒，但“同氣相求”，可由外風(fēng)引動，故致病多快，病變部位廣泛不定。尤其在過敏性疾病中表現(xiàn)為快速起病，病變廣泛，在頭頸部惡性腫瘤中則表現(xiàn)為腫瘤快速進展，或侵襲轉(zhuǎn)移。③百病之長，易伍他邪。風(fēng)為百病之長，易與他邪合而為病。風(fēng)毒為風(fēng)邪之甚，亦有此性，尤以夾瘀、夾痰多見。大抵風(fēng)毒內(nèi)生的過程中，風(fēng)邪內(nèi)舍臟腑經(jīng)絡(luò)，日久釀毒，阻氣礙血，血停為瘀，水停為痰，兼夾致病。

2 治則治法

對毒邪的治療有解毒、化毒、攻毒等法。就風(fēng)毒而言，周老喜用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、炙僵蠶、凌霄花等搜風(fēng)解毒[5]，而尤以全蝎、炙僵蠶多用。

全蝎入藥，首見于《蜀本草》。《玉楸藥解》謂其“穿筋透節(jié)，逐濕除風(fēng)”?，F(xiàn)代藥理研究[6-7]發(fā)現(xiàn)其有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、抗癲癇等作用。周老常取牽正散之意用于頭頸部腫瘤、中風(fēng)、面癱、癌性疼痛等，常用劑量3～5 g。尤須注意其毒性，用必炙品，小量起用。

白僵蠶首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。現(xiàn)代藥理[8-9]認(rèn)為該藥有抗驚厥、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤等作用?！度杖A子本草》謂其“治中風(fēng)失音，并一切風(fēng)疾”，《本草綱目》則曰“散風(fēng)痰結(jié)核瘰疬”。周老常與全蝎同用治風(fēng)，或與半夏、膽南星等共用化痰，常用量10 g。

3 病案舉例

患者，女，39歲，2012年5月18日初診。主訴：舌癌術(shù)后，言語、飲食不利1個月。病史：2012年4月患者對鏡自檢發(fā)現(xiàn)舌背面有1個“鴿蛋”大小腫塊，自覺言語不清，舌體活動不利，影響進食，至南京市某醫(yī)院就診。病理活檢：腺樣囊性癌。胸部CT檢查示：兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤可能。遂行右舌腺樣囊性癌病灶擴大切除術(shù)+下頜骨方塊截骨術(shù)+雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)+氣管切開術(shù)+左股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)后病理：(右舌)腺樣囊性癌；右頦下1/1，右頜下1/1，右頸深上1/1，右頸深中1/2。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺樣囊性癌。免疫組化：CK8/18(+)、S-100(+)、Calponin(+)、p63(+)、Ki67(20%+)?；颊呒凹覍倬芙^放、化療，延醫(yī)周老。刻下：患者不能正常構(gòu)音，言語困難，流質(zhì)飲食，經(jīng)口注入，下頜部麻木，口角流涎，大便有時欠實。既往有乙肝大三陽病史。體格檢查：咽喉稍暗，苔淡黃薄膩，脈細(xì)滑兼數(shù)。西醫(yī)診斷：舌腺樣囊性癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：舌巖，證屬痰瘀郁結(jié)，風(fēng)毒上攻，氣陰兩傷。治宜搜風(fēng)解毒，化痰通瘀。處方：制白附子10 g，制南星12 g，炙僵蠶10 g，露蜂房10 g，腫節(jié)風(fēng)20 g，法半夏10 g，炙全蝎5 g，蚤休15 g，漏蘆15 g，山豆根6 g，玄參10 g，馬勃5 g，澤漆15 g，訶子肉10 g，煨益智仁10 g，生黃芪15 g，生蒲黃(包)10 g，炮山甲(先煎)5 g，半枝蓮20 g。7劑，1 d 1劑，水煎，早、晚餐后溫服。2012年5月25日二診：近來常有饑感，餐次增多，舌干、唇干，大便每日1次，構(gòu)音不清，進食有時稍嗆，張口幅度稍增大。咽弓黏痰減少，舌干唇燥，苔濁，脈細(xì)滑。前方去山豆根，改澤漆15 g為20 g，改生黃芪 15 g為20 g，加山慈菇15 g、天冬10 g、麥冬10 g、白花蛇舌草20 g。用法同前。2012年6月8日三診：近來患者面部兩側(cè)下頜有繃緊感，口腔無明顯不適，下唇內(nèi)側(cè)潰瘍，構(gòu)音不清。飲食略作嗆。晨醒口干，大便每日1次，苔淡黃膩質(zhì)暗，脈細(xì)滑。前方加白毛夏枯草12 g、土茯苓25 g。用法同前。2012年6月29日四診：構(gòu)音低微欠清，兩側(cè)腮部仍有繃緊感，上腭時發(fā)潰瘍，口干，飲食知饑，大便每日1次，脈細(xì)滑。前方改澤漆20 g為15 g，加金果欖6 g、甘中黃5 g、天葵子15 g。用法同前。2012年7月20日五診：近來晨起咽喉有痰，咳咯為舒，上腭潰瘍好轉(zhuǎn)，舌面有小潰瘍，吞咽功能稍有恢復(fù)，口不干。仍有饑感，大便每日1次。頸部手術(shù)切口紅赤瘙癢。咽后壁稍有黏痰，淋巴濾泡增生，上腭有潰瘍。前方加冬凌草20 g、魚腥草20 g、掛金燈5 g、蒼耳草15 g。2012年8月10日六診：自覺癥情尚穩(wěn)定，兩下頜時有發(fā)脹，左下齒咬物脹痛，夜半稍有咳嗽。CT檢查示：兩肺多發(fā)高密度影，考慮舌癌兩肺轉(zhuǎn)移。與2012年4月檢查結(jié)果對比，變化不著。前方加改澤漆為20 g，去益智仁，加沙參南12 g、北沙參12 g、羊乳15 g、貓爪草20 g。用法同前。其后守法繼進，隨癥加減，隨訪至2017年 7月18日，吞咽尚可，構(gòu)音較清晰，口腔無明顯不適，復(fù)查CT肺部結(jié)節(jié)情況同前，未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

按 本案患者以“舌背腫塊，言語不清，舌活動不利”為首發(fā)癥狀，參《諸病源候論·腫諸病》風(fēng)腫候條“凡人忽發(fā)腫，或著四肢，或在胸背，或著頭項，水牢如畔大，虛腫回回，如吹之狀，不痛不赤”[4]，又病發(fā)當(dāng)春，病位在上，起病迅速，病變廣泛，以上諸條均符合“傷于風(fēng)者，上先受之”和“風(fēng)性善行”的風(fēng)邪致病特點。本病與一般風(fēng)邪致病不同，病情難痼，當(dāng)屬“風(fēng)毒”致病。患者素有肝疾，易釀內(nèi)風(fēng)，同氣相求，再中外風(fēng)，合而為毒，恐為其本，故周老辨病機曰：“痰瘀郁結(jié)，風(fēng)毒上攻，氣陰兩傷?！敝我嘶弟泩?、活血化瘀、疏風(fēng)解毒、益氣養(yǎng)陰。首診方以牽正散化裁，方中制白附子、制膽南星、露蜂房、法半夏化痰軟堅，腫節(jié)風(fēng)、馬勃、漏蘆、山豆根清熱消腫，炙全蝎、炙僵蠶、蚤休祛風(fēng)解毒，玄參、生黃芪益氣養(yǎng)陰，生蒲黃、炮山甲活血化瘀，澤漆、半枝蓮解毒抗癌，訶子肉利咽開音，煨益智仁溫脾開胃攝唾。二診病情穩(wěn)定，守法繼進，加強益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌之功。三診起患者出現(xiàn)口腔潰瘍，故加用利濕化痰、清熱利咽之品。及至六診，患者復(fù)查CT見肺部結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，周老重用澤漆，更加南北沙參、羊乳、貓爪草，加強益氣養(yǎng)陰、抗癌解毒之功。其后守法繼進，隨癥加減，隨訪至2017年7月18日，癥狀大減，病情好轉(zhuǎn)。此外，本案第四診之后不再辨舌診，末兩診不再辨舌脈，原因者二。一是，周老辨證的核心思想是病機辨證，舌脈的辨證地位略低，該患者就診過程中病機演變穩(wěn)定，守法繼進；二是，本案患者為舌癌術(shù)后，有其特殊性?；颊呱囿w切除予皮瓣替代，筆者試查閱相關(guān)文獻，未見有明確提出皮瓣是否辨舌象，臨床意義是否等同天然舌的論斷。

中醫(yī)舌診主要包括舌質(zhì)、舌苔兩方面，結(jié)合西醫(yī)學(xué)舌質(zhì)大體相當(dāng)于舌肌，舌苔大體相當(dāng)于舌乳頭。而皮瓣往往取材于胸大肌等處，組織學(xué)類型與舌肌有相似性，而無舌乳頭，舌乳頭的存在和完整，是舌苔存在的必要條件[10]，故皮瓣恐難生成傳統(tǒng)意義的舌苔。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：舌診的原理在于舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有密切的聯(lián)系，尤以臟腑通過經(jīng)絡(luò)系于舌的不同部位，反映相應(yīng)臟腑的病變。雖經(jīng)絡(luò)實質(zhì)尚不明確，但舌經(jīng)手術(shù)切除，雖續(xù)以他物，經(jīng)絡(luò)走行能否恢復(fù)未為可知。故而本案前三診中周老辨有舌診，并結(jié)合其他四診資料，辨證用藥；后三診未辨舌脈，通過其他四診信息，病機辨證，指導(dǎo)處方。私以為類似病例，舌診資料的可信度下降，當(dāng)結(jié)合其他四診信息，取舍舌診。

4 小 結(jié)

風(fēng)毒病機理論是周老對中醫(yī)病機理論的又一次創(chuàng)新，提出風(fēng)毒病機首先符合毒邪兇、頑、難、痼、雜的證候特點，又具有①病位屬陽，在上在表；②起病迅速，病變廣泛；③百病之長，易伍他邪的自身特點。治療上以搜風(fēng)解毒為法，常用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、炙僵蠶、凌霄花等。此初步構(gòu)建了基于風(fēng)毒病機理論的中醫(yī)頭頸部腫瘤臨床辨治體系，在臨床應(yīng)用中屢獲奇效，為中醫(yī)藥防治惡性腫瘤提供了新的辨治思路。