侯靜梅 ，劉健 ，劉潔 ，亢澤峰

白內(nèi)障是老年人的一種常見眼病，該病致盲率約占全球的30%，是國(guó)內(nèi)首位致盲性眼病［1-2］。白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界的奇跡之一，超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)是治療白內(nèi)障的首選治療方式，近20年來隨著超聲乳化白內(nèi)障摘除的不斷完善及微切口技術(shù)、高端人工晶狀體（intraocular lens，IOL）的問世，該項(xiàng)技術(shù)日臻完善［3］，但超聲乳化白內(nèi)障摘除仍存在切口過大、撕囊不理想等問題，導(dǎo)致預(yù)后不良［4-5］。目前，飛秒激光手術(shù)作為一種高新技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，尤其在輔助白內(nèi)障手術(shù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此，探討飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足具有重要意義。

飛秒激光是一種短脈沖近紅外線激光，其波長(zhǎng)為1030 nm，周期為10～15 s。它根據(jù)光致分解的原理，即一束準(zhǔn)確聚焦的超短脈沖光束可以在極短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到作用峰值產(chǎn)生等離子體，等離子體膨脹擴(kuò)張產(chǎn)生震動(dòng)波，繼而發(fā)生空化作用而產(chǎn)生氣泡，氣泡相互融合發(fā)生破裂產(chǎn)生精確的組織切割作用，即光學(xué)擊穿作用。飛秒激光光束可以通過改變數(shù)值孔徑來作用于眼內(nèi)角膜、晶狀體等不同的部位（數(shù)值孔徑=焦距／聚焦透鏡直徑)。截止至2012年，有4種飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)系被批準(zhǔn)上市，分別為L(zhǎng)enSx系統(tǒng)（Alcon，美國(guó)）、OptiMedica 系統(tǒng) （OptimedicaCatalys Laser， 美國(guó)）、Technolas系統(tǒng)（TechnolasVictus Laser，德國(guó)）和 LensAR 系統(tǒng)（LensAR，美國(guó)）。

飛秒激光作為醫(yī)學(xué)和光學(xué)領(lǐng)域交叉的新生產(chǎn)物憑借其脈沖寬度短、瞬時(shí)功率大、精密度高以及穿透性強(qiáng)的特點(diǎn)成功整合于超聲乳化白內(nèi)障摘除并為屈光性白內(nèi)障手術(shù)理想的實(shí)現(xiàn)提供了一種新的技術(shù)支持［6-7］。雖然該技術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)和先進(jìn)性，但局限性和并發(fā)癥也需引起我們高度重視。

1 飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

1.1 環(huán)形撕囊制作精準(zhǔn)

白內(nèi)障囊內(nèi)摘除中制作精確完整的撕囊口從而直接影響術(shù)后最佳晶狀體位置及減少像差、球差和散光，從而使植入高端IOL的患者受益。有研究表明［8］，9%～30%超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者將在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，發(fā)生50℃甚至更大度數(shù)的人工晶狀體旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致散光矯正型人工晶狀體失去其矯正散光的效力。Kranitz k等［9］發(fā)現(xiàn)使用飛秒激光環(huán)形撕囊可以減少人工晶狀體的移位與偏心。Filkom T等［10］發(fā)現(xiàn)飛秒激光完成的大小適當(dāng)、位置居中的環(huán)形撕囊使得人工晶體位置更精確、屈光狀態(tài)更穩(wěn)定。所以對(duì)于植入Tofic人工晶狀體以矯正散光的患者來說，飛秒激光制作精準(zhǔn)的環(huán)形撕囊是更好的選擇。

1.2 晶狀體預(yù)劈核技術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生

晶狀體預(yù)劈核技術(shù)可減少轉(zhuǎn)化的熱量及機(jī)械性操作對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，從而減少威脅視力預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)劈核，超乳能量的控制與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。術(shù)后角膜水腫是常見并發(fā)癥，甚至有角膜水腫失代償情況的發(fā)生，嚴(yán)重影響術(shù)后視力。而飛秒激光劈核可以減少有效超乳能量。Palanker等［11］發(fā)現(xiàn)飛秒激光處理后的晶狀體核塊在超乳過程中硬度降低，可以減少39%累積超乳能量；Nagy等［12］也發(fā)現(xiàn)飛秒激光劈核可減少超乳能量并縮短超乳時(shí)間。Takacs等［13］發(fā)現(xiàn)飛秒激光白內(nèi)障術(shù)后早期角膜水腫發(fā)生較少。CHANG DF等［14］通過術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，采用飛秒激光劈核可有效減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失。高青松等［15］通過對(duì)何氏眼科醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)患者80例88只眼進(jìn)行回顧性研究，其中40例43只眼采用飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)治療,傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)治療的40例45只眼，發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)能降低超聲能量對(duì)角膜的影響，能顯著降低對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)及功能的損害。因此，對(duì)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度偏少的患者而言，飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)是比較安全的選擇。

1.3 角膜切口具有可復(fù)性和穩(wěn)定性

多層角膜自閉切口及角膜緣松解切口的構(gòu)建使患者術(shù)后視覺效果最大程度接近角膜屈光手術(shù)。Masket等［16］發(fā)現(xiàn)飛秒激光制作的角膜切口具有更大的可重復(fù)性和穩(wěn)定性。Mayer等［17］比較飛秒激光與手工角膜切口的炎性反應(yīng)和細(xì)胞凋亡情況，發(fā)現(xiàn)飛秒組術(shù)后角膜切口愈合更快。人工制作的角膜切口很難控制其長(zhǎng)度和形狀，而飛秒激光可進(jìn)行復(fù)雜而精確的角膜切口。譚吉林等［18］通過對(duì)重慶愛爾麥格眼科醫(yī)院40例共55只眼實(shí)施飛秒激光輔助白內(nèi)障聯(lián)合TECNIS Symfony連續(xù)視程人工晶狀體植入術(shù)資料分析觀察后得出飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合TECNIS Symfony連續(xù)視程人工晶狀體植入術(shù)后可獲得滿意的遠(yuǎn)中裸眼視力和基本滿足日常生活的近視力，術(shù)后光學(xué)干擾少，脫鏡率高，患者滿意度高。

2 飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)局限性與并發(fā)癥

2.1 飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)局限性

飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)與傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)相比，具有一定的先進(jìn)性，但其局限性及并發(fā)癥也不容忽視。飛秒激光設(shè)備對(duì)眼部銜接、組織透明性、術(shù)眼固視及患者配合度等有較高的要求，它局限性主要體現(xiàn)在其絕對(duì)或相對(duì)禁忌證［19］：（1）致密角膜白斑、營(yíng)養(yǎng)不良、角膜瘢痕及嚴(yán)重老年環(huán)；（2）瞼裂狹小、眼球震顫、術(shù)中不能固視配合者；（3）散瞳直徑＜5 mm、瞳孔后粘連或瞼球結(jié)膜粘連等；（4）后極性白內(nèi)障；（5）青光眼、視網(wǎng)膜缺血性疾病及視神經(jīng)疾病等，其中后兩種情況可能為相對(duì)禁忌證。

2.2 飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥

飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)可能出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，甚至比普通超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)更為嚴(yán)重。激光治療前固定環(huán)脫落為學(xué)習(xí)曲線內(nèi)常見的一類并發(fā)癥［20］，其主要發(fā)生在壓平角膜時(shí)，多因固定未到位、患者術(shù)中配合不佳、固定后突然用力閉眼或眼球突然轉(zhuǎn)動(dòng)等原因造成。因此，術(shù)前對(duì)患者的教育很重要，處理方式則是讓患者休息片刻后重新放置固定環(huán)。

飛秒激光治療可能會(huì)出現(xiàn)后瞳孔縮小、后囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究證實(shí)［21］，飛秒激光脈沖能量所形成氣泡造成的前房?jī)?nèi)組織擾動(dòng)、虹膜刺激以及經(jīng)環(huán)氧合酶通路合成的前列腺素，引起瞳孔縮小，使手術(shù)難度增加，甚至造成不必要的后囊膜破裂、玻璃體脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前使用普拉洛芬等非甾體類滴眼液，可有效減少瞳孔縮小的發(fā)生率，但具體使用起始時(shí)間、劑量及方案尚待進(jìn)一步研究確定。

囊袋阻滯綜合征是飛秒激光后引起后囊膜破裂的常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一［19］。由于低能量的飛秒激光引發(fā)的等離子體微爆破效應(yīng)誘導(dǎo)產(chǎn)生大量氣泡積于囊袋內(nèi)，同時(shí)飛秒激光治療后，皮質(zhì)和囊膜的黏附力更強(qiáng)，進(jìn)一步加大囊袋內(nèi)壓力，增加了囊袋阻滯綜合征的發(fā)生。由于撕囊口被晶狀體核以及皮質(zhì)機(jī)械性阻滯并于囊袋內(nèi)形成一個(gè)密閉空腔，從而引發(fā)前房變淺、眼壓升高、后囊膜破裂、晶狀體核墜落、繼發(fā)性青光眼、甚至脈絡(luò)膜上腔出血等一系列眼部并發(fā)癥，尤其要關(guān)注高危因素中的后極性、過熟期及致密硬核白內(nèi)障及長(zhǎng)眼軸等。

3 小結(jié)

近年來白內(nèi)障手術(shù)已從單純的復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)化為屈光性白內(nèi)障手術(shù)，在此發(fā)展趨勢(shì)下，將飛秒激光引進(jìn)白內(nèi)障手術(shù)中是大勢(shì)所趨。初期的臨床結(jié)果表明，該術(shù)是從整體上提升了手術(shù)的準(zhǔn)確性、可預(yù)測(cè)性和安全性，最大限度減少了眼內(nèi)操作及對(duì)眼組織的損傷，為植入高端人工晶狀體的人群帶來更優(yōu)良、更穩(wěn)定的術(shù)后視覺質(zhì)量。將飛秒激光引進(jìn)白內(nèi)障手術(shù)中來，是一項(xiàng)顛覆性的技術(shù)革新，但飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)與其他任何一種手術(shù)一樣，既有優(yōu)勢(shì)，又存在局限性。因飛秒激光存在學(xué)習(xí)曲線，不同設(shè)備特點(diǎn)之間差異以及患者個(gè)體差異較大，因此手術(shù)各階段仍存在相關(guān)并發(fā)癥，有些甚至較為嚴(yán)重，這一點(diǎn)必須引起手術(shù)醫(yī)生的足夠重視。且飛秒激光價(jià)格昂貴，維護(hù)、更新等花費(fèi)較高，故應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥保持足夠的警惕并盡早預(yù)防，從而最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性，促進(jìn)其科學(xué)、合理、健康地發(fā)展，帶領(lǐng)白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入無刀屈光手術(shù)時(shí)代。