阿鑫 ，姚靖 ，王山山 ，王佳娣

1 臨床資料

患者許某，男，74歲。因“右眼紅赤伴磨澀半年，加重1個月”于2018年3月14日來我院眼科就診?，F病史：患者右眼抱輪紅赤，黑睛深層翳如盤狀，伴右眼瞼閉合不全，右耳失聰，右側面頰輕度偏癱，性情急躁，大便秘結（1周行1次），小便頻數，口苦，五心煩熱，舌淡紅，苔黃厚膩，舌邊有齒痕，脈弦數。目前患者血壓、血糖均正常，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能檢查均正常。既往病史：患者半年前行腦膜瘤手術，術后1周出現右眼瞼閉合不全，術后10 d出現右眼紅赤伴磨澀而就診于其他醫(yī)院，診斷為右眼角膜潰瘍，予左氧氟沙星滴眼液點眼，未見好轉，病情進行性加重。眼科檢查：右眼視力光感，右眼球結膜混合充血（+++），角膜血管翳（++），瞳孔區(qū)見約6 mm×6 mm潰瘍灶，角膜上皮剝脫，周圍角膜混濁水腫，呈毛玻璃樣改變，后彈力層皺著（+++），瞳孔對光反射消失，右眼角膜上皮染色大面積著染，角膜知覺消失，無畏光、疼痛，眼底窺不入（圖1）。中醫(yī)診斷：右眼花翳白陷（熱熾腑實型）。西醫(yī)診斷：右眼神經麻痹性角膜炎。

治療：（1）口服中藥以通腑泄熱，明目退翳為治療原則，予“小柴胡湯”加味化裁。藥物組成有柴胡15 g、清半夏 10 g、黃芩 10 g、生姜 9 g、大棗 4 枚、大黃 7.5g、川芎 10g、牡丹皮 10g、蟬蛻 5g、密蒙花 15g、決明子15 g、菊花15 g。取湯清液300 ml，早、晚飯后各1次溫服。（2）針刺治療：以疏調經筋、通絡明目為法。局部取穴與循經配穴相結合原則，選取足少陽膽經、手少陽三焦經及足厥陰肝經穴位，有睛明、太陽、瞳子髎、頰車、地倉、四白、絲竹空、角孫、風池、風府、足三里、三陰交、行間、太沖、足光明、懸鐘、俠溪等穴，每日交替取穴10對，采取平補平瀉手法，每日1次，留針 40 min。 （3）治療第 1～20 d，予以維生素 A棕櫚酸酯眼用凝膠（茲養(yǎng)）營養(yǎng)角膜，每日3次點右眼。治療第25 d起，予以氟米龍滴眼液1滴抗炎，每日4次點右眼；妥布霉素地塞米松眼膏 （典必舒）1滴，睡前1次點右眼。治療期間禁食羊肉、辣椒、生大蒜等熱性食物。

經過治療后，第32 d患者右眼視力為0.1，結膜充血消失，角膜潰瘍病灶愈合，角膜上皮剝脫消失，角膜血管翳消退，瞳孔區(qū)角膜恢復透明度，視物光感增強，聽力提高，面癱減輕，眼瞼閉合較之前好轉。隨訪4個月，角膜仍保持透明，視力未見下降（圖2）。

2 討論

神經麻痹性角膜炎（neurotrophic keratitis），又稱神經營養(yǎng)性角膜炎，為神經營養(yǎng)障礙到達最高峰的一種角膜炎[1]。本病例中，患者行腦膜瘤手術后支配角膜的三叉神經遭受破壞，角膜對外界有害因素的防御能力減弱，引起角膜知覺障礙[2]，致使患者出現角膜知覺消失，睫狀充血，同時缺少畏光、疼痛等其他角膜炎所具有的癥狀；病變中期角膜瞳孔區(qū)中央或旁中央偏下方出現角膜上皮片狀缺損[3]；面癱導致右眼瞼閉合不全，缺少反射性瞬目的防御作用，加之角膜神經營養(yǎng)失調，遷延日久，繼發(fā)潰瘍合并感染，難以修復。綜上，本病例為嚴重的神經麻痹性角膜炎，病灶較深，病程較長，嚴重影響視力。

中醫(yī)將此病歸屬“花翳白陷”范疇，是指黑睛生白翳，四周高起，中間低陷，狀如花瓣的一種眼病。該病名首見于《秘傳眼科龍木論·花翳白陷外障》?！短绞セ莘健ぶ窝凵柚T方》中指出，本病病因是由于“肝肺積熱，臟腑壅實，而生此疾”[4]?；颊咝g后成疾，遷延日久，臟腑功能失調，脈絡瘀阻，臟腑積熱，熱邪化而入里，上沖于目，致黑睛潰陷。

姚靖教授結合患者病情，通過四診合參，辨證施治，予以小柴胡湯方加減。小柴胡湯方出自《傷寒論·少陽病證》中，云：“往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦、咽干、目?！薄安窈C，但見一證便是，不必悉具”[5]為少陽病經典代表方劑，具有和解少陽，調達樞機的作用。方中柴胡、黃芩、清半夏疏解少陽，清瀉邪熱，疏解半表半里之邪；生姜、大棗固護胃氣、益氣和中；加大黃清瀉里熱，潤腸通便；川芎、牡丹皮益氣養(yǎng)血活血；蟬蛻、密蒙花、菊花清熱明目退翳，是治療花翳白陷必備藥物[4]。諸藥配伍，共奏清熱通絡之功，明目退翳之效。

足少陽膽經、手少陽三焦經及足厥陰肝經主治頭、目、耳等經脈循行部位的病證。針刺選取眼局部近端取穴與循經取穴相結合?；颊吒文懟馃耄盁釤胧?，熱邪化而入里致經脈瘀阻，三焦不利而致本病，故在選擇治療穴位時，經脈循行的規(guī)律首選手少陽三焦經、足少陽膽經、及足厥陰肝經上的穴位，配以治療面癱的面部要穴（頰車、地倉、四白），以疏調局部筋絡氣血，通利三焦，清瀉肝膽實火，通絡明目，亦促進藥物發(fā)揮作用，改善眼周及顏面部的血液循環(huán)，有利于患者視力的提高及顏面部偏癱癥狀的改善。

姚靖教授結合多年臨床治療經驗，在治療早期（1～24 d）因患眼角膜潰瘍面積較大、炎癥較強烈，故外用只予以維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠 （茲養(yǎng)）以營養(yǎng)角膜，促進角膜潰瘍愈合；后期角膜潰瘍面愈合較好后（24～32 d）再予以妥布霉素地塞米松眼膏（典必舒）及氟米龍滴眼液點眼，以抗炎、消退新生血管。

應用中藥湯劑內服配合針刺，輔以滴眼液的治療方法，不僅療效顯著，亦減輕了患者本身在治療疾病過程中的痛苦。經方加味化裁內服結合針刺治療方法目前已廣泛的應用于中醫(yī)眼科中，在長期臨床實踐中對治療不同眼科疾病收到了很好的效果。