項宇 ,劉曉清 ，姚震 ，周亞莎 ，楊毅敬 ，彭俊 ，彭清華

玻璃體積血，中醫(yī)學(xué)稱“血灌瞳神后部”或“血溢神膏”，因玻璃體內(nèi)無血管，積血吸收緩慢，治療難度大、療程較長，屬眼科的疑難病癥[1]。彭清華教授從醫(yī)30余年，在治療玻璃體積血方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟診記錄，現(xiàn)就其治療玻璃體積血經(jīng)驗略作闡述，進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

彭教授認(rèn)為，本病主要為肝膽火熱，上擾目內(nèi)，灼傷脈絡(luò)，血滲脈外，浸入神膏；或肝腎陰虛，虛火上炎，灼于脈絡(luò)，破血妄行，血溢神膏；或心脾氣虛，氣虛不能攝血，血不循經(jīng)，血溢神膏；或眼部外傷，損及目絡(luò)，氣滯血瘀，血溢絡(luò)外，滯于神膏。如果前期不及時診治，瘀血不散，瘀血化水，則血水互結(jié)；瘀血不散，還可阻滯神水循環(huán)，瘀血與神水交織，神膏得不到濡養(yǎng)，則表現(xiàn)為神膏混濁、視物不見等血水互結(jié)之證。彭教授研習(xí)中醫(yī)歷代文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就認(rèn)為水血相關(guān)，生理上水血同源，病理上水血互累，該認(rèn)識也符合玻璃體積血的病機(jī)特點[2]。

1.1 生理上水血相關(guān)

《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。生理情況下，飲食物、水谷經(jīng)過中焦脾胃運化，升清至心肺，貫注心脈，化赤為血。由此可知，水谷精微是血液生成的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。也就是說，注于脈中的津液與各種精微物質(zhì)相合而形成血液?！蹲⒔鈧摗て矫}法》云：“水入于經(jīng)，其血乃成”，就是指此而言。當(dāng)機(jī)體的津液虧乏時，血中之津液可以從脈中滲出，以補(bǔ)充人體的津液，反應(yīng)了津液和血液之間可以互相滲透。正是由于津與血的互滲，汗又是津液所化，所以大出血的病人不宜用發(fā)汗法，汗出過多的病人也不宜用耗陰血的藥物?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“奪血者無汗，奪汗者無血”，故有“津血同源”之說。唐容川《血證論》更是指出：“血與水皆陰也，水為先天陰氣所化之陰液，血為后天胃氣所化之陰汁”，又認(rèn)為：“血得氣之變蒸，變化而為水”“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”，說明了水與血之間在生理上相互依存的密切關(guān)系。

1.2 病理上水血互累

《血證論》曰：“病血者未嘗不病水”“病水者未嘗不病血”“血積既久，其水乃成”“脈不通則血不流，血不利則為水”。表明血病不離水，水病不離血的病理關(guān)系。《金匱要略》云：“問曰：病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治”，表明血病及水，水病及血；失血家多出現(xiàn)水腫，瘀血化水，亦發(fā)生水腫，是血病而兼水也?？梢姡诓±砩纤】梢杂绊懙窖?；血病亦可以影響到水病，從而為水血同治提供了理論依據(jù)。

2 治療上水與血同治

目前，針對玻璃體積血的治療，綜合歷代醫(yī)家的觀點，可歸納為辨證論治、分期論治、辨病論治、通用方等一系列治療手段[3-9]。根據(jù)水與血之間存在的密切關(guān)系，古代醫(yī)家提出了水血同治原則即水病治血、血病療水。唐容川提出：“凡調(diào)血，必先調(diào)水”，他認(rèn)為“皆水與血不和之故……，但就水血二者立法，可以通一畢萬矣”，從而提出滋水止血、化水止血、逐水活血等13種血證治水法則，繼承和發(fā)展了血證治水的方法。上世紀(jì)90年代初，彭清華教授在眼科領(lǐng)域首次提出水血同治的理論，在臨床上取得很好療效，在科學(xué)研究中也得到了相關(guān)的實驗數(shù)據(jù)論證。彭教授認(rèn)為，玻璃體積血的早期應(yīng)當(dāng)辨證論治，中、后期可采用血水同治之法。因玻璃體是透明的屈光間質(zhì)，內(nèi)無血管，一旦出現(xiàn)積血則較難吸收；積血日久則成瘀，單純用活血化瘀藥難見成效?！秾徱暚幒吩谡撝卧旗F移睛時云：“物穢當(dāng)洗，鏡暗須磨，脂膏之釜，不經(jīng)滌洗，焉能潔凈？”說明瘀血相對于透明的玻璃體即是污穢之物，應(yīng)當(dāng)用滋養(yǎng)陰液的藥物浸泡，然后用活血利水藥以去除。臨床中玻璃體積血較久，兼眼澀、口干、舌質(zhì)暗有瘀點或舌下脈絡(luò)瘀紫，脈細(xì)澀時，應(yīng)辨為水血互結(jié)之證，根據(jù)中醫(yī)水血同治的原則，可采用養(yǎng)陰增液、活血利水法，方蒲田四物湯合四苓散加減。

3 病案舉例

案例一黃某，男，60歲，干部。2017年6月19日門診，自訴右眼視物模糊3個月，加重10 d。既往史：有閉角型青光眼病史。既往因視網(wǎng)膜新生血管破裂出血致玻璃體積血，至北京某醫(yī)院行玻璃體切除術(shù)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)后右眼視力0.6。近10 d因右眼視力明顯下降前來就診。眼科檢查：右眼裸眼視力0.1，左眼裸眼視力1.5，右眼眼壓11 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓15 mm Hg。眼底檢查：右眼人工晶體正位，玻璃體腔呈暗血紅色混濁，眼底窺不進(jìn)；左眼C/D≈0.8，黃斑部（-）。眼部B超：右眼玻璃體積血?；颊咭虿∏榉磸?fù)，情緒稍許低落，納寐欠佳，舌質(zhì)偏暗紅，苔薄黃，脈弦澀。西醫(yī)診斷：（1）玻璃體積血（右眼）；（2）玻璃體切除術(shù)合人工晶體植入術(shù)后（右眼）；（3）慢性閉角型青光眼（雙眼）。中醫(yī)辨證：血溢神膏（血水互結(jié)證）。治療原則：養(yǎng)陰增液，活血利水。方藥：自擬蒲田四物湯合四苓散加減，藥物為牡丹皮 10 g、赤芍 15 g、生蒲黃15 g、生地黃 15 g、當(dāng)歸尾 10 g、茯苓 15 g、白茅根 20 g、梔子 10 g、墨旱蓮 15 g、車前子 30 g、柴胡 10 g、田三七沖服3 g，共 7劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后溫服；配合口服散血明目片 (系根據(jù)彭清華教授治療玻璃體積血的經(jīng)驗方制成的院內(nèi)制劑)，每次8片，每日3次。二診：服上方7劑后，右眼視力上升至0.3，玻璃體較前清，右眼底結(jié)構(gòu)已模糊可見，視乳頭淡白，C/D≈0.8，網(wǎng)膜面呈白色彌漫絲光水腫，后極部可見散在暗紅色瘀血，黃斑部無反光；在原方基礎(chǔ)上加豬苓15 g以加強(qiáng)利水功能。三診：再服7劑后，右眼視力0.6，右眼玻璃體輕度混濁，網(wǎng)膜面水腫消失，黃斑部反光暗，患者出現(xiàn)咽干口渴，心煩，因利水化瘀太過傷陰，原方將茯苓、車前子、豬苓劑量減半，加玄參、麥冬各15 g以加強(qiáng)滋陰涼血之功。四診：繼續(xù)服14劑后，右眼視力增至0.8，右眼玻璃體積血完全被吸收。囑患者每1個月復(fù)查1次，至2018年3月12日門診，視力維持在0.8，右眼玻璃體透明，視神經(jīng)乳頭色淡白，C/D≈0.8。

按語：患者因玻璃體切除術(shù)后2個月余出現(xiàn)玻璃體積血，運用了西醫(yī)療法，但是積血一直未消。彭教授認(rèn)為手術(shù)也是一種人為的損傷，絡(luò)損出血，導(dǎo)致氣滯血瘀，但瘀血不消，神水瘀積日久，神膏失養(yǎng)，混濁不清，結(jié)合舌象、脈象，辨證為血水互結(jié)證。故采用蒲田四物湯合四苓散加減，本方以活血利水法為主，同時配伍養(yǎng)陰涼血藥，以防利水太過。

案例二丁某，男，59歲，退休職工。2017年12月25日門診，自訴雙眼視力下降1年余，加重1周。既往史：2型糖尿病病史。近1周雙眼視物下降加重前來就診。眼科檢查：右裸眼視力0.25，左裸眼視力0.15，右眼眼壓：13.1mmHg，左眼眼壓：16mmHg。 眼底檢查：雙眼晶體在位，呈皮質(zhì)型混濁，玻璃體暗紅色混濁，雙眼視盤周圍大量片狀出血累及黃斑部，C/D≈0.3，黃斑部中心凹反光暗。行熒光素眼底血管造影（FFA）：雙眼底后極部可見片狀出血，遮蔽熒光及無灌注區(qū)。自覺口干，易怒，時有手足心發(fā)熱，舌質(zhì)暗紅，有瘀點，苔薄黃，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：（1）玻璃體積血（雙眼）；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙眼）；（3）白內(nèi)障（雙眼）。中醫(yī)診斷：血溢神膏（血水互結(jié)證）。治以養(yǎng)陰增液，活血利水法。自擬蒲田四物湯合四苓散加減，藥用牡丹皮10 g、赤芍10 g、生蒲黃15 g、生地黃15 g、熟地黃 15 g，玄參 15 g，當(dāng)歸 12 g、茯苓 15 g、梔子 10 g、車前子 20 g、柴胡 10 g、田三七粉沖服6 g、黃連 3 g、黃柏 6 g、知母 10 g、甘草 6 g，共 14 劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后溫服；建議住院行玻璃體體切除術(shù)治療，患者因拒行手術(shù)，門診予以全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。二診：服上方14劑后，右眼視力0.3，左眼視力0.2，口干緩解，手足心已無發(fā)熱。眼底檢查：玻璃體輕度混濁，視乳頭及黃斑部周圍可見散在出血點，可見大片激光斑，因為激光手術(shù)屬于火熱之邪，易耗傷陰血[9]，予以繼續(xù)服用原方加生地黃、熟地黃各至30 g，再服20劑。三診：患者自覺視物較前清晰，右眼視力0.5，左眼視力0.4，玻璃體清，眼底片已無出血。為了進(jìn)一步鞏固療效，囑患者服滋陰明目丸3個月（院內(nèi)制劑），每次10 g，每日3次，三餐后溫開水送服，嚴(yán)格控制血糖并進(jìn)行定期復(fù)查。

按語：本病患者因糖尿病并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜變病導(dǎo)致眼底出血。該患者陰虛燥熱日久，循經(jīng)上承，蒸灼目竅，眼底脈絡(luò)灼傷，眼底出現(xiàn)滲血水腫，日久脈絡(luò)瘀阻，神膏失養(yǎng)，混濁不清，結(jié)合舌象、脈象，辨證為血水互結(jié)證。故采用蒲田四物湯合四苓散加減，本方采用活血藥與利水藥消散瘀血同時加大了養(yǎng)陰藥的劑量，因為眼底激光術(shù)是運用熱凝固效應(yīng)，使視網(wǎng)膜細(xì)胞凝固成白色斑點，這種熱固效應(yīng)在中醫(yī)學(xué)中屬于火熱之邪，而火熱蘊(yùn)結(jié)易耗傷陰血[10]故加大養(yǎng)陰藥物的劑量。

案例三彭某，男，52歲，農(nóng)民。2017年11月20日門診，訴雙眼視物模糊，視力下降5個月，加重10d。既往病史：既往有糖尿病，高血壓病、甲狀腺功能減退病史。近10 d來自覺雙眼視物模糊加重來就診。 眼科檢查：裸眼視力右0.25，左0.05，右眼眼壓10.6 mm Hg，左眼眼壓 11.3 mm Hg；雙晶體透明，玻璃體血紅色混濁，眼底檢查：雙眼底模糊可見，視乳頭淡紅，C/D≈0.3，網(wǎng)膜面后極部大量片狀出血，右眼黃斑部中心凹反光消失，左眼黃斑結(jié)構(gòu)不清，中心凹無反光。眼底熒光造影：雙眼大量遮蔽熒光，靜脈期可見黃斑區(qū)強(qiáng)熒光，右眼后期黃斑區(qū)花瓣樣改變。患者自覺午后煩熱明顯，小便偏黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：（1）玻璃體積血（雙眼）；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙眼）；（3）黃斑囊樣水腫(右眼）；（4）黃斑前膜（左眼）；（5）高血壓病 3 級。 中醫(yī)診斷：血溢神膏（血水互結(jié)證）。治以養(yǎng)陰增液，活血利水法。自擬蒲田四物湯合四苓散加減：藥物有牡丹皮 10 g、赤芍 10 g、生蒲黃 15 g、生地黃 15 g、茯苓20 g、川芎 10 g、車前子 20 g、柴胡 10 g、田三七粉沖服3 g、白術(shù) 10 g、甘草 6 g，共 14劑，水煎服，每日 1劑，早、晚飯后溫服；配合口服散血明片，每次8片，每日3次；行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)；二診：服上方14劑后，右眼視力0.4，左眼視力0.1，雙眼眼底可見大量激光斑；右眼底出血較前明顯減少，左眼較右眼出血吸收較慢；在前方基礎(chǔ)上加車前子45 g、田三七粉沖服6 g加強(qiáng)活血利水，加女貞子15 g、旱蓮草15 g以增強(qiáng)養(yǎng)陰作用。三診：服上方14劑后，右眼視力0.6，左眼視力0.3，雙眼底出血基本吸收，雙眼底可見視乳頭（-），黃斑部反光可見；患者視力得到提升，囑控制血糖、血壓，繼續(xù)口服散血明目片3個月鞏固療效，定期復(fù)查。

按語：該患者因糖尿病并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜變病導(dǎo)致眼底出血。該病可以行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)結(jié)合活血利水中藥行保守治療，但是視網(wǎng)膜光凝視術(shù)后應(yīng)酌情加清熱及養(yǎng)陰的中藥以治光熱毒之邪。

玻璃體積血可由眼外傷、眼內(nèi)手術(shù)、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、高血壓視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病引起。本文案例1因玻璃體切除術(shù)后2個月余出現(xiàn)玻璃體積血，運用了西醫(yī)療法，但是積血一直未凈；案例2和案例3都是因為相同的糖尿病史，血糖未予控制，導(dǎo)致眼底出血，視力下降之后來我院就診；手術(shù)后出現(xiàn)的玻璃體積血在臨床上并不多見，糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的玻璃體積血在臨床上是比較常見的并發(fā)癥，但是早期在視力未下降之前，來眼科檢查就診者極少，當(dāng)患者感到視物模糊時來就診，此時多已是糖尿病視網(wǎng)膜病變的增殖期，很難讓視力恢復(fù)到以前的水平。

4 小結(jié)

彭教授認(rèn)為玻璃體積血的中、后期屬于血溢脈外，日久絡(luò)脈瘀阻，氣血運行受阻，形成異常絡(luò)脈，異常絡(luò)脈易出血導(dǎo)致視衣水腫，神膏失養(yǎng)，則出現(xiàn)視物模糊，視力下降；玻璃體積血日久，耗傷營陰，出現(xiàn)眼澀、口干及五心煩熱，舌質(zhì)有瘀點或偏暗，脈細(xì)或澀，此為血水互結(jié)之證，是大部分眼底出血后期的基本病機(jī)，故養(yǎng)陰增液、活血利水法是通用法則。彭教授自擬蒲田四物湯合四苓散進(jìn)行治療，方中生蒲黃、田三七粉、牡丹皮涼血活血化瘀，生地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)陰活血，茯苓、豬苓、車前子、白術(shù)健脾利水，活血藥與利水藥配合使用，既可加快眼局部的血液循環(huán)，增加視神經(jīng)、視網(wǎng)膜的營養(yǎng)，又可促進(jìn)積血的吸收；如果積血較多，三七可以酌情加至6 g，水腫偏重則加大利水藥的劑量，并適當(dāng)配伍養(yǎng)陰藥防止活血與利水太過傷陰[11-14]。如出現(xiàn)眼底新生血管等，需激光或者手術(shù)者，應(yīng)結(jié)合激光或者手術(shù)治療，進(jìn)而有效的控制眼底病變的進(jìn)一步發(fā)展。綜合上述，玻璃體積血早期應(yīng)該辨證施治，而中、后期，尤其是采用其它療法治療1個月以上仍不見效者，均可采用水血同治的方法，常用蒲田四物湯合四苓散加減以養(yǎng)陰增液，活血利水。如果能注意守方2～3個月，甚至半年以上，往往能收到較好的臨床療效。