胡冠書
山東中醫(yī)藥大學繼續(xù)教育學院 山東 濟南 250355
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中說:“衄家不可發(fā)汗,汗出必額上陷,脈急緊,直視不能眴,不得眠?!薄督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中也有與此相同的論述,其中“脈急緊”為“脈緊急”。歷代學者對其中的“額上陷,脈急緊(或緊急,下同)”理解不一,爭議較大。筆者在充分參考歷代研究成果的基礎(chǔ)上,從語句分析、矛盾排除、典籍對照等方面進行探討和解析。
1.1 “額上陷”與“脈急緊”分讀:徐忠可《金匱要略論注》中說:“額為心部,陰亡陽餒,則必陷矣,陷者如物之不堅滿也?!盵1]黃元御《金匱懸解》中說:“衄家營血上流,陽氣升泄,汗之陽亡,必額上塌陷,經(jīng)脈緊急?!盵2]錢潢《傷寒溯源集》中說:“額骨堅硬,豈得即陷……是矣誤汗則陽氣不充于腦,而額上之囟門必陷?!盵3]尤在涇《金匱要略心典》中說:“額上陷者,額上兩旁之動脈,因血脫于上而陷下不起也。脈緊急者,寸口之脈,血不榮而失其柔,如木無液而枝乃勁也?!盵4]劉渡舟《傷寒論語譯》中說:“素患鼻衄的人,不可發(fā)汗,誤發(fā)汗必然會出現(xiàn)額上皮肉塌陷,筋脈拘急,兩目直視不能瞬動,也不得閉目靜息。”[5]以上著述主張,“額上陷”與“脈急緊”之間應(yīng)當斷句分讀。徐忠可認為額上陷如物之不堅滿,應(yīng)如劉渡舟先生所言,指皮肉塌陷,但皮肉塌陷似不應(yīng)僅限于額上,腮部及太陽穴等處甚至會更為明顯。黃元御認為衄家發(fā)汗,導致額上塌陷。但如錢潢所指,額骨堅硬一般不會因汗而陷。錢潢認為額上陷指額上之囟門陷,但成人囟門一般也不會因汗而陷,此解亦顯牽強。尤在涇認為,“額上陷”指額上兩旁動脈陷下不起,“脈緊急”則指寸口脈而言。此說影響較大。但對于額上陷,是否確指額上動脈陷,爭議頗多。
1.2 “額上陷”與“脈急緊”連讀:《醫(yī)宗金鑒》注曰:“額角上陷中之脈,為熱所灼,故緊且急也?!盵6]張錫駒《傷寒論直解》中說:“額上陷脈,陷中之動脈也?!盵7]《張家禮金匱要略講稿》中說:“‘陷脈’:陷與凸相對,脈指血脈,非經(jīng)脈也非筋脈,非動脈而是靜脈,不可讀‘額上陷,脈急緊’?!盵8]何志雄《傷寒論選釋和題答》中說:“衄家的陰液本虧,誤汗則陰血更虛,使分布在顏面的經(jīng)絡(luò)失去濡養(yǎng),導致額兩旁的筋脈(額上陷脈)攣急,影響眼球的轉(zhuǎn)動?!盵9]劉藹韻《金匱要略譯注》中說:“吐血、衄血的病人,不可用發(fā)汗法治療。若發(fā)汗則導致頭面部的經(jīng)脈緊張而拘急,兩目直視且不能轉(zhuǎn)動,不得閉目而眠?!盵10]以上著述主張,“額上陷”與“脈急緊”應(yīng)當連讀?!夺t(yī)宗金鑒》認為“額上陷脈”指額角上陷中之脈。張錫駒認為,“陷脈”為額上陷中之動脈。張家禮認為,“陷脈”指血脈,非經(jīng)脈也非筋脈,非動脈而是靜脈。何志雄認為,“額上陷脈”指額兩旁的筋脈。劉藹韻認為“陷脈”指頭面部的經(jīng)脈。這些觀點均認為,“額上”和“陷”是“脈”的修飾語?!懊}”的位置被具體化或者說是被限定為“額上”,是否符合上下文,是否符合臨床實際,存在很大爭議。
2.1 “額上陷”與“脈急緊”應(yīng)斷句分讀:“額上陷脈急緊”若作連讀,其核心部分是“脈急緊”;若從中間斷句,則“脈急緊”表達一個獨立的含義。因此,無論是斷句還是連讀,均有“脈急緊”的內(nèi)容。至于“脈”是指經(jīng)脈、血脈、筋脈還是脈象,則需進一步分析。從“急緊”的癥狀表述來看,當非指人體經(jīng)脈。而對于血脈中的靜脈,由于衄家失血發(fā)汗,并不必然引起其乖張緊急。若言動脈緊急,實際上說的就是其脈象。所以,“脈急緊”之“脈”,要么指脈象,要么指筋脈。但具體指哪一個,須在“額上陷”的含義確定之后才能明確。設(shè)若“額上陷脈急緊”連讀,“陷脈”應(yīng)指“脈”隱伏于里,或者如《醫(yī)宗金鑒》所言為“陷中之脈”。如果“脈”指筋脈,由于筋脈本就在里,無須再用“陷”字修飾,且與“陷”字連讀更生歧義;如果“脈”指脈象,陰血不足導致心率加快,會發(fā)生“額上陷脈急緊”的情況,但此時寸口、人迎、耳前等脈也有相似脈象,言“脈急緊”即可直達其意,加上“額上陷”三字不但無必要,且更顯片面。通過以上矛盾排除法可以推論,無論“脈”指脈象還是指筋脈,“額上陷”與“脈急緊”均應(yīng)斷句分讀。
2.2 “額上陷”應(yīng)指額上收縮、壓迫感:“額上陷”與“脈急緊”應(yīng)斷句分讀,“陷脈”一詞就無從談起了。若從失血發(fā)汗、陰液虛少角度,認為“陷”指血管隱伏于內(nèi),則不應(yīng)唯獨額上脈陷。所以從這個角度分析,“額上陷”也不是指“脈陷”。另外,“額上陷”亦非“額陷”。首先,“額上”指的是“陷”發(fā)生的地方,是狀語,不是主語;其次,額上骨硬,定不能因汗而陷;再次,若言皮肉塌陷,為何僅言額陷而不言額旁陷或者腮陷呢?所以,“額上陷”既非“脈陷”,亦非“額陷”?!邦~上陷”中隱含的主語,所指位置必然位于額上,并且其“陷”也應(yīng)當是其他部位所沒有的現(xiàn)象。綜合以上分析及臨床所見,“額上陷”應(yīng)當是說額上皮膚、肌肉、筋脈的收縮感、壓迫感或緊束感等。這是由于衄家失血之后又發(fā)汗,導致頭部缺血、缺氧,相關(guān)部位組織向內(nèi)收縮的一種感覺,這種感覺有時也會擴大至整個頭頂。曾有患者自述就像頭上頂著墻一樣,所以“額上陷”的感覺還是比較明顯的。這種收縮感、壓迫感或緊束感,其機理類似于《傷寒論》中提到的“虛則兩脛攣”等。
2.3 “脈急緊”應(yīng)指脈象急緊:明確了“額上陷”的含義之后,“脈”到底是指脈象還是筋脈,就比較容易理解了。由于“額上陷”已經(jīng)包含了額上皮膚、肌肉、筋脈等的收縮壓迫感,就沒有必要再對筋脈拘急進行重復表述了。所以,“脈急緊”指的不是筋脈急緊,而只能是脈象急緊。由于衄家失血較多,加之發(fā)汗,陰陽兩耗,會發(fā)生心率加快、呼吸加快等情況,心臟負荷增加,加之邪未盡除,表現(xiàn)在脈象上,就是“脈急緊”。而“脈急緊”之“脈”,亦非僅限于“額上”,人迎、寸口等脈,應(yīng)均有急緊象?!懊}急緊”可以理解為寸口脈和其他相關(guān)部位的脈象合參。這也可以反證,“額上”對“脈”并無限制性修飾作用,“額上陷”與“脈急緊”之間應(yīng)當斷句分讀。
晉代王叔和《脈經(jīng)·卷第七》說:“衄家,不可攻其表,汗出必額陷,脈上促急而緊,直視而不能眴,不得眠。”[11]從文字上分析,“汗出必額陷,脈上促急而緊”中間應(yīng)斷句分讀。否則,“額陷脈”有悖語法,亦不符合語言習慣。這與上述“額上陷”與“脈急緊”應(yīng)斷句分讀是一致的。仲景著作因叔和整理編次得以流傳,所以《脈經(jīng)》中的內(nèi)容對校對《傷寒論》和《金匱要略》具有重要文獻意義?!督饏T玉函經(jīng)·卷第五》說:“衄家不可攻其表,汗出必額陷脈上促急而緊,直視而不能眴,不得眠?!盵12]《金匱玉函經(jīng)》與《傷寒論》同體而別名,是《傷寒論》的古傳本,亦由王叔和撰次。其“汗出必額陷脈上促急而緊”與《脈經(jīng)》內(nèi)容相同,應(yīng)讀為“汗出必額陷,脈上促急而緊”。這兩部典籍中的文字表述,與今本《傷寒論》和《金匱要略》中的表述,內(nèi)容上基本一致。隋代巢元方等編撰的《諸病源候論》大量引用了《金匱要略》和《脈經(jīng)》的內(nèi)容?!吨T病源候論·卷八》說:“衄家不可攻其表,汗出額上,脈急而緊,直視而不能眴,不得眠。”南京中醫(yī)學院??备阶ⅲ骸懊}:原作‘葅’,從《傷寒論》改?!盵13]《諸病源候論》該條無“陷”字。但細研其文,既言攻其表,必然全身汗出,僅言汗出額上則令人費解。如果把“汗出額上”理解為“脈急而緊,直視而不能眴,不得眠”的原因,也有片面之嫌,畢竟僅額上汗出也不可能導致一應(yīng)諸癥。對比之下,文中應(yīng)有一“陷”字。中唐王燾《外臺秘要》引用了《諸病源候論》該條內(nèi)容。初唐孫思邈《千金翼方》成書年代去漢不遠,卷九、卷十為傷寒專卷,保存了《傷寒論》在唐代傳本的部分內(nèi)容?!肚Ы鹨矸健ぞ淼谑氛f:“衄家,忌攻其表,汗出,必額上促急?!濒斦作氲仍趯πr附注:“王(肯堂)本其下有注:一作額上陷脈促急?!盵14]“額上促急”中沒有“陷”和“脈”兩字,王本所注一作“額上陷脈促急”則與“額上陷脈急緊”結(jié)構(gòu)相同,中間亦應(yīng)斷句。文字內(nèi)容上,“促”字更顯其所指為脈象。