傅文寧 魯 盈

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性小血管炎是以小血管壁炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組多臟器受累的系統(tǒng)性疾病，由于腎臟血管豐富，成為最常受累的臟器。本病以血尿為主要臨床表現(xiàn)，多伴蛋白尿，常伴發(fā)熱、乏力、貧血、消瘦等非特異性臨床癥狀，是臨床腎臟病之疑難危急重癥。

1 用絡病理論闡釋ANCA相關性小血管炎腎損害

中醫(yī)傳統(tǒng)典籍中沒有與本病相類似的病名，現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家依據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“尿血”“水腫”“癃閉”等范疇。魯盈主任中醫(yī)師認為，本病與絡病關系密切，與腎血管網(wǎng)逐層細分、相互連通的結構特征十分相似，絡脈從經(jīng)脈中支橫別出，把經(jīng)脈中縱向運行的氣血橫向彌散滲灌到臟腑組織，以維持人體正常的生命活動。但其逐層細分、絡體細窄結構特點決定了絡中氣血環(huán)流緩慢，易于為各種致病因素所滯留積聚，難以清除，從而出現(xiàn)易滯易瘀、易入難出、易息成積的病理特點。腎臟作為一身血絡最豐富的器官之一，其絡脈又具有細小而密集的特點，決定了其在病理上更容易因絡脈不通而致病。魯主任分析，一則邪氣襲絡，使熱毒、濕熱、血瘀、痰濕等諸邪郁滯于絡中，阻礙氣血運行、津液輸布，導致絡脈阻滯，諸癥由生；另因久病入絡，腎絡虧虛，腎絡氣虛則鼓動無力，津液停滯，血液流緩，故痰濕、瘀血阻于腎絡，導致腎臟功能受損。因此，絡脈阻滯是ANCA相關性小血管炎腎損害的中醫(yī)病理基礎。亦有學者指出痰(濕)、瘀、毒阻絡是絡病病機關鍵[1]。魯主任認為，本病的病位在血絡，基本病理是絡脈阻滯，病機特點是本虛邪實。疾病過程中有因虛致實，也有因實致虛，如此反復，使病情遷延，難以治愈。

2 辨治把握“通”與“補”

清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出絡病“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”，是“久病入絡”“絡病以瘀為要”的重要理論依據(jù)?！端貑枴ふ{經(jīng)論》云：“病在脈，調之血；病在血，調之絡。”王永炎院士認為[2]：治絡之法，當從實論治，以通為補；又因為“久病入絡”所致諸病多具有膠著痼結之特點，因而還要遵循“久病當以緩攻，不致重損”的原則。國醫(yī)大師鄒燕勤也提倡和絡之法，認為腎病皆有血氣郁滯、運行不暢的病理基礎，久病入絡，應從血分求治，運用活血和絡法可以顯著提高臨床療效[3]。魯主任認為，ANCA相關性小血管炎腎損害“虛”與“實”貫穿整個疾病始終，主張治療上應把握好“通”與“補”的辯證關系。本病在中老年高發(fā)，患者正氣日漸衰弱，即使在疾病初期以實邪為主階段，也切不可用藥過猛，傷及正氣，即謂“緩攻”；而在疾病后期以正虛為主階段，亦不能單純滋補，避免邪實滯留，須輔以通絡，即謂“通補”，強調補應通補，攻應緩攻，通補活絡。由于本病的病位在血絡，無論急性期還是慢性期均與“瘀血”密切相關，需重視瘀血在本病中的地位，根據(jù)患者具體病情選用不同類型的活血化瘀藥，如當歸、丹參、地黃、雞血藤、赤芍、川芎、紅花、三七、牛膝、澤蘭、大黃、水蛭、三棱、莪術、桃仁、地龍等。同時，臨床上還應根據(jù)氣血陰陽虛損以及兼夾感邪進行辨證，具體施以活血通絡、祛風通絡、化濕通絡、解毒通絡、補氣通絡、補血通絡、溫陽通絡、滋陰通絡等法，使腎絡通暢，諸癥漸消。

3 小結

盡管近年來隨著新型免疫抑制劑的應用，提高了本病的臨床緩解率，但當前系統(tǒng)性小血管炎腎損害的臨床療效仍不盡如人意。魯盈主任中醫(yī)師主張，在本病活動期應以清熱解毒、活血化瘀為主，以減輕全身炎癥反應，緩解臨床癥狀，防治多系統(tǒng)損害；在疾病的緩解期應以益氣滋陰、養(yǎng)血和血為主，重在固護正氣，減少病情復發(fā)；當疾病進展至終末期腎病時，則按照“慢性腎衰”進行相應辨治，以有助于提高本病的臨床療效。