李相龍，黃 麗，王 敏

(1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃病、肝病科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

1 病例資料

某55歲男性患者，于2016年12月2日因消化道出血，以“(1)胃角潰瘍并出血？；(2)胃角腫瘤？”入住貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)。既往體健，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。輔助檢查：2015年11月26日于我院體檢發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)(PLT)304.00×109/L[(參考值為(125～350)×109/L)]；2016年10月28日院外胃鏡檢查結(jié)果提示“胃角潰瘍？”(建議病理檢查，患者拒絕)。入院當(dāng)日，于我院行血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，PLT 291.00×109/L；凝血四項(xiàng)、腫瘤系列等檢查結(jié)果未見異常。入院后給予注射用奧美拉唑鈉(洛賽克)靜脈注射，注射用泮托拉唑鈉(泮立蘇)、復(fù)方氨基酸注射液、維生素C(?？谑兄扑帍S有限公司)和維生素B6(四川美大康華康藥業(yè)有限公司)靜脈滴注抑酸止血、支持營(yíng)養(yǎng)治療；入院第2日，已停止嘔血；入院第4日，PLT 312.00×109/L；入院第5日，胃鏡檢查結(jié)果提示“胃角潰瘍，性質(zhì)？”。入院第6日，患者飲食不慎后出現(xiàn)上腹部脹痛不適，壓之尤甚，加用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(濟(jì)諾，濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司；規(guī)格：20 mg/粒；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20061220；批號(hào)：1608043)、鋁碳酸鎂片口服抑酸護(hù)胃止痛。入院第7日，PLT 420.00×109/L，幽門螺桿菌(+)，予以阿莫西林膠囊、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、克拉霉素片和枸櫞酸鉍鉀(麗珠得樂)四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌治療。入院第9日，PLT 523.00×109/L；入院第14日，PLT 525.00×109/L。患者PLT持續(xù)升高，血液腫瘤科醫(yī)師會(huì)診考慮為“血小板升高原因待查：(1)繼發(fā)性血小板增多癥？(2)原發(fā)性血小板增多癥？”。入院第18日，PLT 680.00×109/L；入院第21日，PLT 635.00×109/L，停用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊以去除影響因素，改用口服雷尼替丁(輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司)繼續(xù)促進(jìn)潰瘍愈合并停用四聯(lián)療法。入院第25日，PLT 534.00×109/L，患者出院。2017年1月9日復(fù)查，PLT 372.00×109/L，患者無(wú)不適。自入院以來(lái)，患者血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞比容(HCT)水平未見異常。

2 討論

PLT升高的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性可見于原發(fā)性血小板增多癥，其PLT升高為持續(xù)性，但該患者PLT為一過(guò)性升高，與原發(fā)性血小板增多癥不符。繼發(fā)性可見于繼發(fā)性血小板增多癥(secondary thrombocythemia，ST)，考慮如下：(1)真性紅細(xì)胞增多癥致ST。2016世界衛(wèi)生組織真性紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的條件之一是HGB>165 g/L(男性)或HCT>49%(男性)或紅細(xì)胞容積升高[1]。而該患者HGB、HCT水平均未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，故可排除真性紅細(xì)胞增多癥致ST。(2)缺鐵性貧血可致PLT升高，但該患者入院時(shí)血清鐵水平正常，故排除。(3)幽門螺桿菌相關(guān)性感染致ST。王鑒等[2]認(rèn)為，感染致ST的原因是外界感染刺激骨髓前體細(xì)胞反應(yīng)加速，使巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板代償性增多。該患者雖為幽門螺桿菌(+)，但入院時(shí)未發(fā)現(xiàn)PLT升高，故考慮與幽門螺桿菌無(wú)關(guān)。(4)胃角潰瘍出血致ST。葛洪峰[3]認(rèn)為，無(wú)癥狀消化性潰瘍?nèi)绯鲅啃?，可能不?dǎo)致貧血，但會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)及PLT反應(yīng)性升高。但該患者在嘔血后PLT并未立即升高，且PLT達(dá)最高時(shí)已停止嘔血16 d，時(shí)間相關(guān)性不合理。(5)胃角腫瘤致ST。據(jù)報(bào)道，30%～60%的惡性腫瘤患者合并血小板增多癥狀，特別是在腫瘤晚期相當(dāng)普遍[4]；亦有研究認(rèn)為，血小板增多提示與腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移有關(guān)[5]。但該患者PLT呈一過(guò)性升高，故排除。(6)奧美拉唑鈉、泮托拉唑鈉、復(fù)方氨基酸注射液、維生素C及維生素B6致ST。該患者PLT升高前已服用上述藥物，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6-10]，僅1篇認(rèn)為乳兒長(zhǎng)期給予維生素C可引起PLT升高[10]；且該患者為中年男性，并未長(zhǎng)期服用維生素C，故排除。(7)阿莫西林膠囊致ST。該患者服用阿莫西林當(dāng)日清晨空腹血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，PLT已經(jīng)升高，故排除。(8)雷貝拉唑致ST。雷貝拉唑血液系統(tǒng)不良反應(yīng)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低或升高、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低等；國(guó)內(nèi)外均未見其致PLT升高的相關(guān)報(bào)道。該患者服用雷貝拉唑前PLT無(wú)顯著變化，服用第2日出現(xiàn)PLT持續(xù)性升高，停藥4 d后PLT明顯降低，PLT的異常變化與雷貝拉唑的使用存在合理的時(shí)間關(guān)系。雖然該患者也使用了較多其他藥物，但在出現(xiàn)不良反應(yīng)前，只在基礎(chǔ)藥物上增服了雷貝拉唑，且在停用雷貝拉唑后PLT明顯降低；查閱文獻(xiàn)，未見該患者所用其他藥物致PLT升高的報(bào)道。因此，認(rèn)為該患者的PLT升高與降低由雷貝拉唑所致的可能性較大。

總之，雷貝拉唑引起PLT升高的機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。臨床用藥過(guò)程中，若遇患者不明原因的PLT升高時(shí)，應(yīng)考慮為雷貝拉唑所致的可能性，及時(shí)停藥并做相應(yīng)處理。