傅 博，許 賀，徐 麗

0引言

視網(wǎng)膜大動脈瘤(retinal arterial macroaneurysm, RAM)是一種獲得性的視網(wǎng)膜血管異常，其特征表現(xiàn)是后極部單個、大的囊樣或紡錘形視網(wǎng)膜動脈擴(kuò)張，大部分位于視網(wǎng)膜動脈的第3分支前的動靜脈分叉及動靜脈交叉處[1]?；颊叨鄦窝郯l(fā)病，常伴有高血壓及動脈硬化等相關(guān)疾病[2]。患者在早期可無任何不適，當(dāng)動脈瘤壁發(fā)生滲漏、破裂時，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，可累及黃斑區(qū)，患者多因突發(fā)的視力下降而就診[3]。RAM可分為靜止型、滲出型和出血型[2]。對能窺清眼底的RAM患者，可通過眼底熒光血管造影法(FFA)及黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查來明確診斷，而對于玻璃體積血嚴(yán)重或其他屈光間質(zhì)混濁的患者，則需行玻璃體切割明確眼底情況從而確診治療。現(xiàn)將就診于我院的視網(wǎng)膜大動脈瘤患者的臨床資料及治療方法回顧總結(jié)如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-06/2018-04于沈陽市第四人民醫(yī)院就診的確診視網(wǎng)膜大動脈瘤患者26例，男9例，女17例，均單眼發(fā)病，年齡50～86(平均68±7.9)歲，其中23例患者有高血壓病史。選取患者均排除嚴(yán)重心、肝、腦、肺疾患及慢性消耗性疾病，無其它眼部疾病。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法RAM可分為靜止型、滲出型和出血型[2]。根據(jù)出血位置，出血型RAM又可分為玻璃體積血、玻璃體后界膜下出血、內(nèi)界膜下出血、視網(wǎng)膜內(nèi)出血和視網(wǎng)膜下出血。靜止型RAM：共4例，男1例，女3例，平均68.5歲，定期復(fù)查FFA、OCT及眼底檢查，觀察隨診。滲出型RAM：共7例，平均69.3歲，病變未累及黃斑區(qū)者3例，均為女性患者，門診隨診觀察病情變化。4例病變累及黃斑區(qū)者，男2例，女2例，均行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，采用532nm倍頻激光直接光凝瘤體，光斑直徑200μm，曝光時間300ms，功率150～250mW，至瘤體呈淺灰白色，光斑等級為2級光凝斑。其中2例患者合并黃斑區(qū)水腫，行抗VEGF藥物眼內(nèi)注射治療。3mo后觀察患者最佳矯正視力(BCVA)、FFA及OCT變化，檢查瘤體萎縮及視網(wǎng)膜滲出情況。出血型RAM：患者臨床資料及治療前后視力情況見表1。對玻璃體積血不嚴(yán)重，能窺清眼底，出血位于視網(wǎng)膜前的患者，選擇532nm激光直接光凝瘤體，方法同前，合并血腫且病程不超過3wk者采用532nm激光玻璃體后皮質(zhì)切開引流，位置選在出血的下方，通過血紅蛋白對綠激光的過強(qiáng)吸收作用，使光凝部位發(fā)生爆破，從而將積血從玻璃體后界膜擊穿處流出。

表1出血型RAM患者臨床基本資料及治療前后視力統(tǒng)計

序號年齡(歲)性別眼別病程(wk)瘤體位置出血位置出血范圍(PD)累及黃斑治療方法治療前視力治療3mo視力186女右眼12顳上分支視網(wǎng)膜內(nèi)+視網(wǎng)膜下2+抗VEGF手動/眼前0.02250男左眼3顳上分支視網(wǎng)膜內(nèi)2-抗VEGF0.20.4375女右眼3顳下分支視網(wǎng)膜內(nèi)2+抗VEGF0.020.15468女右眼10顳上分支視網(wǎng)膜內(nèi)+視網(wǎng)膜下4+抗VEGF手動/眼前0.1554女左眼12顳上分支視網(wǎng)膜下+黃斑水腫3+抗VEGF0.050.2667男左眼2顳上分支視網(wǎng)膜前4+激光后皮質(zhì)切開+光凝瘤體手動/眼前0.4770女左眼3顳上分支玻璃體+內(nèi)界膜下5+玻切+撕膜+激光+注氣術(shù)指數(shù)/20cm0.5879男左眼9顳上分支玻璃體+視網(wǎng)膜下4+玻切+撕膜+激光+注氣術(shù)手動/眼前0.02966女左眼1顳下分支玻璃體+內(nèi)界膜下4+玻切+撕膜+激光+注氣術(shù)手動/眼前0.51060女右眼6顳上分支玻璃體+內(nèi)界膜下4+玻切+撕膜+激光+注氣術(shù)0.020.121165男右眼1顳上分支內(nèi)界膜下+視網(wǎng)膜下4+玻切+撕膜+激光+氣體血腫移除術(shù)手動/眼前0.51258女右眼1顳上分支玻璃體+內(nèi)界膜下+視網(wǎng)膜下4+玻切+撕膜+激光+氣體血腫移除術(shù)手動/眼前0.31379男左眼8顳上分支玻璃體+視網(wǎng)膜內(nèi)3+玻切+抗VEGF+激光+注氣術(shù)指數(shù)/20cm0.041458男右眼2顳上分支視網(wǎng)膜下2+玻切+激光+氣體血腫移除術(shù)0.10.61574女右眼2顳上分支玻璃體+視網(wǎng)膜下3+玻切+激光+氣體血腫移除術(shù)指數(shù)/20cm0.3

就診時伴有大量玻璃體積血無法窺清眼底者，行玻璃體切割術(shù)清除積血，明確病因進(jìn)一步治療。RAM導(dǎo)致內(nèi)界膜下出血的患者，采用玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除及激光光凝術(shù)治療。鑒于患眼均存在不同程度的晶狀體混濁，我們在玻璃體切割術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入術(shù)。常規(guī)消毒、球后麻醉。右眼于角膜緣后3.5mm 7∶00位鞏膜作灌注切口，10∶00、2∶00位鞏膜作光導(dǎo)纖維切口，左眼于角膜緣后3.5mm 5∶00位鞏膜作灌注切口，10∶00、2∶00位鞏膜作光導(dǎo)纖維切口，固定灌注管頭。3∶00、9∶00位角膜緣輔助切口，上方角膜隧道切口，行晶狀體超聲乳化、摘除晶狀體，保留晶狀體后囊。玻璃體切割術(shù)切除玻璃體。玻璃體腔注入曲安奈德(TA)，人工玻璃體后脫離，切除玻璃體。玻璃體腔注入靚藍(lán)染色，25G內(nèi)界膜鑷撕除內(nèi)界膜約1.5PD大小。笛針吹吸內(nèi)界膜下積血。532nm激光直接光凝瘤體，光斑直徑200μm，曝光時間300ms，功率150～250mW，至瘤體呈淺灰白色，光斑等級為2級光凝斑。植入1枚人工晶狀體于囊袋內(nèi)，調(diào)至正位。氣液交換。拔除套管，用棉簽輕輕按壓鞏膜隧道口及結(jié)膜口，切口密閉良好。眼膏涂眼,包扎雙眼。囑患者術(shù)后俯臥位安靜休息1wk。

當(dāng)視網(wǎng)膜下出血位于黃斑區(qū)下時，且患者病程不超過3wk時，在進(jìn)行玻璃體切割、視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除及激光光凝術(shù)中，應(yīng)聯(lián)合行氣體血腫移除治療。具體前期步驟同前，在清除視網(wǎng)膜前積血后，用38G針頭于黃斑區(qū)網(wǎng)膜下血腫的下方注入少量無菌空氣，驅(qū)趕視網(wǎng)膜下出血。氣液交換。余操作同上。囑患者術(shù)后俯臥位安靜休息1wk。

圖169歲男性視網(wǎng)膜大動脈瘤(右眼)治療前后黃斑OCTA：治療前黃斑區(qū)局部神經(jīng)上皮隆起，其下可見滲出；B：患眼激光光凝治療后3mo，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平伏，滲出完全吸收。

圖254歲女性視網(wǎng)膜大動脈瘤(左眼)治療前后OCTA：黃斑區(qū)巨大囊樣改變，神經(jīng)上皮層間水腫、滲出；B：1次抗VEGF治療后1mo，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫、滲出較前明顯吸收；C：3次抗VEGF治療(每月1次)后，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫減輕，隆起度進(jìn)一步減小，視網(wǎng)膜內(nèi)局部可見點(diǎn)狀強(qiáng)反射。

圖365歲男性視網(wǎng)膜大動脈瘤(右眼)治療前后影像學(xué)檢查A：治療前黃斑區(qū)可見4PD視網(wǎng)膜下出血；B：眼底血管熒光素鈉造影顯示出血位于內(nèi)界膜下及視網(wǎng)膜下；C：玻璃體切割+撕膜+激光+氣體血腫移除術(shù)后2mo，黃斑區(qū)出血完全吸收，殘留局部色素沉著；D：治療前OCT，黃斑區(qū)內(nèi)界膜下及視網(wǎng)膜下大片強(qiáng)反射；E：術(shù)后2mo，黃斑區(qū)積血全部吸收，黃斑區(qū)形態(tài)基本恢復(fù)。

對于出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)出血或黃斑水腫的患者，行抗VEGF藥物眼內(nèi)注射治療。丙美卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于睫狀體平坦部行鞏膜穿刺口，注入0.05mL雷珠單抗注射液。查術(shù)眼LP+，指測眼壓Tn，抗生素眼膏涂術(shù)眼,包扎術(shù)眼。囑RAM患者內(nèi)科會診，控制血壓平穩(wěn)，治療高血壓、動脈硬化等全身疾病。定期對治療后患者行視力、眼壓、OCT及裂隙燈眼底檢查，必要時行FFA，并評估治療后3mo患者最佳矯正視力及眼底情況。隨訪時間3～6(平均3.9±1.0)mo。

2結(jié)果

靜止型RAM患者4例及3例滲出型RAM未累及黃斑者，積極控制血壓平穩(wěn)，眼部隨診觀察，視力及病變相對穩(wěn)定，無明顯變化。4例累及黃斑的滲出型RAM患者，均行532nm激光光凝動脈瘤瘤體，治療前患者BCVA為0.1～0.2，治療后視力均有不同程度提高，隨訪3mo BCVA為0.4～0.6。其中2例患者合并黃斑水腫，行玻璃體腔注射抗VEGF治療，治療后黃斑水腫消退明顯，4例患者滲出吸收，瘤體萎縮。OCT檢查可見，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)(圖1)。視網(wǎng)膜激光光凝處未遺留明顯激光斑痕跡。

抗VEGF眼內(nèi)注射對黃斑水腫及視網(wǎng)膜內(nèi)出血的消退作用明顯，患者的中心視力明顯提高。本研究中2例患者出血量大、出血時間較長，即使反復(fù)注射，視網(wǎng)膜內(nèi)的積血仍無法完全吸收，OCT顯示視網(wǎng)膜內(nèi)點(diǎn)狀高反射，表示視網(wǎng)膜視細(xì)胞的不可逆損傷(圖2)。

單純視網(wǎng)膜前出血患者1例，行532nm激光玻璃體后皮質(zhì)切開，將積血引流至玻璃體腔，1wk后復(fù)查時積血吸收明顯，光凝瘤體。對于病程不超過3wk的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積血患者4例，采用氣體血腫移除術(shù)，術(shù)前患者BCVA為手動/眼前～0.1，術(shù)后3mo BCVA為0.3～0.6，黃斑區(qū)的形態(tài)明顯恢復(fù)(圖3)，且患者在治療及隨訪過程中無視網(wǎng)膜脫離、出血等并發(fā)癥產(chǎn)生。病程超過3wk的患者，即使經(jīng)過積極的治療(5例)，患者的視力改善仍非常有限(術(shù)前BCVA為手動/眼前～0.02，術(shù)后3mo BCVA為0.02～0.12)。

3討論

視網(wǎng)膜大動脈瘤是臨床較少見的一種視網(wǎng)膜血管瘤樣病變，年齡大于60歲的老年女性為高發(fā)人群，國外研究報道患者年齡為65～73.7歲，多為單眼發(fā)病[4]。本研究結(jié)果與其一致。不同于高血壓性視網(wǎng)膜病變及糖尿病視網(wǎng)膜病變，其瘤體較大，多發(fā)生于視網(wǎng)膜中央動脈第2、3級分支處，為孤立病灶，故亦稱為孤立性大動脈瘤[5]。RAM的具體發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，多數(shù)研究認(rèn)為其發(fā)生與高血壓、動脈硬化及高血脂等全身基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)[6-7]。高血壓或動脈硬化能夠使視網(wǎng)膜動脈血管內(nèi)膜中纖維組織增生，取代平滑肌纖維，從而導(dǎo)致動脈管壁不規(guī)則增厚，彈性下降，持續(xù)性高血壓可致血管壁膨出形成動脈瘤，并可伴有周圍毛細(xì)血管滲漏，視網(wǎng)膜水腫、滲出及出血。在臨床診斷中，易與糖尿病視網(wǎng)膜病變、特發(fā)性脈絡(luò)膜息肉樣病變及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤等疾病混淆，可通過FFA、OCT等輔助檢查鑒別診斷，并觀察隨診及治療效果。本研究的26例患者中有23例患有高血壓，且大動脈瘤均位于視網(wǎng)膜中央動脈顳上或顳下分支處。

RAM的病程可分為穩(wěn)定期、代償失調(diào)期和愈合期。在穩(wěn)定期，患者常無明顯的自覺癥狀，臨床偶然發(fā)現(xiàn)的患者可在控制血壓平穩(wěn)的同時隨診觀察病情變化[2]。目前，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)仍是治療RAM的主要方式，其具有高效、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。已報道的并發(fā)癥包括玻璃體視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、繼發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管形成及RAM復(fù)發(fā)[8-10]。Koinzer等通過對RAM患者長達(dá)3a(平均36.6mo)的隨訪，發(fā)現(xiàn)單純觀察組和激光光凝治療組患者的視力變化沒有顯著差異[11]。本研究中對于靜止型和未累及黃斑區(qū)的滲出型視網(wǎng)膜大動脈瘤患者在內(nèi)科控制血壓等全身狀態(tài)平穩(wěn)的情況下，隨診觀察眼部病情變化，對視網(wǎng)膜激光光凝的13眼均采用532nm激光光凝動脈瘤體，選擇光斑直徑200μm，曝光時間300ms，至瘤體呈淡灰白色，滲出或出血逐漸吸收，動脈瘤體萎縮，均未發(fā)生上述并發(fā)癥，表明較低能量，較長曝光時間，較大光斑直徑光凝至2級光斑較為安全。

當(dāng)動脈瘤破裂時，出血量通常較大，嚴(yán)重影響患者的視力，部分患者出血雖可自行吸收，但往往過程較慢，尤其累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜前及視網(wǎng)膜下積血對視力損傷更重，長期的積血刺激可誘發(fā)膠質(zhì)增生，形成視網(wǎng)膜前膜，同時在紅細(xì)胞破裂和血紅蛋白變性過程中可釋放大量鐵離子，其通過介導(dǎo)氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生自由基，對視網(wǎng)膜造成不可逆性的損傷。因此及時清除視網(wǎng)膜尤其黃斑區(qū)的積血對保護(hù)患者的視功能有重要意義[12-13]。對于積血位于視網(wǎng)膜前的患者，早在1989年，Tassignon等[14]就提出了應(yīng)用Nd：YAG激光的爆破作用，將積血從擊穿的玻璃體后界膜引流到玻璃體腔的方法，并取得了較好的治療效果，近年來，有學(xué)者提出利用血紅蛋白對波長400～600nm激光的較高吸收率，通過532nm激光的光熱效應(yīng)灼穿玻璃體后界膜進(jìn)行引流，激光被血色素吸收而不會傷及視網(wǎng)膜，認(rèn)為這種方法相對Nd：YAG激光更為安全[15]。但激光引流的方法有一定的局限性，Ulbig等[16]認(rèn)為當(dāng)出血面積<3PD，激光易導(dǎo)致視網(wǎng)膜的損傷，且出血時間較長(>3wk)時，出血已凝固，無法從激光切開處流出。

當(dāng)RAM出血位于內(nèi)界膜下時，在行玻璃體切割手術(shù)切除玻璃體后，我們于出血部位周圍沿著大動脈瘤撕除一定范圍的內(nèi)界膜，范圍約1.5PD左右。這樣可以促進(jìn)積血排出，防止視網(wǎng)膜前膜、皺褶的產(chǎn)生，促進(jìn)視網(wǎng)膜的功能結(jié)構(gòu)恢復(fù)，避免產(chǎn)生不可逆性的損傷[17]。但有學(xué)者認(rèn)為若內(nèi)界膜剝除范圍較大，不僅對病灶恢復(fù)無益，還會增加視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生的風(fēng)險[18]。伴有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積血的RAM，國內(nèi)外研究認(rèn)為往往預(yù)后較差，應(yīng)積極治療清除積血[13]。目前可用的治療方法包括玻璃體切割術(shù)中注射組織纖維蛋白溶解激活劑(tissue plasminogen activator, tPA)溶解凝固的積血，促進(jìn)血液流動，同時玻璃體腔填充惰性氣體，利用氣體的頂壓作用，將視網(wǎng)膜下及視網(wǎng)膜內(nèi)的積血擠壓驅(qū)趕到周邊，從而保護(hù)黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜[19-20]。但目前國內(nèi)的惰性氣體來源受限，單純玻璃體腔無菌空氣填充的有效頂壓作用及時間有限，本次研究中采用氣體血腫移除術(shù)，用38G針頭于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下血腫的下方注入少量無菌空氣，將視網(wǎng)膜下出血驅(qū)趕移除，同時填充的無菌空氣能維持眼內(nèi)壓的穩(wěn)定，預(yù)防病變區(qū)發(fā)生再出血。目前我們行氣體血腫移除術(shù)的4例患者，均獲得了良好的治療效果，在我們的隨診觀察中，黃斑區(qū)的形態(tài)和功能逐漸恢復(fù)，且無并發(fā)癥發(fā)生，挽救了患者的視功能并證實了氣體血腫移除術(shù)的安全性，為治療RAM視網(wǎng)膜下積血提供有效的治療方法。對于病程較長(>3wk)的病例，積血陳舊凝固，對光感受器的損傷已不可逆，術(shù)中聯(lián)合使用tPA的安全性和實用性是我們待研究的重點(diǎn)。

雖然目前沒有明顯的證據(jù)表明VEGF在視網(wǎng)膜大動脈瘤的發(fā)病過程中起重要作用，但抗VEGF藥物在RAM的治療中卻得到了越來越多的應(yīng)用。國際上普遍認(rèn)為抗VEGF藥物可以通過阻止新生血管的生成和中和VEGF介導(dǎo)的血管滲透性增加作用，從而有效減輕RAM導(dǎo)致的黃斑區(qū)滲出及病理性視網(wǎng)膜動脈擴(kuò)張。在RAM導(dǎo)致的視網(wǎng)膜內(nèi)出血及黃斑水腫患者中，應(yīng)用抗VEGF藥物眼內(nèi)注射，包括貝伐單抗、雷珠單抗和阿柏西普，均能迅速減輕黃斑區(qū)的滲出、水腫，促進(jìn)出血吸收，從而提高患者的中心視力，減低再出血的風(fēng)險[21-25]。本研究表明，抗VEGF對視網(wǎng)膜內(nèi)出血的治療效果與出血量、病程密切相關(guān)，對于出血范圍大，病程較長的患者，更有效的治療方式仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，我們的研究表明，視網(wǎng)膜大動脈瘤雖然可以造成患者嚴(yán)重的視力障礙，但是通過及時、合適的治療方式，能夠極大限度地挽回患者的視力損傷。鑒于目前國際上尚缺乏對于RAM的治療標(biāo)準(zhǔn)方案，我們的研究旨在為RAM的治療提供新的臨床依據(jù)。由于視網(wǎng)膜大動脈瘤不屬于常見眼底疾病，本研究存在觀察例數(shù)有限，隨訪時間短，對病程較長患者缺乏有效治療等不足，還有待于更多研究完善。