● 楊云翔

輕度認(rèn)知功能障礙是一種介于正常衰老和癡呆之間的過渡狀態(tài)，有一個(gè)或者幾個(gè)認(rèn)知區(qū)域出現(xiàn)損害(較為典型的為記憶減退)，與年齡和受教育的程度不相符，同時(shí)還不足以影響患者的社會職能，尚不能達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)學(xué)中并沒有與之相對應(yīng)的病名，筆者在對現(xiàn)在認(rèn)知功能的內(nèi)容和輕度認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)深入分析的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)容主要散見于“喜忘”“善忘”“神病”等病癥中。其主要發(fā)生病位在腦，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛表現(xiàn)為臟腑虛損，以“腎精虧虛，髓減腦消，神機(jī)失用”為主，標(biāo)實(shí)主要以血瘀、痰濁阻滯腦竅，腦竅失利。本文就輕度認(rèn)知功能障礙和血瘀的相關(guān)性進(jìn)行探討，目的在于更深入地了解“血瘀”在輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)生、發(fā)展過程中的重要地位，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 血與神的關(guān)系

《靈樞·決氣》云：“何為血？曰：中焦受氣取汁，奉心化赤而為血?！敝薪辜雌⑽福浠木⑹茄罨镜脑?，同時(shí)心又為血所化生的場所?！端貑枴っ}要精微論》云：“夫脈者，血之府也”，其中“府”即聚集之意，可見全身的血液都在經(jīng)脈與絡(luò)脈之中聚集?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！睜I氣亦來源于水谷精微，雖常常與血同論，但由此可見，營為血化生的前身，脈亦為血化生與聚集的場所。

中醫(yī)學(xué)把“神”作為人體生命活動(dòng)的主宰及人體一切外在生命活動(dòng)的總稱，其中將人體的精神意識思維活動(dòng)歸屬為狹義之神的范疇[2]。首先，先天之精是“神”產(chǎn)生的根基；其次，“神”之后的發(fā)展受水谷精微的充養(yǎng)才能發(fā)揮正常的功能。如《靈樞·平人絕谷》云：“故神者，水谷之精氣也”；《素問·六節(jié)藏象論》云：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”，由此可見，神亦來自于水谷精微。《靈樞·本神》云：“心藏神，脈舍神”；《靈樞·大惑論》曰：“心者，神之舍也”，由此可見，心與脈亦為神之所處，血與神同源同處。

《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！毖杏诿}中，環(huán)周于身，榮養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、五官九竅，產(chǎn)生神志活動(dòng)，從而保證人體正常的生理活動(dòng)。如《金匱鉤玄》云：“目得之而能視，耳得之而能聽，手得之而能攝，掌得之而能握，足得之而能步，臟得之而能液，腑得之而能氣，是以出入升降濡潤宣通者，由此使然也?！辈±矸矫?，血脈不和則精神乃亂。如血不足則常常出現(xiàn)驚悸、善恐、健忘等神志不安癥狀，甚至失血過多常常會出現(xiàn)煩躁、癲狂、神昏等神志改變；若血瘀則會出現(xiàn)健忘、如狂等癥狀。反之，情志異常、精神紊亂常常會引起血行異常，如臨床上女子因情志問題而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)的現(xiàn)象。

2 血瘀是輕度認(rèn)知功能障礙的重要環(huán)節(jié)

2.1血瘀致輕度認(rèn)知功能障礙血瘀可由多種原因引起，衰老與七情為其最主要的致瘀因素。氣為血之帥，氣對于血有推動(dòng)、引導(dǎo)、疏通、固攝等功能，如方隅云：“血者，依附氣之所引也，氣行則血行，氣止則血止。周于身循環(huán)而無端也，氣也……血離其氣，則血瘀積而不留。”就氣的性質(zhì)而言，分為氣虛與氣滯。虛常常為患者臟腑虛衰，氣不足無力推動(dòng)血的運(yùn)行，導(dǎo)致血行遲滯，血瘀即生；或者氣虛無力攝血，血行于脈外則瘀血即生。滯則常常因肝主疏泄功能失常，氣滯而為瘀。除此之外，腎陽虛衰導(dǎo)致陰寒內(nèi)結(jié)，脈道失充，從而導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生[3]。若血瘀閉阻清竅，腦絡(luò)不通，腦失所養(yǎng)，神機(jī)失用，則常常會引發(fā)輕度認(rèn)知功能障礙。如《雜病源流犀燭·諸血源流》云：“蓄血，瘀血郁結(jié)……其癥必兼善忘”；清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》也提出：“凡有瘀血皆令人善忘”；唐容川《血證論》指出“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”；另外，《傷寒論》中陽明蓄血也會導(dǎo)致喜忘的發(fā)生。由此可見，輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可直接與血瘀相關(guān)。

2.2血瘀一生，變生它患，影響認(rèn)知輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，亦可因瘀與氣、火、痰諸邪以及臟腑虧虛聯(lián)合引起。

2.2.1 瘀血阻滯氣機(jī) 血瘀為有形實(shí)邪，一旦產(chǎn)生，常常會影響氣機(jī)升降出入，導(dǎo)致體內(nèi)無形之氣運(yùn)行失常，會間接的影響認(rèn)知功能，如《素問·條經(jīng)論》所說“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”。

2.2.2 瘀而化熱 《讀醫(yī)隨筆·瘀血內(nèi)熱》云：“蓋人身最熱之體，莫過于血。何則？氣之性熱，而血者氣之室也。熱性之所附麗也。氣之熱散而不聚，其焰疏發(fā)；血之熱積而獨(dú)濃，其體燔灼?！奔答鲅煌?，熱即由生。《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合為膏者……補(bǔ)益腦髓?！庇纱丝梢娔X髓與“五谷津液”之間密切相關(guān)。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣聚不暢，久之郁而化熱，甚者灼傷“五谷津液”，津液即傷，腦髓失充，神明失用，從而出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙。

2.2.3 痰瘀互結(jié) 氣血津液是人體神志活動(dòng)的重要組成部分，均來源于中焦水谷精微，周行于身，生理上關(guān)系密切。病理上，由于痰飲和瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，兩者相互影響，瘀血可以轉(zhuǎn)化為痰飲，痰飲同樣可以轉(zhuǎn)化為瘀血，甚者兩者相互搏結(jié)。如朱丹溪提出的“窠囊”理論，他主張“痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”。唐容川也提出“痰水之壅，由瘀使然，但去瘀血，則痰水自消，瘀血停阻，津液運(yùn)行不暢，滯塞，則可形成痰飲；然，津血同源，氣血同源，在相互運(yùn)化，互助互用下生生不息，人也因此賴依為生”，同時(shí)又提出健忘除思慮過多和出血外，“余則多夾痰瘀”。清代陳仕鐸在《石室秘錄》中則提出：“痰氣最盛，呆氣最深”。總之，“瘀”與“痰”的出現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展為兩者相互博結(jié)，隨氣機(jī)升降，阻滯于脈絡(luò)腦竅，腦竅受阻而神機(jī)失靈，出現(xiàn)健忘即輕度認(rèn)知功能障礙。

2.2.4 虛與瘀血相互為患，致惡性循環(huán) 輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)病雖然與五臟相關(guān)，但與腎的關(guān)系最為密切。一方面，腎虛是導(dǎo)致健忘繼而產(chǎn)生瘀血、痰濁的重要原因；另一方面，血瘀、痰濁形成以后，又會影響臟腑的氣化功能，間接加重腎虛[3]。兩者相互為患，形成惡性循環(huán)。

3 從瘀論治輕度認(rèn)知功能障礙

血瘀既可以作為輕度認(rèn)知功能障礙的一種病理產(chǎn)物，也可以當(dāng)作該病的一種病因，因此在治療本病的時(shí)候，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用活血化瘀藥物會提高本病的療效。如鄭衛(wèi)莉等[4]自擬益氣活血湯，在大量補(bǔ)氣藥的基礎(chǔ)上，加上桃仁、川穹、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、菖蒲、郁金等活血化瘀藥物，對于輕度認(rèn)知功能障礙患者有良好的臨床療效。若血瘀為主者，陳以國教授[5]針?biāo)幉⒂?，自擬以桃仁、蟄蟲、水蛭、益智仁為主的活絡(luò)聰明湯，并在百會針刺放血，膈俞、關(guān)元等淺刺，對于本病有良好療效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[6]，活血藥如川芎，其有效單體成分川芎嗪，可調(diào)節(jié)免疫功能，對血小板聚集有抑制作用，同時(shí)可以增強(qiáng)抗氧化和清除自由基，同時(shí)也是一種Ca2+通道拮抗劑，研究結(jié)果[7]表明其可明顯提高D-半乳糖損傷模型小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，增強(qiáng)膽堿酯酶活性。赤芍具有改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，增加腦血流量，增強(qiáng)記憶力的功效。郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志等對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，可以改善腦循環(huán)，改善學(xué)習(xí)和記憶功能。因此，在辨證治療輕度認(rèn)知功能障礙的基礎(chǔ)上，稍加活血化瘀藥常常會取得較好的療效。

綜上所述，血瘀是輕度認(rèn)知功能障礙形成和發(fā)展變化過程中的重要環(huán)節(jié)，血瘀可貫穿于疾病的始終。血瘀阻滯脈絡(luò)，壅遏氣血，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，化生痰濁，引起臟腑功能失調(diào)，是輕度認(rèn)知功能障礙血瘀為患最核心的病機(jī)特點(diǎn)；病久入絡(luò)、虛虛實(shí)實(shí)是本病的病勢特點(diǎn)。因此，在治療輕度認(rèn)知功能障礙的過程中，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用活血藥物，標(biāo)本兼顧，才能“邪盡正復(fù)，神明復(fù)主”。