蔣 怡 陳家利 孫 珂 譚 蓉 胡 瑤 周華祥

成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院 四川 成都 610075

《眼科奇書》[1]系清代渝州李氏家藏秘本，著者不詳，傳出于清光緒年間，該書以“奇”著稱，曾恐“涉于奇異而不純正”，故又名《眼科宜書》。該書特點在于“論方量效”之奇，認(rèn)為“外障是寒，內(nèi)障是氣”，與傳統(tǒng)“目不因火則不病”及“內(nèi)障多責(zé)之肝腎虧虛”相左，這為論奇；其治療外障多用辛溫發(fā)散之藥，內(nèi)障多用理氣破氣之藥，與傳統(tǒng)外障多用寒涼，內(nèi)障多峻補所不同，且書中記載黃芪、生姜曾用至一斤，此為方奇、量奇；中醫(yī)眼科醫(yī)家靈活應(yīng)用該理法方藥，收效顯著，是為效奇。該書獨具特色，為眼科疾病的辨證論治、臨證選方提供了新思路?，F(xiàn)就外障是寒論及其臨床運用做簡要闡述。

1 外障眼疾之定義

根據(jù)發(fā)病部位劃分，眼科疾患可以分為外障眼病及內(nèi)障眼病，外障病名首見于《秘傳眼科龍木論》?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》又云：“外障在睛外，有翳遮睛，如目痛赤脈從上而下者，太陽病之類，須是隨證施治，如鼓應(yīng)桴?！盵2]《醫(yī)宗金鑒》云：“外障者，或因內(nèi)熟，或因外邪，或內(nèi)外合邪，致生目赤腫痛翳膜等證也?！盵3]《眼科奇書》對外障的定義與上述相同：“凡紅腫不開，疼痛難忍，滿眼紅筋努肉，羞明怕日，多眼淚，生眼屎，蟹睛，及頭風(fēng)灌目等癥，為外障?！盵1]明確指出了發(fā)生在胞瞼、兩眥、白睛、黑睛等組織的病變是為外障眼病。

2 外障眼疾非獨火論

歷代醫(yī)家因外障眼疾發(fā)病急驟，且狀似火熱之癥，多從火熱立論。張從正在《儒門事親》提到“目不因火則不病。”[4]《審視瑤函》提出：“目為竅至高，火性炎上，最易從竅出?！盵5]《醫(yī)宗金鑒》：“外障無寒一句了，五輪變赤火因生?！盵3]《張氏醫(yī)通》云：“外障屬風(fēng)熱上壅，上下胞胬肉，蓓蕾磨蕩其睛，久之生翳蔽其睛明，當(dāng)消風(fēng)散熱?！盵6]受上述思想影響，后世立法選方多偏寒涼，然臨床部分患者用之無效，究其緣由，蓋“火”非目病之全貌矣?！堆劭破鏁穂1]認(rèn)為：“外障之病因，實為陳寒外束，當(dāng)用發(fā)散藥物散其陳寒，寒去則火自退?！盵1]筆者就管窺所及，從以下兩點論述外障為寒論看似立意新穎，實則有理可依。

2.1《眼科奇書》地域特點：具體成書時間及作者不詳，但結(jié)合該書為清光緒年間傳出于巴蜀地區(qū)，及書中代表方藥以辛溫發(fā)散為主，可以推斷此書深受川派中醫(yī)思想理論影響。川派中醫(yī)主張辛溫發(fā)散治外障，用藥厚重寓靈巧[7]。巴蜀地區(qū)地形封閉，海拔差異較大，氣候潮濕多雨[8]，獨特的地理氣候條件使該地區(qū)成為全國著名的道地藥材產(chǎn)區(qū)，其代表川產(chǎn)道地藥材有干姜、附子等。該地區(qū)人民因感受寒濕病邪較多，為了祛除體內(nèi)寒濕，造就了以麻、辣為主，獨具地域特色的川菜,同理，也孕育了以道地藥材為主要組方的傷寒學(xué)說，成就了以傷寒學(xué)說為基礎(chǔ)獨具地域風(fēng)格的川派中醫(yī)。傷寒學(xué)重視人體陽氣，清末四川人鄭欽安提出扶陽理論，開創(chuàng)了以附、桂、姜為主要組方藥物的溫陽學(xué)派，促進了川派中醫(yī)的繁榮，也印證了《眼科奇書》外障是寒論或為因地制宜之理論，并非標(biāo)新立異之說。

2.2 頭為諸陽之首，眼為清陽之竅：外感六淫皆能發(fā)為目患，其中天氣轉(zhuǎn)涼、冒雨涉水、衣衾不覆等均可致寒邪外束，引發(fā)目病。寒為陰邪，易傷陽氣，易阻脈絡(luò)，致肌腠閉塞，營衛(wèi)之氣運行不利，使目竅失其溫煦濡養(yǎng)，筋脈拘急，引起頭目疼痛，白睛泛紅，甚至目中神光被阻，翳障叢生，致視物昏花。然六氣怫郁，皆可化火，風(fēng)寒外束，陽氣阻遏，寒則腠理閉，久之郁而化火，火性上炎，直達清竅，致目睛疼痛紅腫。故《古今醫(yī)鑒》云：“蓋人感風(fēng)寒，則腠理密閉，火熱不得外泄，故上行走竅而目病矣。”[9]火郁發(fā)之，需投辛散之品發(fā)散陳寒，使郁開氣達而火泄，不用寒涼而火自消[10]?！夺t(yī)學(xué)心悟》所謂：“蓋風(fēng)寒閉火，則散而清之?！盵11]故外障眼疾非獨火論有病因病機之理論依據(jù)。

3 《眼科奇書》外障眼病之代表方藥

《眼科奇書》治療外障眼病主要代表方為四味大發(fā)散及八味大發(fā)散。四味大發(fā)散組成以麻黃絨、蔓荊子、北細辛、藁本、老姜為主，其中麻黃絨、北細辛、藁本均為祛風(fēng)散寒、通竅止痛之品，用以祛除束表之寒邪，佐以蔓荊子疏散風(fēng)熱，清利頭目，以解風(fēng)熱上行之目赤疼痛，同時制約麻黃絨等藥過于辛香溫燥，一熱一寒，使本方達辛溫發(fā)散、疏風(fēng)通竅之功。八味大發(fā)散為四味大發(fā)散之基礎(chǔ)上加用防風(fēng)、羌活、白芷、川芎，增強其辛溫發(fā)散之功，故該證較之四味大發(fā)散之證型，其受風(fēng)寒濕邪侵襲程度更重，患者眼部癥狀更甚。且兩方中麻黃重用至二兩，老姜用至一斤，量大力專，體現(xiàn)了本書陳寒散盡則火自退之的思想，然書者恐有耗氣動血之虞，提倡大發(fā)散可與補中益氣湯交替服用，以固護正氣。本書避用大隊寒涼之品，若因外障眼疾之紅腫熱痛而妄投寒涼，則阻遏陽氣，郁火難發(fā)，日久則變生他證。正如《眼科奇書》云：“陳寒外來，服涼藥補藥，紅腫疼痛雖可暫去，必生翳膜。”[1]

綜上所述，外障眼病并非純屬火熱導(dǎo)致，外寒束表之證型臨床上也多有常見，現(xiàn)舉例外障是寒論及大發(fā)散之臨床運用。趙新成[12]運用該理論指導(dǎo)臨床治療病毒性角膜炎，他將58例66眼的初發(fā)單純皰疹性角膜炎隨機分為西醫(yī)治療組及中西醫(yī)結(jié)合治療組，西醫(yī)治療組僅局部點用抗病毒滴眼液，口服抗病毒藥物及營養(yǎng)神經(jīng)制劑；中西醫(yī)結(jié)合治療組除上述西醫(yī)治療外，每人每日服用八味大發(fā)散1劑，并根據(jù)患者具體情況再行藥物加減。兩組均獲痊愈，兩者相比較西醫(yī)治療組病程明顯更長，且遺留角膜瘢痕也明顯重于中西醫(yī)結(jié)合治療組，證實了大發(fā)散在臨床運用切實有效。柴健[13]運用八味大發(fā)散化裁治療急性結(jié)膜炎、病毒性角膜炎、翼狀胬肉、眶上神經(jīng)痛等屬外寒束表之證型，均取得滿意效果。

4 小結(jié)

《眼科奇書》首創(chuàng)寒氣學(xué)說，糾正了外障眼疾獨火論治的思想。該書理論及用藥用量或為因地制宜，帶有強烈的地域特色，但書中主張一切外障眼疾“按此主方，百不失一”，未免有矯枉過正之疑。病有陰陽表里之分，證有虛實寒熱之別，臨證不應(yīng)照本宣科，生搬硬套，應(yīng)做到審證求因，靈活運用，從而使該理論的臨床價值得到最大體現(xiàn)。