何錄文，張愛華，薛俊茹，王喜軍

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

四妙勇安湯收錄于清代鮑相璈《驗方新編》[1]，該書成書于道光丙午年(1846年)。原文記載“卷二，手部，手部，脫骨疸，此癥生手、足各指(或只生手足第四指者是)，或生指頭，或生指節(jié)、指縫。初生或白色痛極，或如粟米起一黃泡。其皮或如煮熟紅棗，黑色不退，久則潰爛，節(jié)節(jié)脫落，延至手足背腐爛黑陷，痛不可忍。古方有截去指頭一法，斷不可用。宜用頂大甘草，研極細末，用香麻油調(diào)敷。要敷極厚，一日一換。不可間斷。忌食發(fā)物。不出十日必愈，真神方也。再用金銀花，元參各三兩，當(dāng)歸二兩，甘草一兩，水煎服，一連十劑，永無后患。藥味不可少，減則不效，并忌抓擦為要?！狈街薪疸y花甘寒入心，善于清熱解毒，故重用為君藥；玄參瀉火解毒，當(dāng)歸活血散瘀，甘草清解百毒，配金銀花以加強清熱解毒之力，用量亦不輕，共為輔佐。諸藥配伍，共奏清熱解毒，活血通脈之功。四藥合用，量大力專，對脫疽潰爛，熱毒盛而陰血耗傷者最為適宜?，F(xiàn)代臨床研究認為四妙勇安湯主要用于治療周圍血管疾病、心血管疾病、腦血管疾病等。

1 四妙勇安湯組方藥物考證

四妙勇安湯是治療熱毒性脫疽的著名古方，其組方含有金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草，這四種中藥古有用之，產(chǎn)地、炮制方法隨著時間的流逝都有一定遷移和變化，因此對組方藥物的考證，可以為該方的質(zhì)量控制提供古文獻研究的基礎(chǔ)。

1.1 金銀花

金銀花為忍冬科植物忍冬LonicerajaponicaThunb.的干燥花蕾或帶初開的花，有清熱解毒，疏散風(fēng)熱之功效。“金銀花”一詞首次出現(xiàn)于南宋王介《履巉巖本草》，載“鷺鷥藤，性溫?zé)o毒，治筋骨疼痛，搗為細末，每服二錢，熱酒調(diào)服……一名金銀花……”。在宋之前，用藥部位大多是莖葉花一起入藥，并沒有區(qū)分，只有“忍冬”一詞。東漢時期《名醫(yī)別錄》載：“忍冬，十二月采，陰干?！痹敿氂涊d了忍冬植物的采收時間和干燥的方式。隨著用藥時間的延長，醫(yī)家對忍冬的記載和描述更加詳實，如南北朝《本草經(jīng)集注》載“今處處皆有，似藤生，凌冬不凋，故名忍冬”；唐《新修本草》載“此草藤生，繞覆草木上。苗莖赤紫色，宿者有薄白皮膜之。其嫩莖有毛，葉似胡豆，亦上下有毛?；ò兹镒??！?/p>

宋以后不僅對植株進行了描述，還明確了忍冬植物的開花期及花的顏色及形態(tài)?！短K沈良方》載：“忍冬嫩苗一握，葉尖圓莖生，莖葉皆有毛……四月開花……初開色白，數(shù)日則變黃。每黃白相間，故一名金銀花?！敝蟮摹蹲C類本草》《本草品匯精要》《救荒本草》《本草綱目》等本草典籍對金銀花都有相類似的描述。民國時期曹炳章《增訂偽藥條辨》謂：“產(chǎn)河南懷慶者為懷密，最佳……禹州產(chǎn)者為禹密……亦佳。……濟南出者為濟銀，……亳州出者，……更次。湖北廣州出者，……不堪入藥?！薄端幬锍霎a(chǎn)辨》載：“產(chǎn)河南禹州府密縣，名曰密銀花；產(chǎn)山東濟南府，名曰濟銀花?！苯窠疸y花主產(chǎn)于河南、山東等地。

1.2 玄參

玄參為玄參科植物玄參ScrophularianingpoensisHemsl.的干燥根，有清熱涼血，滋陰降火，解毒散結(jié)志功效。玄參首載于秦漢時期的《神農(nóng)本草經(jīng)》，載：“味苦，微寒。主腹中寒熱積聚，女子產(chǎn)乳余疾，補腎氣，令人目明?！边@已出現(xiàn)古人對玄參的功效以及臨床療效的研究；對其原植物的描述為“一名重臺?！蛏╇陨疥枴６律~如梅毛，四四相植似芍藥，黑莖方高四、五尺，花赤，生枝間，四月采根，曝干。”從生長地域、植物生長期、采收時間以及干燥方式上都有很完整的記載，表明當(dāng)時玄參的使用還較為廣泛。之后醫(yī)學(xué)典籍《名醫(yī)別錄》《吳普本草》《本草經(jīng)集注》及唐《新修本草》都有相類似的描述記載。一直到明李時珍的《本草綱目》除常規(guī)的植物形態(tài)、開花期、采收期的描述記載外，對其炮制方式及禁忌都做了說明，載：“凡采得后，須用蒲草重重相隔，入甑蒸兩伏時，曬干用。勿犯銅器，餌之噎人喉，喪人目?！痹凇睹t(yī)別錄》、《吳普本草》《本草經(jīng)集注》《新修本草》《本草圖經(jīng)》等均記載了玄參的生長地，載“生河間川谷及宛朐”，河間，今河北省滄州市；宛朐，今菏澤市牡丹區(qū)境內(nèi)?！侗静萜穮R精要》記載“道地江浙、衡州、邢州?！薄端幬锍霎a(chǎn)辨》記載“產(chǎn)浙江杭州府。”由此可見玄參主產(chǎn)地由河北、山東一帶向江浙一帶遷移，現(xiàn)如今玄參為著名的“浙八味”之一。

1.3 當(dāng)歸

當(dāng)歸為傘形科植物當(dāng)歸Angelicasinensis(Oliv.)Diels的干燥根，有補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便之功效。當(dāng)歸最早出現(xiàn)于東漢時期《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為中品，載：“味甘，溫。主咳逆上氣，溫瘧、寒熱，洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍、金創(chuàng)。煮飲之。一名干歸。生川谷。”這是古人在性味、主治方面對當(dāng)歸的初步認識。《名醫(yī)別錄》載：“味辛，大溫，無毒。主溫中，止痛，除客血內(nèi)塞，中風(fēng)，汗不出，濕痹，中惡，客虛冷，補五臟，生肌肉。”在功能主治上描寫的更加詳實；對植物的記載“生隴西。二月、八月采根，陰干?！泵鞔_了當(dāng)歸的采收期和干燥方式，對于控制當(dāng)歸的質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。《本草經(jīng)集注》除有相類似的記載外，首次比較了不同地域的當(dāng)歸，并評定出了當(dāng)歸的優(yōu)劣，載“今隴西叨陽、黑水當(dāng)歸，多肉少枝氣香，名馬尾當(dāng)歸，稍難得。西川北部當(dāng)歸，多根枝而細。歷陽所出，色白而氣味薄，不相似，呼為草當(dāng)歸，闕少時乃用之?！碧啤缎滦薇静荨酚涊d與《本草經(jīng)集注》基本一致，但指出了當(dāng)歸出現(xiàn)了偽品，載“當(dāng)歸苗，有二種于內(nèi)：一種似大葉芎，一種似細葉芎，惟莖葉卑下于芎也。今出當(dāng)州、宕州是馬尾當(dāng)歸，蠶不復(fù)用。陶稱歷陽者，是蠶頭當(dāng)歸也?！薄侗静菝审堋份d：“味甘、辛，氣溫……生秦蜀兩邦?！薄侗静菀鬃x》載：“今蜀川、陜西、江寧、滁州皆有之，以蜀中者為勝?！瓡r珍曰：今蜀、陜、秦州、汶州諸處人多栽蒔為貨。以秦歸頭圓尾多色紫氣香肥潤者，名馬尾歸，最勝他處?！北砻髟诿髑鍟r代當(dāng)歸已經(jīng)出現(xiàn)了栽培品，主產(chǎn)于四川、陜西等地。

1.4 甘草

為豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.的干燥根和根莖，有補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥之功效。甘草首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，載：“生河西積沙山上，主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。久服，輕身、延年?！薄睹t(yī)別錄》載：“生河西川谷，積沙山及上郡。二月、八月采根，暴干，十日成?！薄侗静萁?jīng)集注》載：“河西、上郡不復(fù)通市。今出蜀漢中，悉從汶山諸夷中來，赤皮、斷理，看之堅實者，是抱罕草，最佳?！蹦媳背瘯r期甘草的產(chǎn)區(qū)主要集中在甘肅、陜西、四川山東一帶，并且對各地的甘草做了比較，從中選出了質(zhì)量較好的產(chǎn)區(qū)。一直到北宋時期，《本草圖經(jīng)》中對甘草原植物外形、植株大小等有了較詳盡的描述，以便為后人參考，載：“春生青苗，高一二尺，葉如槐葉……根長者三四尺，粗細不定……?！备鶕?jù)古文記載不同時代都以陜、甘、寧地區(qū)為基本中心，隨時代變遷，甘草道地產(chǎn)區(qū)有東移之勢，至宋代時期，陜西、山西甘草逐漸繁榮，出現(xiàn)府州甘草、汾州甘草。時間延至明代，山西仍是甘草的主要道地產(chǎn)區(qū)，并且區(qū)域擴至北京一帶。到了清代，受疆域演變的影響，甘草產(chǎn)地已經(jīng)逐漸向北、向東方向延伸至內(nèi)蒙、東北一帶，直至現(xiàn)代這一地區(qū)已經(jīng)成為甘草的主產(chǎn)區(qū)，今甘草的道地產(chǎn)區(qū)在東北、華北、西北各省區(qū)及山東。

2 四妙勇安湯的臨床應(yīng)用研究

由于四妙勇安湯在古籍資料中并無方名，按照方藥組成及用量出現(xiàn)在清代陳士鐸所著《石室秘錄》、鮑相璈的《驗方新編》以及道醫(yī)劉一明編著的《經(jīng)驗奇方》中，主治“脫骨疽”即“此癥生手足各指?；蛏割^?；蛏腹?jié)指縫。初生或白色痛極。或如粟米?！爆F(xiàn)代研究學(xué)者多認為此方收錄于《驗方新編》，原因可能是《驗方新編》中編方多奇驗，藥料亦價廉工省，貧富皆宜，在民間流傳較為廣泛。

通過現(xiàn)代文獻資料研究表明四妙勇安湯主要用于周圍血管、心血管、腦血管等疾病。

2.1 周圍血管疾病

臨床上認為血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、下肢動脈硬化閉塞癥、急性動脈栓塞等都屬于周圍血管性疾病，其病變后期類似于中醫(yī)范疇的“脫疽癥”，而四妙勇安湯是治療“脫疽癥”的經(jīng)典方劑。

2.1.1 血栓閉塞性脈管炎

血栓閉塞性脈管炎(TAO)是臨床上較為常見的周圍血管疾病，以青壯年男性發(fā)病率最高，病變部位以四肢血管為主，并逐漸延伸到全身的非化膿性的炎癥疾病，這種疾病致殘率很高，少數(shù)病例病變可累及重要臟器血管，嚴重危害影響人們的生活質(zhì)量[2]。

孫文亮[3]，王安均[4]，許鵬光[5]，魏紅[6]，楊玉龍[7]，巴哈爾古麗[8]等均用四妙勇安湯加減治療TAO較佳。劉永建等[9]以102例TAO患者為研究對象，四妙勇安湯治療觀察組比單純給予西藥前列地爾注射液治療的對照組的總有效率高出16%；章先春[10]對62例TAO患者分別給予常規(guī)西藥治療和西藥治療基礎(chǔ)上加上四妙勇安湯治療，結(jié)果表明中西結(jié)合治療的臨床指標(biāo)指數(shù)明顯高于西藥治療組，表明四妙勇安湯治療TAO效果良好。

2.1.2 糖尿病足

糖尿病足(DF)是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是由綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，也是導(dǎo)致糖尿病病人致殘、死亡的主要原因之一。臨床特征為肢體末端疼痛、麻木、足趾發(fā)黑、潰瘍、感染、壞疽等[11]。

劉輝[12]以128例糖尿病足患者為研究對象，分別給予常規(guī)西藥治療和桃紅四物湯配合四妙勇安湯加減方治療，以一個月療程為限，結(jié)果顯示四妙勇安湯治療組比常規(guī)西藥治療組總有效率高出15%，表明四妙勇安湯在治療糖尿病足療效顯著；王聰[13]以醫(yī)院收治的100例糖尿病足患者為研究對象，分為對照組和觀察組，對照組接受常規(guī)治療，觀察組采用補陽還五湯配合四妙勇安湯治療，結(jié)果顯示觀察組的治療有效率90%，遠遠高于對照的治療有效率68%，表明補陽還五湯合四妙勇安湯治療糖尿病足患者的臨床療效良好。

2.1.3 下肢動脈硬化閉塞癥

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)主要是指因動脈粥樣硬化導(dǎo)致下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔閉塞或狹窄，病變肢體血液供應(yīng)不足，從而造成下肢間歇性跛行、疼痛及皮溫下降，甚至出現(xiàn)壞死或潰瘍等臨床表現(xiàn)的一種慢性進展性疾病。ASO發(fā)病率隨著患者年齡不斷增長而上升，嚴重影響人們生活質(zhì)量和身心健康[14]。

武強[15]以入院的70例下肢動脈硬化閉塞癥患者為研究對象，隨機平均分成研究組和對照組，分別給予前列地爾和四妙勇安湯治療，結(jié)果顯示對照組的血液流變學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于研究組，炎癥因子(IL-1、IL-6、TNF-α)指標(biāo)高于研究組，表明四妙勇安湯治療下肢動脈硬化閉塞癥效果顯著；石曉明等[16]采用四妙勇安湯聯(lián)合法舒地爾治療下肢動脈硬化閉塞癥，與對照組予丹參注射液治療相比，療效顯著，一方面抑制了炎癥反應(yīng)，一方面延緩了動脈粥樣硬化的進程，大大改善了患者的臨床癥狀。

2.2 心血管疾病

2.2.1 冠心病

冠心病又稱缺血性心臟病，是由冠狀動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧。近年來隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病的發(fā)病率逐年遞增。西醫(yī)采用常規(guī)治療，以擴張血管、抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊為主，治療的過程當(dāng)中易出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，且增加了患者的痛苦[17]。

王未寒等[18-19]采用四妙勇安湯加丹參飲治療冠心病患者，可改善患者心率變異性(HRV)，改善心肌自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡性。何學(xué)春[20]采用四妙勇安湯合枳實薤白桂枝湯治療冠心病患者，總有效率高達94.1%，同時不良反應(yīng)較少。朱寅圣[21]采用生脈飲合四妙勇安湯加減治療冠心病患者120例，總有效率為95.83%。

2.2.2 心絞痛

朱晨等[22]以入院的120例不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，隨機平均分成對照組和研究組，在給予口服消心痛片、阿司匹林片及硝苯地平片常規(guī)治療外，研究組還給與四妙勇安湯加減方治療，結(jié)果顯示研究組患者的發(fā)病頻率和發(fā)病持續(xù)時間明顯低于對照組，表明四妙勇安湯加減方在治療心絞痛方面臨床療效好，可以改善患者的臨床癥狀，值得推廣。韓巖輝[23]以入院的80例穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，隨機平均分為試驗組和對照組，在給與阿司匹林腸溶片外，試驗組再使用四妙勇安湯加減方治療，結(jié)果顯示試驗組的缺血次數(shù)、缺血時間、缺血總負荷均優(yōu)于對照組，表明四妙勇安湯對穩(wěn)定性心絞痛患者進行治療，取得了很好的臨床療效。

2.3 腦血管疾病

蔣士生等[24]治療高血壓腦出血患者43例，其中16例采用加味四妙勇安湯治療，取得良好的臨床效果。李紅剛[25]采用四妙勇安湯合補陽還五湯加減治療腦梗死(恢復(fù)期)患者，效果良好。劉煥光等[26]采用加味四妙勇安湯配合電針治療120例腦卒中患者，收到滿意結(jié)果。

此外四妙勇安湯及其加減法在治療下肢潰瘍[27-28]]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[29]、帶狀皰疹[30]、過敏性紫癜[31]等方面都有良好的療效。

3 展望

經(jīng)典名方是經(jīng)歷了千百年臨床實踐檢驗由各時代醫(yī)家保留下來的有效方劑的代表，是中醫(yī)藥傳承的有效證明。經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑的研發(fā)是繼續(xù)傳承發(fā)揚中醫(yī)藥文化瑰寶，也是為了貫徹落實國家的有關(guān)政策和推動中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要舉措。自2008年在文件《關(guān)于印發(fā)中藥注冊管理補充規(guī)定的通知》中明確提出“經(jīng)典名方”的概念后，經(jīng)過了10多年的相關(guān)論證，2018年，《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》(簡稱《目錄》)《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡化注冊審批管理規(guī)定》(簡稱《管理規(guī)定》)和《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑及其物質(zhì)基準(zhǔn)的申報資料要求(征求意見稿)》(簡稱《申報資料要求》)等文件相繼被公布，明確了經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑從研發(fā)到注冊的方向及措施。

四妙勇安湯作為治療熱毒型脫疽癥的著名古方也在《目錄》之中。在《申報資料要求》中要求在經(jīng)典名方的研究過程中，經(jīng)典名方所用藥材需與古代醫(yī)籍記載一致，需要明確經(jīng)典名方四妙勇安湯組方藥材的基原。本文通過對四妙勇安湯的組方藥味的古文獻考證，明確了所用藥材的基原，為后期經(jīng)典名方的進一步開發(fā)研究提供文獻研究基礎(chǔ)。另外《管理規(guī)定》雖然簡化了經(jīng)典名方的注冊審批，無需臨床試驗，但需根據(jù)古籍記載及現(xiàn)代臨床應(yīng)用明確經(jīng)典名方的適應(yīng)癥，本文通過梳理古籍醫(yī)書記載，總結(jié)現(xiàn)代臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該方在周圍血管性疾病方面有很好的療效，與古籍記載的“脫疽癥”極為相似。按照經(jīng)典名方的研究思路，文者梳理了經(jīng)典名方四妙勇安湯組方藥材的古文獻資料，總結(jié)了其現(xiàn)代臨床應(yīng)用。在接下來的研究中要對該方的用法用量、制備工藝、劑型以及給藥途徑進行進一步的研究，以期為經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑的現(xiàn)代化開發(fā)研究提供思路及依據(jù)。