李玉娟，謝道俊，王謝，杜世超，王雪潔，馬瑩

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230011)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是臨床上常見的內(nèi)耳自限性疾病[1]。BPPV年發(fā)病率為(10.7～600)/10萬[2]，大約10%的人一生中曾有過BPPV發(fā)作病史[3]，約占眩暈病的三分之一[4]，該病在老年群體中的發(fā)病率較高[5]?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要是在進(jìn)行坐起、仰頭、垂頭、轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或翻身等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)短暫性的眩暈[6],給臨床病人帶來了極大的生理和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)喪失工作生活能力。目前臨床上研究指出中醫(yī)藥對(duì)BPPV治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本文就近年來的BPPV的中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行綜述。

1 BPPV的病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家論眩暈

BPPV屬于中醫(yī)“眩暈病”范疇，歷代醫(yī)學(xué)著作中多有記載，眩暈最早見《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為“冒?！保鹅`樞·口問》云：“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?！?，認(rèn)為眩暈主要與肝有關(guān)。漢代張仲景稱之為“眩”“目?！薄邦^?！?，在《金匱要略·痰飲病篇》說:“心下有支飲其人苦冒眩”，他認(rèn)為痰飲是眩暈的重要致病因素。金元時(shí)代劉完素認(rèn)為無火不作眩。朱丹溪?jiǎng)t強(qiáng)調(diào)指出:“無痰則不作?！?“頭眩,痰挾氣虛并火,治痰為主,挾補(bǔ)氣藥及降火藥”。明代醫(yī)家虞摶提出“無郁不作?！敝f。清代王清任提出“因瘀致?！?在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出:“瞀悶,不眠,平素和平,有病急躁，是瘀血,用血府逐瘀湯一二付必好”；張介賓在《景岳全書》中指出：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳”，強(qiáng)調(diào)了“無虛不能作?！钡恼f法。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家論眩暈

近世論治眩暈，王寶祥等[7]認(rèn)為眩暈的病機(jī)是臟腑失調(diào)，脾胃虛弱，運(yùn)化不利，升降逆亂，水濕內(nèi)蘊(yùn)，上擾清竅，發(fā)為眩暈；而腎陰虧損，髓海不足，腦失所養(yǎng)，發(fā)為本病。治宜苓桂術(shù)甘湯健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)肝益腎、濡養(yǎng)清竅。李研怡主任醫(yī)師[8]認(rèn)為眩暈的病因大多為痰與瘀，呈發(fā)作性，發(fā)病時(shí)多由風(fēng)挾痰上擾，久病則風(fēng)、痰為標(biāo)，瘀血為本，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。故用活血化瘀，熄風(fēng)祛痰，通絡(luò)定眩為治則，以佛手定眩湯加減。高貴華[9]認(rèn)為BPPV是痰濕中阻從而蒙蔽清竅，臨床上應(yīng)用升發(fā)清陽、以及化痰降濁之法,方用柴陳澤六湯加減。

由此可見，眩暈的病位在肝、脾、腎，亦可涉及心、脾、沖、任。病理變化主要分為虛實(shí)，其中風(fēng)、火、痰、瘀為實(shí)，氣血虧虛、清竅失養(yǎng)為虛。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 口服中藥治療

2.1.1 辨證論治治療

眩暈的常見病因?yàn)轱L(fēng)、火、痰、瘀、虛。當(dāng)代中醫(yī)藥治療眩暈常辨證論治，分為肝陽上亢型、腎精不足型、痰濕中阻型、氣血不足型、瘀血內(nèi)阻型。胡丹霞[10]將160例BPPV患者隨機(jī)分為兩組，一組按中醫(yī)辨證法聯(lián)合手法復(fù)位治療，另一組使用單獨(dú)手法復(fù)位治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位聯(lián)合中醫(yī)辨證論治組的總有效率達(dá)96.25%，而單獨(dú)手法復(fù)位組的總有效率為88.75%。梁棟榮[11]將122例BPPV患者隨機(jī)分為兩組，一組按辨證分型使用中藥湯劑治療加手法復(fù)位治療，另一組使用單獨(dú)手法復(fù)位治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位聯(lián)合中醫(yī)辨證論治組治療3 d及10 d的總有效率均高于單獨(dú)手法復(fù)位組，且手法復(fù)位聯(lián)合中醫(yī)辨證論治組的復(fù)發(fā)率明顯低于手法復(fù)位組。

2.1.2 自擬湯藥治療

國(guó)內(nèi)有中醫(yī)醫(yī)家對(duì)BPPV患者采用自擬湯藥治療，獲得了不錯(cuò)的效果。陳卡紅等[12]認(rèn)為BPPV的患者常為脾虛運(yùn)化失常致痰濁阻遏，用手法復(fù)位聯(lián)合滌痰湯合通竅活血湯加減以化痰活血、通絡(luò)開竅，發(fā)現(xiàn)其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)西藥(氟桂利嗪)。曹理璞[13]認(rèn)為風(fēng)痰上擾，肝郁不疏發(fā)為眩暈，故自擬定眩清腦湯(主要成分為天麻，郁金，木香，柴胡，茯苓，蒼術(shù)，荷葉，龍骨)聯(lián)合手法復(fù)位進(jìn)行臨床療效觀察，2周1療程，治療2周后發(fā)現(xiàn)定眩清腦湯組療效較單獨(dú)手法復(fù)位組更為顯著。董玲等[8]用佛手定眩湯(主要包括當(dāng)歸、半夏、天麻、白術(shù)、陳皮、澤瀉、石決明、茯苓、夜交藤、甘草)活血化瘀，熄風(fēng)祛痰，通絡(luò)定眩。收錄80例BPPV患者，隨機(jī)分成兩組，治療組為佛手定眩湯聯(lián)合手法復(fù)位，觀察組為手法復(fù)位。2周為1療程，治療2療程后，結(jié)果顯示佛手定眩湯結(jié)合手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈具有良好的療效及安全性，能夠有效改善眩暈患者的心理、生理癥狀。

2.2 運(yùn)用中成藥治療

佟朝霞[14]治療風(fēng)痰瘀阻型BPPV患者共60例，隨機(jī)分成定眩顆粒組和對(duì)照組，對(duì)照組予以手法復(fù)位加倍他司汀(敏使朗)(每次6 mg，每天3次)，治療組予以手法復(fù)位聯(lián)合定眩顆粒(每次1袋，每天3次)口服，共使用21 d。結(jié)果表明定眩顆粒能降低患者的眩暈障礙量表(DHI)總評(píng)分，改善軀體、功能及情緒評(píng)分，有效調(diào)節(jié)半規(guī)管功能，并且在前庭功能改善方面優(yōu)于西藥倍他司汀。鄭書希[15]應(yīng)用Epley手法復(fù)位結(jié)合乳突區(qū)振蕩、前庭康復(fù)訓(xùn)練、靜注銀杏葉制劑等綜合治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者70例，對(duì)照組僅予以手法復(fù)位治療，治療組在此基礎(chǔ)上予以綜合治療，結(jié)果顯示對(duì)照組總有效率為78.6%，治療組總有效率為92.9%。屈濤、劉學(xué)文等[16]應(yīng)用金匱澤瀉湯顆粒治療心下支飲型良性陣發(fā)性位置性眩暈患者92例，對(duì)照組120例予以手法復(fù)位治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服金匱澤瀉湯顆粒(主要成分為澤瀉35 g，白術(shù)20 g，生姜10 g，大棗20 g，甘草6 g)，早晚各1次，治療2周，結(jié)果顯示治療組眩暈的殘障程度及前庭功能的改善均優(yōu)于對(duì)照組。黃成林等[17]運(yùn)用葛根素聯(lián)合手法復(fù)位治療后半規(guī)管BPPV患者，結(jié)果表明葛根素治療后半規(guī)管BPPV患者效果顯著，表明葛根素可舒張內(nèi)耳迷路、前庭微循環(huán)系統(tǒng)，增加腦血管[18]及外周前庭終末器官血流量，消除內(nèi)耳眩暈。

2.3 外治法

利用耳穴貼壓增益臟腑氣血、抗眩止痛，及對(duì)大腦皮層的調(diào)節(jié)功能[19]。于川等[20]研究耳穴貼壓治療BPPV的效果，將患者隨機(jī)分組，觀察組除應(yīng)用對(duì)照組手法復(fù)位外，還給予耳穴貼壓治療(穴取枕、內(nèi)耳、皮質(zhì)下、暈點(diǎn)、神門)。治療前后評(píng)估患者癥狀改善情況，結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對(duì)照組，表明耳穴貼壓能夠顯著改善患者發(fā)作性眩暈情況。鄧岡等[21]采用復(fù)位前穴位按摩加復(fù)位后穴位艾灸治療BPPV患者，對(duì)照手法復(fù)位輔以藥物治療(倍他司汀+氟桂利嗪片)。結(jié)果顯示在手法復(fù)位的同等條件下，穴位按摩和穴位艾灸治療比傳統(tǒng)藥物治療的早期療效更好。主要是因?yàn)榘哪軘U(kuò)張血管、降低血小板聚集,增加腦供血,改善局部微循環(huán)有關(guān)[22]，按摩配合點(diǎn)穴可以擴(kuò)張椎動(dòng)脈，緩解對(duì)交感神經(jīng)的刺激，有效地增加椎動(dòng)脈的供血，改善大腦缺氧狀態(tài)[23]。王玉琳等[24]針刺暈聽區(qū)、百會(huì)、情感區(qū)、太陽為主結(jié)合Epley手法復(fù)位治療BPPV患者。結(jié)果顯示針刺結(jié)合手法復(fù)位療效顯著，可明顯改善BPPV患者的眩暈癥狀，且安全性高。研究顯示針灸可有效改善耳周血液循環(huán)，調(diào)節(jié)耳周神經(jīng)功能[25],減輕患者痛苦。馮亮等[26]利用溫針灸“借火助陽，開門祛邪，以熱引熱”的機(jī)理，用溫針灸針刺完骨穴、風(fēng)池穴治療良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘留頭暈癥狀，對(duì)照口服甲磺酸倍他司汀組及前庭習(xí)服治療組，結(jié)果顯示溫針灸組的治療效果較口服藥物組及前庭習(xí)服治療組顯著。溫針灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、溫陽固本的作用[27]，故而可舒張血管，改善血流速度，達(dá)到改善眩暈的作用。

2.4 其他

據(jù)有關(guān)研究表明，骨質(zhì)疏松/低骨量患者更易患BPPV[28]，高齡是BPPV發(fā)病的潛在誘因[29]，老齡化的社會(huì)使老年BPPV的患者人數(shù)逐年增高[28]，而老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，如果使用常規(guī)耳石手法復(fù)位，有可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥[30]，因此對(duì)于老年人或腦血管病高?；颊?，耳石復(fù)位需慎重[31-32]。為此，羅紅強(qiáng)等[33]采用顱息穴隔姜灸結(jié)合搖頭訓(xùn)練治療高齡良性陣發(fā)性位置性眩暈患者，治療組采用顱息穴隔姜灸結(jié)合半規(guī)管平面搖頭訓(xùn)練治療，2周一個(gè)療程。對(duì)照組只用半規(guī)管平面搖頭訓(xùn)練治療。結(jié)果顯示治療組的總體有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，而復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 中醫(yī)辨證施護(hù)

王紅[34]運(yùn)用一般常規(guī)護(hù)理、中醫(yī)辨證施膳、手法復(fù)位護(hù)理、情志護(hù)理、生活宣教等方面中醫(yī)護(hù)理措施，使患者保持在最好狀態(tài)，獲得較好的臨床效果，縮短病程，有助于患者的康復(fù)。

4 不足與展望

BPPV是神經(jīng)科門診一個(gè)常見的疾病，困擾了廣大的臨床患者。從1969年Schuknecht提出的壺腹嵴帽結(jié)石假說[35]到Hall提出的半規(guī)管結(jié)石假說[36]，再到今天各家學(xué)者提出的各種假說，雖然對(duì)BPPV的研究日漸成熟，然而目前國(guó)內(nèi)對(duì)于BPPV的病因和發(fā)病機(jī)制還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，探討發(fā)病機(jī)制一直是研究者的關(guān)注焦點(diǎn)；目前BPPV的首要治療方法為耳石手法復(fù)位[32]，但操作者經(jīng)驗(yàn)的不同導(dǎo)致復(fù)位的效果參次不齊，不能完全改善眩暈癥狀，隨著臨床研究的逐漸深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位聯(lián)合中醫(yī)藥治療療效確切，副作用小，接受度廣。中醫(yī)治療眩暈通過補(bǔ)虛泄實(shí)，調(diào)整陰陽，改善患者臟腑功能，以使眩暈止。但已有的臨床研究數(shù)據(jù)量少，研究時(shí)間短，沒有多中心參與，沒有隨機(jī)、雙盲、對(duì)照，也沒有對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估，因此下一步，我們需要進(jìn)一步開展大樣本、多中心、長(zhǎng)周期的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究工作，對(duì)中醫(yī)藥治療BPPV的療效進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，給臨床工作提供更進(jìn)一步的思路。