田豐銘，徐雅倩，胡國恒

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007; 2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410208)

胡國恒教授系湖南省名老中醫(yī)，全國第六批名老中醫(yī)學術(shù)繼承人，博士生導師。從事臨床工作30余年，擅長治療內(nèi)科常見病及疑難雜癥，尤其對各類頭痛、眩暈、睡眠障礙、中風偏癱、癲癇、癡呆、帕金森病、冠心病、高血壓病等疾病的治療有獨特的經(jīng)驗和較好的療效。

中風，又名卒中，在古時中醫(yī)有真中風與類中風之分。我們現(xiàn)代醫(yī)學研究的中風為腦血管意外，古時歸屬類中風，目前是我國三大主要致死疾病之一，其發(fā)病率與致死率、致殘率均居高水平[1]。中風常造成對患者身心的雙重打擊，中風后遺癥期是患者經(jīng)過急性期與恢復期而處于某些中風癥狀遺留的時期，此時患者常出現(xiàn)中風后抑郁(post-stroke depression,PSD)[2-3]。PSD屬于中風后遺癥中諸多繼發(fā)病癥的一個常見病癥，國內(nèi)外諸多文獻報道其發(fā)病率約為22.4%～33.1%[4-6]。胡教授經(jīng)過長期臨床發(fā)現(xiàn)，PSD患者主要有情緒喜怒無常、悲憤欲哭、回避親疏、焦慮偏執(zhí)、喪失情趣等癥狀，與傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科學“郁證”這一疾病有所不同，現(xiàn)將其論治經(jīng)驗匯總?cè)缦隆?/p>

1 博古通今，識郁新論

1.1 臟虛神亂

中風的病機描述以《素問·厥論篇》中：“陰氣盛于上則下虛，而邪氣逆……逆則陽氣亂，陽氣亂，則不知人也”最為恰當。據(jù)統(tǒng)計中風發(fā)病人群集中于高齡男性，并伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、無癥狀性頸動脈狹窄等危險因素[7-9]，而這些危險因素的產(chǎn)生，實質(zhì)上反映了人體臟腑虧損。

《諸病源候論·風病諸候上》中說：“風驚邪者，由體虛，風邪傷于心之經(jīng)也”，闡明了氣虛風中神明之府，情志為變?！鹅`樞·本神》中說“肝氣虛則恐，實則怒……脾氣虛則四肢不用，五臟不安……心氣虛則悲，實則笑不休”，臟腑氣血盛衰是造成情志變化的基礎，PSD從表象上看是患者情志之變，實則與臟腑虧虛密切相關(guān)，在臟不同，在癥各異。

1.2 經(jīng)損而郁

《醫(yī)學衷中參西錄》中言:“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用藏于心”，腦為髓海，神明之寄所。《古今名醫(yī)匯粹·腦漏證》中道：“夫髓者至精之物，為水之屬；腦者至陽之物，清氣所居”，卒中發(fā)生后，髓海虧虛，濁瘀阻滯，神明受擾。《圣濟總錄·髓虛實》中說：“髓虛者，腦痛不安，身常清栗；髓實者，身體煩躁，勇悍驚熱”，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學知識，中風為中樞神經(jīng)受損而致身心缺陷，馬硯濤等[10]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損程度與抑郁發(fā)生風險呈正相關(guān)。

那么回歸中醫(yī)的角度，造成PSD的根本原因為髓海受擾，而髓海之所以受擾在于與腦髓相連的經(jīng)絡受損阻滯。

《針灸甲乙經(jīng)·四?！分性疲骸叭擞兴暮?，十二經(jīng)水者皆注于海”，其中厥陰肝經(jīng)“連目系，上出額，與督脈會于巔”，足太陽膀胱經(jīng)“從巔入絡腦”；此外督脈，為陽脈之海，入屬于腦，三者與腦直接相連。卒中后，髓海為濁瘀阻滯而損，行于腦內(nèi)的三經(jīng)，亦會為濁邪所害，故而經(jīng)氣不能通利。三者之中以督脈為重，張錫純謂：“腦為髓海，乃聚髓處……緣督脈上升灌注于腦”，督脈為腎精與腦髓相通的重要通路，督脈為濁邪所損，自見髓海失養(yǎng)，神明難用。

1.3 臟瘀而郁

丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有拂郁，諸病生焉”?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義”，可見“瘀”與“郁”相通。中風后遺癥期間，“瘀”伴隨始終，瘀則不通，氣血不暢，經(jīng)絡澀滯，陰陽難合。濁瘀日久則易生熱化火，故常引起五臟五行生克失常，而致情志不暢。正如《素問·宣明五氣篇》云：“精氣并于心則喜，并于肺則悲，并于肝則憂”，講的就是精氣為濁瘀所滯，導致臟氣偏盛而情志異常。PSD患者常常氣機難暢故因郁而怒，《證治準繩·雜病》謂：“怒在陰陽，為陰閉遏其陽，而陽不得伸也”。

2 有板有眼，據(jù)證論治

2.1 調(diào)治氣血，辨臟用藥

PSD臟腑偏虛的病人常見神疲乏力，行為懶散，喪失情趣，默默喜靜嗜睡，不欲與人言，多不伴焦慮、煩躁，但有思維與記憶力下降等癥狀。胡教授結(jié)合自身的長期臨床經(jīng)驗與古代醫(yī)家的認識，對臟虛神亂中各臟病癥進行了系統(tǒng)的總結(jié)：肝膽屬風木，司疏泄，舍相火，肝氣虧虛，相火不足，則驚郁不定，膽氣不足，則怯于見人，《圣惠方·治肝虛補肝諸方》指出“肝虛則生寒……悒悒情不樂，如人將捕之”，二者氣虛可妄見少氣，不能言，時時自驚?！靶翱奘够昶遣话舱?，血氣少而屬于心也”，心在志為喜，心血虛少，則君主之官不得安位，神明難出，所愿不能，則常變動為悲；此外若君火不旺，陰邪凝滯而至心脈失養(yǎng)，亦見情緒反常。脾虛可見人多思慮，而又不欲見人之癥象，《五臟論》中道：“脾氣若不足……意和并惶，不欲聞人語”，因脾主憂思，脾虛者，中氣不足，升清無力，不能使神聰目明。肺氣之虛，造成患者不與言語，聲低氣怯之狀，《圣濟總錄·肺虛》提到：“虛寒乏氣，恐怖不樂，此是肺虛之候也”。

胡教授認為臟腑虛衰，氣化不利，生化傳輸精氣不能，先后天之精不濟腦髓，髓?？仗搫t神志不明，故善忿亂悲郁。腦髓是由腎精化生而成，腎精是腦髓形成的物質(zhì)基礎?！豆茏印に亍吩唬骸澳I生腦”，人始生，先成精，精成而腦髓生。腎藏先天之精，故腎精充盛是腦髓得養(yǎng)的關(guān)鍵。臟腑之本在腎中精氣，《萬病回春》中說：“虛怯癥者，皆因元氣不足，心腎有虧”。調(diào)治臟腑虛衰所致之神亂悲郁，填精益髓，養(yǎng)元益氣，腎腦同治為本，據(jù)癥分臟論治為標。

臟氣虧虛案:王某某，女，49歲，離休職員。陣發(fā)胸悶心悸、窒息感4年余?；颊?年前于辦公室突然昏仆，不省人事，急送市中心醫(yī)院進行診治，診為“腦溢血”，急送神經(jīng)外科進行治療，后患者意識逐漸清醒，左側(cè)肢體肌力4級。后期康復過程中無明顯誘因出現(xiàn)胸悶心悸、窒息感，心臟檢查未見明顯異常，遂來我處診。就診時自訴胸悶及窒息感常因勞累或情緒誘發(fā)，每次持續(xù)約10 min，每月可發(fā)作2～6次，伴流淚，大聲呼喊可緩解，手足麻木，全身酸痛，平素容易焦躁，家庭關(guān)系不和睦，納可，二便可。既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/110 mmHg，自服藥物控制。舌淡，苔黃膩，脈細。西醫(yī)診斷：①腦卒中后遺癥期,中風后抑郁;②原發(fā)性高血壓3級,很高危。中醫(yī)診斷：①郁證;②中風。予方腎腦復元湯加減：熟地黃10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，黃芪30 g，紅景天20 g，牡丹皮10 g，當歸尾10 g,赤芍10 g，地龍10 g，桔梗10 g，郁金10 g，百合15 g，葛根30 g，柴胡12 g。予藥14劑，日1劑，分溫兩服。

二診：患者發(fā)作時胸悶、窒息感減輕，服藥期間僅發(fā)作1次，時間持續(xù)約7 min。原方加入厚樸10 g，大腹皮15 g。予藥21劑。

三診：患者胸悶、窒息感消除，主訴肢體不利，伴見失眠，遂改從他病論治。

按語：本案卒中的患者，為腦溢血后腦髓為損，腦枯髓消。腎藏精，精生髓，故治療此病首當填精益髓，益腎培元，胡教授運用驗方腎腦復元湯[11]，填精益髓，養(yǎng)元益氣，使人身臟腑先天精氣得補?；颊叱Ｓ行貝灐⒅舷⒅?，常因勞累、情緒變動等因素誘發(fā)，據(jù)前述可考慮脾、肺二臟精氣潰散，人多憂思。故以百合、桔梗開宣肺氣，以葛根、柴胡升舉中清之氣，終收奇效。

胡教授在臨證應用腎腦復元湯在辨臟用藥方面加減，有所心悟：心肺氣虛者，多用百合、炙甘草等可養(yǎng)心益肺；心膽氣虛者，則可配伍天竺黃、竹茹、琥珀、竹瀝等安神豁痰之品；心脾之虛者，可加紅參、茯神、龍眼肉等益氣培中之品；病在肝脾，則常伍葛根、柴胡之類。

2.2 建經(jīng)通絡，填髓除郁

經(jīng)絡為損的患者在臨床上的表現(xiàn)可見患者在善悲多哭的基礎上伴有手足麻木、肢萎廢用、患肢冷腫、舌強萎縮、嗜睡等表現(xiàn)。因足太陽、足厥陰、督脈三經(jīng)交通髓海，故以此三經(jīng)主病最為多見。

胡教授認為經(jīng)絡者，溢氣血，通營衛(wèi)，以養(yǎng)人身臟腑。膀胱經(jīng)上分布有五臟六腑的“背俞穴”以及八會穴中的血會膈俞，因此膀胱經(jīng)受損則臟腑精氣血難暢，從而容易誘發(fā)神亂，而PSD為其中表現(xiàn)之一，同時可見所經(jīng)之處，因氣血失養(yǎng)而致麻木酸痛及二便失常、肢廢冷腫。厥陰肝經(jīng)上分布有脾之募穴，八會穴之臟會的章門，以及肝之募穴期門，脾主憂思，肝主怒郁，故而肝經(jīng)受損，在PSD的產(chǎn)生中有重要作用，肝經(jīng)不利，人多郁怒，口咽為患，眩暈頭痛。督脈通行諸身之陽，攜腎中精氣上達髓海，督脈受損，腦髓失養(yǎng)，元陽不達，譬如浮云遮日，萬物昏蒙，則人之神識難明，四肢百骸難用。因此，此類病證需要以養(yǎng)元補髓填精等藥需配伍健經(jīng)通絡之品，方能相得益彰，使藥物效力達致病所。

經(jīng)絡瘀損案:張某某，男，65歲，退休職工。嗜睡善哭5月余?；颊?年前突發(fā)右側(cè)肢體麻木乏力，遂來我湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院急診診治，急診以“腦卒中急性期”收入我院腦病一科，進行住院治療。住院期間完善相關(guān)檢查，顱腦MRI檢查結(jié)果示：左側(cè)基底區(qū)多發(fā)散在大面積腦梗塞，腦白質(zhì)脫髓鞘病變并腦萎縮。TCD檢查：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊形成軟斑約8.3 mm×3.5 mm。住院期間經(jīng)過溶栓、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸康復等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，予以出院。出院1月后，患者常見神疲嗜睡，哭笑無常，默默向靜，厭與人見，不喜飲食，家屬憂其癥，攜其來我處診。癥見：患者煩躁焦慮，詢問接觸時常失聲欲哭，伴見胸悶、右側(cè)上下肢及唇面偶有麻木乏力，久視目昏，口干，大便日一行，質(zhì)干，尿頻急。平素畏冷喜靜、四肢欠溫。舌質(zhì)淡，苔白厚，脈細澀。西醫(yī)診斷：腦梗塞后遺癥期,中風后抑郁。中醫(yī)診斷：①郁證;②中風。予方腎腦復元湯加減：黃芪30 g，當歸15 g，川芎12 g，赤芍15 g，紅花6 g，地龍15 g，水蛭6 g，桃仁10 g，五加皮15 g，合歡皮15 g，炙遠志10 g，劉寄奴15 g，太子參15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，甘草10 g。予14劑，日1劑，分溫兩服。

7日后來復診，諸癥減輕，仍有意識常默默。乃在前方中去水蛭，加入黃精、酸棗仁、百合、熟地黃等味，予藥14劑。

而后諸癥改善，改服用院內(nèi)膏方調(diào)理。

按語：本案中為經(jīng)絡受損的PSD患者，可見焦慮多哭，同時偏身不遂，手足麻木疼痛，言謇舌強，舌暗脈澀等癥較重。據(jù)前述可知患者主因厥陰肝經(jīng)不暢，治療此類患者需要養(yǎng)經(jīng)通絡，以健腦填髓。本案處方運用合歡皮、劉寄奴、五加皮等擅入肝經(jīng)之品，活血通經(jīng)，行氣暢絡，佐以水蛭、桃仁等以化瘀行滯。在此基礎上配伍腎腦復元湯益氣填髓，以共奏養(yǎng)元通經(jīng)，活絡填髓，通經(jīng)除郁之功。

胡教授對健經(jīng)通絡經(jīng)驗用藥進行歸納：厥陰肝經(jīng)不暢常用劉寄奴、五加皮、雞血藤等；膀胱精氣不利常用桂枝、羌活；督脈不通則常用絲瓜藤配伍破瘀通經(jīng)水蛭、土鱉蟲等。

2.3 疏調(diào)五臟，化瘀解郁

濁瘀阻滯為造成臟氣郁結(jié)的又一關(guān)鍵，濁瘀無外乎痰濁及瘀血，此類患者在悲郁多哭的基礎上，而又神識昏蒙，多痰多涎，舌暗苔厚脈沉。朱丹溪在《局方發(fā)揮》中言：“自郁成積,自積成痰”，又在《丹溪心法》中說：“痰挾瘀血,遂成窠囊”。

胡教授分析窠囊與現(xiàn)代醫(yī)學所講的栓子有類似，但不等同。濁瘀所致之病未必有臟虛、經(jīng)損等表現(xiàn)，可因正邪具實，交爭劇烈，臟腑生克失常，而見情緒不穩(wěn)。故在治療上，以破瘀行血，化痰理氣為要，行瘀達郁，醒神除穢，理氣通陽，濁瘀得化，則煩郁自除。

濁瘀擾臟案:汪某某，男，62歲，煩躁欲死2年。患者13年前無明顯誘因突發(fā)昏迷，至當?shù)蒯t(yī)院急診就診，診斷為 “腦梗塞合并腦出血”，具體治療不詳，經(jīng)治療后患者神志清醒，但見右側(cè)半身不遂，稍感麻木，下肢尤甚。此后反復多次、多地就醫(yī)行康復治療。2年前，因不慎摔倒后與陪護人員發(fā)生口角，繼見煩躁多怒，喜怒無常，曾欲割腕。家屬為求進一步治療來我處就診。癥見：喜口出穢言，惡見醫(yī)務人員及親屬，問診不能配合，右側(cè)半身不遂。舌暗紅，舌邊可見結(jié)節(jié)，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：腦卒中后遺癥期,中風后抑郁。中醫(yī)診斷：①郁證;②中風。予方腎腦復元湯合破瘀湯加減：山藥15 g，黃芪30 g，紅景天20 g，牡丹皮15 g，當歸尾10 g，赤芍10 g，炙甘草10 g，茯神15 g，劉寄奴15 g，丹參15 g，桃仁8 g，首烏藤15 g，麥冬12 g，法半夏12 g，瓜蔞仁15 g，柴胡10 g，葛根30 g，膽南星6 g，竹茹10 g，天竺黃10 g，地龍15 g，水蛭5 g，全蟲3 g，杜仲15 g。予藥14劑，日1劑，分溫兩服。

二診：15日后來復診，此次患者情緒較前平復，訴右下肢有麻木感，右腳脹痛，右下肢有沉重感，天涼時加重，伴有耳鳴，偶有胸悶、心悸，納寐可，二便調(diào)。乃在前方中加入紅花6 g，予藥28劑。

三診：患者情緒尚平穩(wěn)，主訴肢體不利，遂變更處方，改從他病治。

按語：《四圣心源·血瘀》中謂 “血瘀之證，其下宜溫，而上宜清，溫則木生，清則火長”。案中患者以濁瘀之邪為實，主要表現(xiàn)在容易激惹煩躁，易與人爭，舌暗紅，苔黃膩，為痰瘀膠結(jié)化火之象，使風木疏泄不定，土木之臟不調(diào)。故案中所用驗方在腎腦復元湯的原方上除去益精填髓之品，合破瘀湯加減。方中炙甘草、柴胡、葛根溫升肝脾之清，因“風木者，五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”，故疏木為調(diào)和五臟之先。配合應用南星、竹茹、水蛭等滌痰化瘀之諸藥分入各臟各經(jīng)，以收蕩瘀開郁之功。

3 小結(jié)

綜上所述，PSD的發(fā)生與虛、瘀、經(jīng)絡受損等密切相關(guān)，PSD在卒中后是常見病，能夠影響患者的康復治療及生活質(zhì)量。胡國恒教授通過對本病進行系統(tǒng)的思考，總結(jié)出了自己的思想論治體系，為本病的治療提供了一條蹊徑。

通過對PSD的長期治療過程中，胡教授根據(jù)自己的思想論治體系，靈活運用驗方——腎腦復元湯，其組方為：干地黃10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，黃芪30 g，紅景天20 g，牡丹皮10 g，當歸尾10 g，赤芍10 g，地龍10 g。本方君藥為熟地黃、黃芪。熟地黃，補血養(yǎng)陰、填精益髓，重用黃芪能大補脾胃之元氣，使氣旺血行，兩者合用，益精生髓，血行瘀去。臣以山藥、山茱萸。山藥，益氣養(yǎng)陰、補脾益腎。山茱萸，有補益肝腎、收斂固澀之效，合熟地更增補養(yǎng)肝腎之功效，兼能澀精，取“肝腎同源”之意。佐以牡丹皮、赤芍、山茱萸、紅景天、當歸尾等活血通絡之品。牡丹皮、赤芍，清熱涼血、活血祛瘀，兼制山萸肉之溫澀。紅景天，健脾益氣、活血化瘀。當歸尾，補血通絡，活血止痛，且有化瘀而不傷血之妙。地龍，蟲類之體，擅入經(jīng)絡，通經(jīng)祛瘀，舒筋活血。全方以大量補氣填精益腎藥配伍活血通絡行氣藥，使精旺則氣生，氣旺則血行，瘀去而又不傷正，共奏益腎補虛，培氣活血，養(yǎng)經(jīng)通絡之功。

該方的療效在臨床及實驗方面[12-13]得到驗證，在臨床運用此方治療PSD的類證過程中，要首先對其病機認識正確，據(jù)病證變化用藥加減，才能桴鼓相應，以驗其效。