朱雯，須義貞

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

復發(fā)性流產(recurrent spontaneous abortion,RSA),是一種常見的妊娠并發(fā)癥,發(fā)生率是妊娠總數的0.4%～0.8%[1]。在育齡婦女中的發(fā)病率約為1%～5%[2]。復發(fā)性流產因其不良的妊娠結局，嚴重影響婦女身心健康及家庭和諧，其病因的探討及治療越來越受到臨床重視。在西醫(yī)方面目前比較明確的病因有:遺傳因素,約占復發(fā)性流產的4.5%～25%;解剖因素,約占12%～15%;內分泌因素,約占13%～20%;感染因素,占2%[3],除此還有40%左右的復發(fā)性流產與免疫和血栓前狀態(tài)等有關，治療多針對具體病因具體治療。中醫(yī)方面，復發(fā)性流產屬于“滑胎”，對于其病因的認識多為母體和胎元兩方面因素，或母體脾腎兩虛、氣血兩虧虛、血瘀氣滯等導致母體沖任失調，不能系胎養(yǎng)胎；或孕期起居不慎、跌仆外傷、接觸毒物、房勞過度等引起邪毒侵犯胞宮，胎元受損，亦可導致滑胎。

朱氏婦科是江浙滬杏林婦科著名流派，在上世紀初由朱南山先生創(chuàng)立，至今已傳承百年，朱南孫教授系朱氏婦科第三代傳人。王采文老師是朱氏婦科的主要學術繼承人，此外，她也曾在上海名老中醫(yī)沈仲理教授門下學習多年。王老師在兩大名醫(yī)的指導下，深諳中醫(yī)婦科精髓，擅長治療婦科各種疾病，尤其對復發(fā)性流產的治療有獨特見解。她通過多年臨床實踐，形成了具有特色的治療路線，現(xiàn)將相關治療經驗總結如下。

1 論治經驗

1.1 滑胎之為病為虛實夾雜，以虛為主

復發(fā)性流產在中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學領域稱之為“滑胎”。王采文老師根據多年臨床經驗以及自身對復發(fā)性流產的認識，總結滑胎病的病因病機為虛實夾雜，主要責之于脾腎兩虛、氣血虛弱和血瘀三方面，沖任損傷，胎元不固，發(fā)為滑胎。

滑胎病臨床以虛證為主，主要分為脾腎虧虛和氣血兩虛。臟腑功能失調，直接或間接損失沖任，可導致滑胎，以脾腎二臟的病機為先。先天之腎精是胚胎生成的原物質，后天之水谷之精營養(yǎng)胚胎促進發(fā)育。若母體腎精不足，腎氣虧虛，腎虛則沖任不固，無力系胎，流產反復發(fā)作而成滑胎。患者素體脾胃虛弱，或孕后妊娠惡阻損傷脾氣，脾虛則無力運化水谷精微，胎元不得濡養(yǎng)，屢孕屢墮。

須知女子以血為用，氣血相互依存，血為氣之母，氣為血之帥，氣可病及血，血可病及氣?；颊咚伢w羸弱或勞思憂慮導致氣虛，流產耗血或飲食化源不足導致血虛。臨床出現(xiàn)月經量少、經血色淡、氣短乏力、面色蒼白或不榮、爪甲淡白等癥狀，孕后往往氣血之源匱乏，氣虛無力推動血海灌注下行，亦不能提攝系胎，血虛則沖任不足、胎失濡養(yǎng)，滑胎由此發(fā)生。

血瘀而致滑胎一說最早由王清任提出，血瘀既是致病因素，也是病理產物，如此互為因果，使復發(fā)性流產遷延難愈。王采文老師根據當今社會現(xiàn)狀分析血瘀證成因有：①女性承受來自家庭、社會的壓力，容易氣郁，氣郁則氣機運行不暢，造成氣滯血瘀；②近年來，很多青少年性早熟，過早性體驗等造成非意愿妊娠，人工流產或引產的現(xiàn)象及比例增加。流產宮腔手術容易損傷血絡，導致血行不暢，瘀血阻滯胞脈；③現(xiàn)代女性的工作狀態(tài)多久坐，素日缺乏鍛煉，造成盆腔內血行障礙，氣滯血阻，瘀血內生。

1.2 預培其損，分型論治

所謂的“預培其損”不僅僅是在妊娠早期進行治療,在再次妊娠之前就要進行治療,是提高臨床療效的關鍵。在RSA患者妊娠之前，王采文老師通過對滑胎病因病機的認識，辨證分治，兼顧對癥治療。

王采文老師在RSA患者妊娠期調理善用當歸、丹參、赤芍、續(xù)斷、淫羊藿、白術、黨參、菟絲子、石菖蒲、黃芪及香附，此為王老師治療復發(fā)性流產的基本方，分析其用藥：當歸、丹參、赤芍、香附補血活血，續(xù)斷、淫羊藿、菟絲子補益腎氣，黨參、黃芪益氣養(yǎng)血，白術健脾益氣，石菖蒲怡情醒腦，共奏補腎健脾、益氣養(yǎng)血活血之效。根據臨床分型，隨證加減。

證屬脾腎兩虛型，王采文老師臨床在上述共有藥物的基礎上選用補骨脂、木香、山藥、防風、鹿角、炙甘草及覆盆子，多為性溫平、味甘辛之品，治以益腎養(yǎng)血、理氣健脾，脾胃健,沖任固,氣血充足,則孕后胎元穩(wěn)固。現(xiàn)代研究證實，補腎健脾的中藥除了可以增加母體與胎兒之間的免疫耐受，維持妊娠發(fā)育，還能提高患者在妊娠初期的β-HCG和孕激素水平，能促進甾體激素的分泌，抑制淋巴細胞的免疫活性，在母胎的界面保護胚胎，預防流產，有利于正常妊娠的建立和維持[4]。

證屬氣血兩虛型，王采文老師臨床在上述共有藥物的基礎上選用肉蓯蓉、柴胡、干地黃、白芍、山藥、枸杞子和桃仁，多為性溫平、性甘苦之品。肉蓯蓉的藥理研究有擴張外周血管的作用，可促進血液流通，配伍熟地黃可補精血，益腎陽。此外王老師處方喜用桃仁，認為桃仁入絡，與參芪四物合用，增強補氣養(yǎng)血活血之功，改善胞宮胞絡血供，為孕育胚胎打下物質基礎。

證屬血瘀型，王采文老師臨床在上述共有藥物的基礎上選用蒲黃、柴胡、干地黃、桃仁、肉蓯蓉、路路通、女貞子，多為性溫涼、味甘苦之品。蒲黃味甘，能走能守，生用以行為主，炒用則守，朱南孫老師善用蒲黃，王采文老師秉承朱氏婦科傳統(tǒng)，對血瘀者每用蒲黃；路路通味苦，能活血行氣，疏肝通絡，具有緩解血栓、血脂高、血流欠暢等癥狀的藥理作用。血瘀型的RSA患者常有癥瘕之慮，沖任貴在通盛，在控制癥瘕的同時，需用疏肝理氣化瘀之品，任通沖盛，孕育胚胎才能康健。

臨床上針對兼證，王老師對癥處理。伴有情志不舒、經前乳脹、胸滿脅痛、噯氣嘆息等肝郁氣滯之征，多佐以郁金、香附、柴胡等疏肝理氣；伴有輸卵管問題、排卵困難的癥狀，多佐以絲瓜絡、路路通疏通輸卵管，石菖蒲、皂角刺促進排卵；伴有月經量少、下血不暢，多佐以益母草、川牛膝活血調經；伴有腰膝酸痛、腰痛如折，加補骨脂、狗脊、桑寄生補益肝腎以強腰。

1.3 沖任貴流不貴滯，重視化瘀

歷代醫(yī)家治療婦科疾病皆強調氣血流暢，運行無礙，認為“氣通血活,何患不除”。王采文老師深諳其理，在繼承前人經驗的基礎上，對活血化瘀法的應用有了出色的發(fā)揚和完善，強調沖任貴流不貴滯，平治于權衡，去宛陳莝，將化瘀的思想貫穿滑胎的治療過程，補虛不忘祛瘀。

臨床癥候中出現(xiàn)月經不調、經行澀滯不暢、經色紫暗夾血塊、小腹疼痛、面赤額黑、肌膚不澤、舌質暗有瘀斑、脈沉弦澀，王采文老師處方用藥中以血府逐瘀湯加減,多選用當歸15 g,生地黃12 g,川芎9 g,赤芍15 g,桃仁12 g,紅花6 g,牛膝12 g,枳殼12 g,柴胡6 g等中藥。血府逐瘀湯為治療婦科氣滯血瘀證的良方，臨床上有學者用血府逐瘀湯加味治療藥流后陰道出血80例發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯能改善子宮內膜血液循環(huán)，加強子宮收縮，促進子宮內膜的再生與修復[5]。

現(xiàn)代藥理學研究也表明活血化瘀的中藥具有改善血流動力學、血液流變學，和抗血栓形成的作用[6]?；钛鲋兴帉γ庖哒{節(jié)亦有一定的作用，能夠改善微循環(huán)，抑制炎癥，調節(jié)免疫功能。對于凝血機制異常引起的復發(fā)性流產，中醫(yī)治療可以有效避免西藥抗凝治療過程中存在副作用，如骨質疏松、出血、局部過敏、血小板含量減少等情況。

1.4 立方喜用溫藥，臨證不忘兼顧脾胃

王采文老師喜用溫藥，對于溫藥的選擇，也有講究。淫羊藿、巴戟天、菟絲子、補骨脂、續(xù)斷均可溫腎壯陽，可激發(fā)鼓動卵泡發(fā)育以助孕。淫羊藿，為動情催淫之品，臨床證實有促進排卵、提高黃體水平的作用；巴戟天補腎益精，性溫而不燥，可用于一般腎虛患者；菟絲子既補腎陽，又補腎陰，長于固沖安胎，又能補血止血。續(xù)斷、杜仲二者常通用，為治療滑胎之要藥，可補肝腎、調沖任、安胎元，針對腎虛夾瘀證活血而不動血。補骨脂多用于脾腎陽虛患者，既補腎陽又暖脾止瀉。對于肝腎不足、精血虧虛的病人，王采文老師常加入鹿角、山萸肉、枸杞子、女貞子、旱蓮草等滋陰之品，以期陰陽調和，沖任穩(wěn)固，胎有所養(yǎng)。

朱氏婦科臨床辨證用藥時，強調“肝腎為綱，乙癸同源”，唯有腎精充足、肝氣條達，才能氣血沖任調和，婦女月經正常。王采文老師秉承朱氏婦科學術思想，肝腎同治，對待滑胎病根據胞宮定期藏瀉的生理特點靈活選用溫藥，溫通相映，應時而施。經后期胞宮、胞脈相對空虛，氣隨血泄，用藥注重補益腎氣，以資精血長養(yǎng)，加黨參、黃芪、當歸、菟絲子等；經間期為樂育之時，陰精漸充，氣血旺盛，以巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、石菖蒲等溫陽補腎、怡情催淫以助孕；月經前胞宮氣血達到滿盈狀態(tài)，陰精、陽氣俱充盛，則加以柴胡、香附、郁金等疏肝理氣，通利沖任。

王采文老師在論治復發(fā)性流產過程中常于調補之時配伍健脾和胃，行氣助運之品，用意有三：一則恐虛不受補，二則恐滋膩礙胃，三則素體脾虛。王采文老師認為，脾胃若不足，則發(fā)為血病，只有在生殖與營養(yǎng)系統(tǒng)協(xié)調正常的情況下，妊娠諸病、婦科雜病方能治愈。此外，縱有良藥，也必須依靠脾胃的運化吸收，才能發(fā)揮藥效，達到治療目的。

1.5 安胎擅用養(yǎng)血活血藥物

遵從“孕前調理，孕后安胎”的治病原則，王采文老師在RSA患者妊娠初期積極安胎，養(yǎng)血活血，補腎安胎。王采文老師孕后安胎的基本方為：當歸、荷蒂、丹參、續(xù)斷、杜仲、赤芍、桑寄生、生地黃、半夏、苧麻根、黃芩、紫蘇梗、白術、黨參、柏子仁，菟絲子、藕節(jié)及黃芪，藥性溫平、味甘，分析其用藥，治療主要運用益腎、養(yǎng)血、活血、清熱等安胎大法。

王采文老師認為氣血運行不暢或血瘀胞宮可影響胎兒血供使胎失所養(yǎng)。隨著西醫(yī)對復發(fā)性流產的認識加深，研究發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)是引起流產的一個重要原因，其發(fā)病因素有遺傳性和獲得性?；颊咭蜻z傳或其他原因導致的持續(xù)高血凝狀態(tài)，造成血栓形成，血栓可直接導致胎盤纖維沉著，出現(xiàn)胎盤梗死灶，最終胚胎缺血死亡，發(fā)生自然流產[7]。隨著妊娠進展，孕婦會出現(xiàn)凝血功能異常，機體進入高凝狀態(tài)，西醫(yī)往往使用肝素或阿司匹林對癥處理。就中醫(yī)治療而言，藥理研究表明，活血化瘀藥針對妊娠期出現(xiàn)的凝血異常，可通過改善子宮和胎盤的血液循環(huán)，促進蛻膜發(fā)育，抑制母體對胚胎的排斥[8]，活血藥物還能明顯增加血流量，抑制血小板聚集，抑制血液凝固以及防止血栓形成。

王采文老師對于活血養(yǎng)血安胎法的使用頗有心得。RSA患者妊娠早期HCG翻倍不佳、胚芽生長緩慢，或者母體存在血小板聚集、子宮動脈血流阻力的問題，王采文老師根據實際情況逐步加大活血藥物的劑量，循序漸進，如當歸12～15 g，丹參9～20 g，赤芍6～15 g，荷蒂12～15 g等。當歸味甘平,辛溫無毒，補中有行，行中有補，為血中圣藥，無論血虛，還是血瘀所引起的一切病證，均可使用。丹參味苦、微寒，歸心、肝經，補血生血，功過歸地，能改善子宮血供，促進胚胎發(fā)育，藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹參還能改善患者血瘀狀態(tài)下失調的免疫功能，對細胞免疫及體液免疫都有一定的作用[9]。赤芍活血祛瘀涼血，能改善妊娠后的高凝狀態(tài)，促進胎盤微循環(huán)。王采文老師指出，只要與病人良好溝通，在活血養(yǎng)血藥物的使用上做到膽大心細，保胎必有奇效。

1.6 借鑒古今，綜合診治

王采文老師亦不忘采用現(xiàn)代檢測技術，提高診斷和鑒別的準確性，將辨病與辨證相結合。在治療之前，王采文老師會指導患者做相關西醫(yī)檢查，查明病因，預防再次流產。

王老師建議復發(fā)性流產夫婦進行染色體檢查，以排除遺傳性原因。作為最為常見的自然流產誘發(fā)原因，遺傳學因素主要表現(xiàn)為三方面：(1)流產夫婦的染色體異常。有報道通過研究962對復發(fā)性流產夫婦染色體核型，分析發(fā)現(xiàn)染色體異常檢出率高達12.6%，顯著高于一般人群的染色體異常率0.5%，可見復發(fā)性流產的發(fā)生與流產夫婦染色體異常有很大的關聯(lián)[10]。(2)胚胎染色體異常。在配子形成中或受精卵分裂過程中，胚胎染色體發(fā)生突變，突變的染色體造成胚胎分裂異常，發(fā)育不良，最終胚胎死亡，發(fā)生自然流產[11]。(3)其他遺傳學異常，包括遺傳印記異常、單個基因突變、單親二倍體(UPD)、部分DNA片段缺失等,可導致胚胎水腫及死亡。發(fā)現(xiàn)染色體異常的復發(fā)性流產患者須進行產前遺傳學咨詢和診斷。

先天原因或婦科疾病影響子宮解剖，可導致流產。對于子宮畸形的RSA患者王老師建議孕前通過手術糾正。數據資料顯示，有8%～15%的復發(fā)性自然流產患者與子宮畸形有關[12]，發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連、子宮肌瘤或息肉等影響子宮解剖形態(tài)的問題，王老師根據具體報告對癥處理，嚴重者須在宮腔鏡下通過手術分解粘連、剝離肌瘤以恢復宮腔形態(tài)，為受孕創(chuàng)造環(huán)境。宮腔粘連或子宮肌瘤可引起子宮內膜血循環(huán)障礙，影響內膜組織成熟。王采文老師選用中藥活血消癥，促進血運，恢復血供。子宮供血改善，可促進蛻膜形成，維持妊娠。臨床上，內分泌因素引起的流產也很多，約占23%～67%[13]，下丘腦—垂體—卵巢這一性腺軸的任何一個環(huán)節(jié)失常都可導致妊娠黃體功能異常，造成孕激素產生或利用障礙，致子宮內膜發(fā)育不良，不能為胎盤形成提供成熟的內膜層，從而誘發(fā)流產。對于存在內分泌問題的患者，王采文均要求用藥調整后再妊娠，如高泌乳素血癥患者應用溴隱亭，高胰島素血癥者應用二甲雙胍，甲狀腺功能亢進患者應用甲硫咪唑。中藥治療主要補腎調沖，養(yǎng)血調經，促進患者排卵功能，恢復月經正常周期，孕前孕后密切監(jiān)測激素水平。

免疫因素的引起的復發(fā)性流產包括自身免疫型和同種免疫型。自身免疫型抗體主要有抗磷脂抗體、抗核抗體、抗子宮內膜抗體、抗精子抗體等，女性自身抗體陽性率升高，干擾受精卵的著床植入，妨礙胚胎發(fā)育，導致流產；同種免疫型抗體包括封閉抗體及自然殺傷細胞(NK細胞)，同種免疫抗體陽性，母體不能識別來自父方的胎兒組織，胎兒的局部免疫耐受環(huán)境失調，導致RSA[14]。臨床上，王采文老師根據患者免疫檢測的結果對應治療。對于抗磷脂抗體陽性的患者，因抗體可擾亂凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成，王老師處方注重中藥活血化瘀，在用藥同時指導夫妻雙方懷孕，抗體轉陰之后再受孕,成功妊娠后監(jiān)測抗磷脂抗體的水平、凝血/纖溶指標決定維持用藥的時間，繼續(xù)治療至妊娠12周。對于封閉抗體陽性的患者，王老師用藥多以扶正為主，配合活血養(yǎng)血藥。NK細胞異常造成的流產，王采文老師用藥注重恢復黃體功能，補腎養(yǎng)血調沖，預培胎元，在此基礎上可配合西醫(yī)靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或淋巴細胞，使RSA患者NK細胞水平和毒性下降,從而維持妊娠，防止流產[13]。

王采文老師關注凝血功能指標，包括D-二聚體、血小板聚集最大值、凝血酶原、纖維蛋白原、抗凝血酶原、高同型半胱氨酸等，防治血栓前狀態(tài)。凝血機制異?；颊咴谌焉锲谌菀壮霈F(xiàn)明顯的凝血反應，子宮血液流變學改變引發(fā)胎盤血管微血栓形成，胚胎缺血缺氧，從而導致流產的發(fā)生[15]。

其他諸如衣原體、支原體、風疹病毒、巨細胞病毒、弓形體等可引起流產的重要病原體，王老師提倡及早發(fā)現(xiàn)及早治療。要求患者遠離化學物品、電離輻射、噪聲污染等不良環(huán)境，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習慣。

王老師重視復發(fā)性流產的心理建設，樹立患者信心，解除其焦慮情緒。

2 典型病案

李某某，女，30歲，2013年3月9日初診。

婚后流產2次，每于受孕后2月余B超顯示有胚芽無胎心而行人流，0-0-2-0，MC 14 8-10/30,量中少，痛經(±)，自測BBT雙相。男方檢查正常?；颊咝约に貦z查：FSH 8.94 mIU/mL，LH 3.99 mIU/mL，PRL 8.26 ng/mL，E2 28 pg/mL，P 0.78 ng/mL，DHEAS 242.2，甲狀腺功能正常?？滔拢夯颊呱衿７α?，腰酸怕冷，夜寐早醒，便秘，夜尿1～2次。舌淡紅邊有齒痕，脈細弱，證屬脾腎兩虛，治以益氣健脾，養(yǎng)血培沖，益腎調經，預培胎元，投以：黨參15 g,當歸15 g,丹參15 g,赤芍12 g,白芍12 g,白術9 g,淮山藥15 g,仙靈脾12 g,川斷12 g,菟絲子12 g,肉蓯蓉12 g,炙甘草6 g,廣木香6 g。之后患者復診王采文老師遵從原意，隨證加減。2013年11月22日，患者訴月經量偏少、BBT高溫起伏、經前乳脹、夜寐不佳，舌淡紅苔薄，脈細弱，治以養(yǎng)血益腎調經，投以：黨參20 g,黃芪20 g,熟地黃15 g,石菖蒲9 g,枸杞子12 g,巴戟天9 g,肉蓯蓉9 g,仙靈脾9 g,菟絲子12 g,夜交藤30 g,合歡皮9 g,柴胡6 g,益智仁9 g,覆盆子15 g，之后跟隨月經周期隨證加減。

2014年5月17日復診，停經38 d，查尿HCG(+)，β-HCG 1870 mIU/mL，P 25.08 ng/mL，脈滑數，舌淡紅、苔薄，胃納佳，胎心出現(xiàn)，治以養(yǎng)血益腎安胎，處方為：生地黃15 g,當歸15 g,丹參6 g,苧麻根15 g,荷蒂15 g,杜仲12 g,桑寄生12 g,川斷12 g,菟絲子12 g,藕節(jié)15 g,柏子仁9 g，隨訪β-HCG、孕酮及B超。5月24日查β-HCG15168 mlU/mL，P 23.16 ng/mL，患者無陰道出血，胃納一般，處方為：黨參15 g,當歸15 g,丹參9 g,荷蒂15 g,白術9 g,桑寄生12 g,杜仲12 g,川續(xù)斷12 g,半夏9 g,紫蘇梗6 g,苧麻根15 g，后患者HCG翻倍尚可，王采文老師丹參每3 g增加，逐漸增加到15 g，促進胚胎發(fā)育。5月31日，停經54 d，B超報告提示見宮內孕囊29 mm×13 mm×46 mm，內見卵黃囊，胚芽與心管搏動，CRL17 mm。囑患者慎起居，節(jié)飲食，調情志，忌勞作，遵從原意，隨證加減至孕后3月。

按語：遵從“孕前調理，孕后安胎”原則，患者既往流產兩次，王師分型論治，辨證為脾腎兩虛，善用健脾益腎之品以預培胎元；至成功受孕之后，王師活血養(yǎng)血以安胎，靈活運用丹參等活血藥，劑量調整之間以助胚胎發(fā)育，對于復發(fā)性流產的治療思路在此案中可充分體現(xiàn)。

3 結語

研究者有幸能夠跟隨王采文老師侍診，并收集到完整病例，了解名醫(yī)本意，知曉醫(yī)者辨證用藥的原始思路，為總結名老中醫(yī)的用藥規(guī)律提供了客觀數據。治療滑胎病，應辨證論治，孕前健脾補腎，調補沖任以固根本，孕后補腎養(yǎng)血活血安胎以固胎元，固護脾胃，活血養(yǎng)血，靈活變通,方得始終。