王博,王新志

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

瘀血舌象具有舌質(zhì)淡紫、絳紫、青紫、瘀斑、瘀點(diǎn)等舌色及舌下靜脈曲張等特征。任何疾病或疾病的過程中均可出現(xiàn)瘀血舌癥狀，由于舌具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，因此，癥狀往往在舌上有明顯的表現(xiàn)，且有時(shí)先于身體的癥狀出現(xiàn)。由于它診察方便,指標(biāo)客觀,反應(yīng)靈敏,因此使辨證的正確性大為提高,對(duì)治療的指導(dǎo)意義極大。筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)，窺得一二，現(xiàn)將其辨治瘀血舌思路介紹如下。

1 治病求本，標(biāo)本兼顧

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，強(qiáng)調(diào)“有諸內(nèi)必形諸外”“司外揣內(nèi)”。望舌是中醫(yī)四診必不可缺的一部分，每種疾病，都可結(jié)合辨舌決定診斷與治療。舌為心之苗，脾之外侯，而舌苔則是由胃氣化生，正如《形色外診簡(jiǎn)摩·舌質(zhì)舌苔辨》[1]中所言：“夫舌為心竅,其伸縮展轉(zhuǎn),則筋之所為,肝之用也。其尖上紅粒,細(xì)如于粟者,心氣挾命門真火而鼓起者也。其正面白色軟刺如毫毛者,肺氣挾命門真火而生出者也。至于苔,乃胃氣之所熏蒸,五臟皆稟氣于胃,故可借以診五臟之寒熱虛實(shí)也。”因此,謹(jǐn)察舌象之變化,能客觀反映人體氣血的盛衰、病邪的性質(zhì)、病位的深淺，病情的進(jìn)展以及判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

王教授將舌診的意義概括為“舌質(zhì)顯正氣，舌苔顯邪氣”。其在論治瘀血舌時(shí)指出：瘀血舌形成原因眾多，可總結(jié)為寒、熱、暑、濕、疫毒、情志內(nèi)傷、飲食、勞逸、外傷、痰飲等，臨床表現(xiàn)上常虛實(shí)夾雜，寒熱兼夾，標(biāo)本混雜。結(jié)合文獻(xiàn)資料及既往臨床治療經(jīng)驗(yàn)，采用標(biāo)證與本證聯(lián)合的辨證方法，認(rèn)為瘀血舌這一征象多為病理產(chǎn)物堆積而致，此為標(biāo)；相對(duì)而言，導(dǎo)致病理產(chǎn)物形成的寒、熱、濕、情志內(nèi)傷等為本；在辨證過程中，應(yīng)突出本證，將病理產(chǎn)物列為標(biāo)證，使主次分明。當(dāng)然在診治的過程中，也常有舌苔與舌質(zhì)反映不同癥候的情況，此時(shí)則應(yīng)依據(jù)其余兼證來做相應(yīng)的判斷。

2 舌面部位，分屬論治

舌面分屬是舌診的重要理論之一，該觀點(diǎn)起源于《內(nèi)經(jīng)》，并經(jīng)過歷代醫(yī)家文字的演變而致[2]。其分屬臟腑眾說紛紜，其中清代陳修園《醫(yī)醫(yī)偶錄》[3]對(duì)臟腑分屬提出的觀點(diǎn)對(duì)后世影響最大,即:“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎?！敝敝连F(xiàn)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教材也主要采用這一觀點(diǎn)。現(xiàn)代研究中，1844年Benjamln Ridge[4]亦指出:“每個(gè)臟器在舌上都具有特定的代表區(qū)域。當(dāng)某一臟器產(chǎn)生異常時(shí),則可在其相應(yīng)區(qū)域中反映出來?！庇秩缣苼喥絒5]等通過舌邊與臟腑關(guān)系的研究得出,患有肝、膽疾病的病例中舌邊異常的比率較高，此外在舌邊出現(xiàn)異樣的病例中，肝臟是出現(xiàn)頻率最高的臟腑病位證素因素,這也與以上觀點(diǎn)不謀而合。

3 舌面瘀血，分期診治

理論上瘀血舌證型繁多，王新志教授將瘀斑舌形成的主要原因進(jìn)行分類，其一為熱邪深重，燔灼津液，津枯血燥，而成瘀滯；其二溫?zé)釆A濕，阻滯血絡(luò)，血行不暢而致瘀；三為疾病后期，正氣受損，津液耗傷，陰傷成瘀；四為先天正氣不足或久病傷陽，過用寒涼，寒邪內(nèi)侵，血行受阻，寒凝致瘀。

王教授認(rèn)為受現(xiàn)代生活及飲食習(xí)慣的影響,瘀血舌臨床發(fā)病多以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為主,其中以溫?zé)釆A濕證較為多見。在治療上，王教授去繁就簡(jiǎn)，將其病變演化大致分為三個(gè)階段：濕熱期——痰熱期——痰熱瘀血互結(jié)期，并對(duì)病程發(fā)展的每個(gè)階段提出具有針對(duì)性的治療方法：濕熱期則清熱健脾利濕，而針對(duì)濕與熱之間的所占比例變化，可靈活調(diào)整清熱與利濕的藥用分量，臨證常在三仁湯、甘露消毒丹、黃連溫膽湯等基礎(chǔ)上加減；痰熱期則健脾化濁清熱，此期以濁邪為勝，治療以化濁為主，臨證時(shí)常以患者舌苔來判斷濁邪深淺，用藥則是在前方加減的同時(shí)加重化濁之品，臨床常用石菖蒲、蒼術(shù)、天竺黃、膽南星等，濁邪嚴(yán)重時(shí)也可辨證酌情使用麝香，以芳香化濁，效果顯著。

隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，濕熱之邪耗傷津液，痰熱阻滯，氣血不暢成瘀，而致痰、熱、瘀三方相互為害。久病傷陽，此階段因正氣長(zhǎng)期抗邪，而形成邪實(shí)為主，正氣不足的證候。因此治療時(shí)應(yīng)注意觀察正氣的變化，尊崇《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》的“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”而以“溫化”為主，用藥常去除寒涼、攻邪之藥，稍加性溫之品以助正氣，如桂枝、姜半夏，或?qū)⑶胺街芯哂泻疀鲋幐淖兣谥品椒?，從“生”變“炒”移其性，取其用，精?jiǎn)用藥。因此診治時(shí)只要抓準(zhǔn)根本病機(jī)，遣方用藥即使無活血化瘀藥物，也能不祛瘀而瘀自去。

4 氣血同行，相輔相成

“氣為血之帥”，王教授在開方時(shí)常加理氣藥，以氣助血運(yùn)，常選陳皮、枳殼、香附等。如若病程日久，纏綿難愈者，可酌加活血化瘀藥物，對(duì)此王教授也常選用活血與理氣兼?zhèn)渲?，如郁金、川芎、丹參、雞血藤等，以達(dá)到消散瘀血的目的。當(dāng)然，在查舌過程中，需要注意，對(duì)于女性患者，要詢問是否處于月經(jīng)期，如若經(jīng)期出現(xiàn)瘀血舌，可能為生理性表現(xiàn)，為保證診斷的正確性，可待月經(jīng)過后再行診斷。

5 瘀血舌的臨床意義及其危險(xiǎn)因素

瘀血舌的古代文獻(xiàn)最早出自于張仲景《傷寒雜病論》，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰：“病人胸滿, 唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲, 腹不滿, 其人言滿者, 為有瘀血”。

瘀血舌的現(xiàn)代研究對(duì)臨床診斷具有極其重要的意義。疾病過程中能夠出現(xiàn)瘀血舌象的主要有肝膽疾病、腫瘤、高粘滯血癥、肺心病、HIV、糖尿病、癡呆、腦血管疾病、舌部微血管炎及舌痛癥、腎炎、舌淀粉樣變、鼻炎、鼻咽癌、白血病、聲帶息肉、心絞痛、物質(zhì)禁斷綜合征、冠心病、癲癇、子宮肌瘤、痛經(jīng)、痹證、胃脘痛、便秘等[6]。

王教授臨床常秉持著仲圣“見肝之病，知肝傳脾”之理念，并指出：臨證不僅要以減輕患者所苦為本；更應(yīng)以及早評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后為終；同時(shí)也要站在科研前線，關(guān)注科研走向，即時(shí)查找相關(guān)資料，將病情的發(fā)展趨勢(shì)、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后告知患者，以杜絕后患。

6 病案舉隅

許某某，男，39歲，河南鄭州人，于2017年12月6日初診：舌部瘀暗，舌邊瘀斑，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈弦滑?？诟煽?，納眠可，大便不成形，小便可。檢查：血管造影：未見明顯異常。腸鏡：腸道息肉，肝囊腫。既往史：高血壓病，高脂血癥?；颊咻氜D(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院，應(yīng)用活血化瘀藥物效果不佳。中醫(yī)辨證為肝膽濕熱，血行瘀滯證。治以清瀉肝膽，清利濕熱。方選三仁湯合黃連溫膽湯加減，藥物如下：炒白術(shù)30 g，炒薏苡仁30 g，炒蒼術(shù)15 g，姜厚樸12 g，茯苓12 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，黃連12 g，桂枝6 g，澤瀉30 g，石菖蒲12 g，制遠(yuǎn)志12 g，北柴胡12 g，7付，水煎服，日1付。2017年12月15日二診：癥狀減去六成，舌質(zhì)紅，舌瘀斑，苔黃不厚，大便日2次，脈細(xì)。守上方，加五加皮20 g，以補(bǔ)腎利濕。2017年12月25日三診：舌質(zhì)紅，舌部瘀斑以不甚明顯，守上方，五加皮改為30 g以鞏固治療。2018年1月3—2018年1月22日，患者自行于簡(jiǎn)易門診按上方服用14付后病情反復(fù)，前來就診，訴口干口苦加重，舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩，舌部瘀斑未見明顯加重，納食差，失眠。故重整處方：白術(shù)30 g，麩炒薏苡仁30 g，炒白扁豆20 g，麩炒蒼術(shù)15 g，姜厚樸12 g，茯神20 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，石菖蒲12 g，炙甘草6 g，黃連6 g。7付，水煎服，日1付。后隨診兩次，病情好轉(zhuǎn)，方藥未予調(diào)整，繼服7付，愈。

按語：患者以舌部瘀斑為主，且活血化瘀罔效，結(jié)合四診，舌紅，瘀斑聚集部位為舌邊，舌面分屬，舌邊屬肝，結(jié)合兼證苔黃厚膩、大便不成形、口干苦，究其根本，是以肝膽濕熱在先，血行瘀滯在后。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷脾胃，傷及肝膽，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，血脈瘀阻，痰濁內(nèi)生，氣血痰互結(jié)。一診時(shí)方中以炒白術(shù)、炒薏苡仁、炒蒼術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利濕；陳皮、姜厚樸理氣助運(yùn)；姜半夏、石菖蒲、制遠(yuǎn)志化痰去濁；以黃連瀉熱；桂枝助陽；柴胡引經(jīng)直達(dá)病所。病情反復(fù)時(shí)，觀其舌質(zhì)淡，苔白膩，考慮長(zhǎng)時(shí)服用寒涼藥物，傷及脾胃，脾陽虛而寒飲不化，故黃連減為3g，去竹茹，加炒白扁豆20 g。值得一提的是，患者在診治期間自行守方服藥，病情反復(fù)，惹人深思，王教授常說效也更方，效不更方，即是遣方用藥起到一定的療效，但隨著病情發(fā)展亦或好轉(zhuǎn)，該方已與當(dāng)前證型變化不相符合，因此效也更方。

7 總結(jié)

臨床診治疾病應(yīng)開闊思維，血瘀的形成是導(dǎo)致瘀血舌的外在征象，并非疾病的內(nèi)在本質(zhì)，由于中醫(yī)某些病證使用“活血化瘀”療效顯著，使得許多醫(yī)家將其提到了很高的層次。但中醫(yī)根本實(shí)為“辨證”二字。臨床單純活血化瘀卻療效欠佳的原因?yàn)椤鲎C型形成機(jī)理各有不同，治病當(dāng)溯本求源，根據(jù)不同血瘀證型，采取相對(duì)應(yīng)治法。從舌面臟腑分屬與經(jīng)絡(luò)循行相結(jié)合，定位與定性相結(jié)合，認(rèn)識(shí)到該病根本病機(jī)，也應(yīng)考慮到各致病因素與“瘀血”癥狀之間的因果關(guān)系，從而確立治法，對(duì)證選方，不能只是單純的“見瘀治瘀”。