左巧云，王黎青，羅 亮，周睿彤，金 彪，曾憲國，周本杰#

(1.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 深圳 518107； 2.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518107)

利多卡因具有局部麻醉和抗心律失常的作用，臨床常用于外科局部小手術(shù)、局部清創(chuàng)縫合術(shù)、肛腸手術(shù)及穿刺前用藥等，也用于治療各種心律失常[1]。其特點(diǎn)是起效快，彌散廣，穿透力強(qiáng)，麻醉效果強(qiáng)而持久，安全范圍較大，其主要不良反應(yīng)為嗜睡、感覺異常、低血壓和心動過緩[2]。近年來，利多卡因引起過敏反應(yīng)的報道逐漸增多，引起過敏性休克的報道不多見，用量一般為2%利多卡因給藥2.5～5 ml及以上[3-4]。中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院(以下簡稱“我院”)發(fā)生1例0.5%鹽酸利多卡因30 ml局部麻醉即引起過嚴(yán)重過敏和神經(jīng)毒性癥狀的案例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料與主要治療經(jīng)過

某59歲女性患者，體質(zhì)量55 kg，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1年”來我院心胸外科就診后入院?；颊呒韧鶡o藥物過敏史，無高血壓病、糖尿病及心臟病等病史。入院后，行CT檢查，提示右肺下葉基底段磨玻璃影，邊界清楚，可見長毛刺，大小約8 mm×7 mm，考慮惡性可能，排除手術(shù)禁忌證，擬進(jìn)一步手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前先行CT引導(dǎo)下右肺結(jié)節(jié)穿刺定位術(shù)。采用0.5%利多卡因30 ml局部浸潤麻醉，定位穿刺成功，約30 min后患者突發(fā)一過性意識喪失約30 s，呼之不應(yīng)，雙目右上方凝視，全身多處可見紅色風(fēng)團(tuán)，右側(cè)肢體強(qiáng)直，左側(cè)肢體肌力0級，喉頭水腫，吸氣性呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)提示指脈氧飽和度(SO2)96%，血壓(BP， 收縮壓/舒張壓)140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率(P)92次/min，呼吸(R)25次/min。立即開放氣道，快速高流量吸氧；肌內(nèi)注射地塞米松10 mg；開通靜脈通道，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液；靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，間隔5 min注射2次。約5 min后，患者皮疹較前明顯消退，意識逐漸恢復(fù)，懶言，訴穿刺點(diǎn)疼痛，BP緩慢升高，最高至210/105 mm Hg，予硝酸甘油0.24 mg/ml靜脈泵入，約10 min后，患者BP緩慢降至160/90 mm Hg，P 100次/min，SO299%，R 20次/min，急查顱腦、胸部CT，未見明顯顱腦出血及大面積梗死病灶，穿刺針定位良好。本次急救過程約持續(xù)25 min，多學(xué)科會診討論后擬收重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步診治。

2 討論

利多卡因?qū)儆邗０奉愔行Ь植柯樽硭?，是臨床應(yīng)用最廣泛的局部麻醉藥，常用于各種神經(jīng)阻滯、浸潤麻醉/硬膜外麻醉、表面麻醉及疼痛介入手術(shù)等。局部麻醉藥引起的過敏反應(yīng)非常罕見[5]，一般不需做皮試。皮試的目的是明確引起過敏的藥物從而指導(dǎo)安全用藥，包括皮膚斑貼試驗(yàn)、皮內(nèi)試驗(yàn)、針刺試驗(yàn)及皮下激發(fā)試驗(yàn)[6]。利多卡因?yàn)榉堑鞍最愇镔|(zhì)，不致敏，其發(fā)生過敏反應(yīng)的機(jī)制可能為利多卡因中的防腐劑(甲基對羥苯甲酸酯和對羥基苯甲酸鹽)或利多卡因在肝臟的分解產(chǎn)物(單乙基甘氨酸和二甲基苯胺)在機(jī)體內(nèi)形成半抗原，與蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生過敏反應(yīng)，可能快速發(fā)生，也可能緩慢發(fā)作[7-8]。利多卡因引起的過敏反應(yīng)不多見，但還是偶有發(fā)生，亦需要引起高度重視，以避免對患者造成不必要的損害。

利多卡因的不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)。過敏反應(yīng)發(fā)生時可能出現(xiàn)：全身冷汗，口唇發(fā)紺，面色蒼白或面部潮紅，頸部、四肢、胸部或全身皮膚風(fēng)團(tuán)樣皮疹，喉頭水腫，胸悶、氣喘、呼吸困難且雙肺滿布哮鳴音，心慌、脈搏細(xì)速、BP降低、血管性水腫和腹痛，嚴(yán)重時引起休克，甚至呼吸、心臟驟停。利多卡因引起的局部麻醉藥中毒主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)[9]。利多卡因中毒的臨床表現(xiàn)為興奮型與抑制型，興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多語、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗及BP升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身抽搐、缺氧及發(fā)紺；抑制型的上述癥狀多不明顯，可迅速出現(xiàn)低血壓、心率緩慢、心律不齊、脈搏細(xì)弱、呼吸抑制、意識不清及反射消失等休克癥狀[10]。利多卡因的毒性反應(yīng)一般不易發(fā)生，但高濃度、大劑量使用時，或?qū)⒕植柯樽硭幹苯幼⑷胙軆?nèi)，血藥濃度>5 μg/ml時可能出現(xiàn)中毒癥狀[11]。

本例患者用0.5%鹽酸利多卡因30 ml局部浸潤麻醉，在用藥后約30 min后出現(xiàn)一過性意識喪失約30 s，呼之不應(yīng)，雙目右上方凝視，右側(cè)肢體強(qiáng)直，左側(cè)肢體肌力0級，喉頭水腫，吸氣性呼吸困難，全身多處可見紅色風(fēng)團(tuán)，患者未合用其他藥物，故考慮為利多卡因引起的過敏反應(yīng)和中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。過敏反應(yīng)可能由于患者自身體質(zhì)問題。中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生可能由于用藥在皮膚到壁層胸膜血管豐富的部位，吸收快，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，而藥物濃度較高時，毒性反應(yīng)發(fā)生率高。脊髓和外周神經(jīng)接觸局部麻醉藥濃度過高或時間過長可誘發(fā)神經(jīng)損傷，引起疼痛、運(yùn)動或感覺缺陷、腸道和膀胱功能障礙。利多卡因降解代謝依靠肝細(xì)胞內(nèi)微粒體酶系，麻醉依靠阻斷神經(jīng)肌肉接頭的傳遞，因?yàn)槔夏耆烁喂δ軠p退，Ca2+大量流失，故絕經(jīng)后婦女及老年人多見過敏，但應(yīng)與利多卡因的不良反應(yīng)——纖細(xì)的骨骼肌震顫或抽搐相區(qū)別。患者出現(xiàn)BP反復(fù)波動，符合心血管系統(tǒng)受累表現(xiàn)，急性腦血管事件明確，但未見明確影像學(xué)征象?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)與利多卡因過敏和神經(jīng)中毒反應(yīng)引起意識喪失及肢體肌力下降等最常見臨床表現(xiàn)高度相符。

近年來，有關(guān)利多卡因不良反應(yīng)的報道日趨增多，應(yīng)引起重視，使用利多卡因作局部浸潤麻醉前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，了解其藥物過敏史和藥品不良反應(yīng)史，尤其是有過敏性傾向和特異質(zhì)的患者。過敏體質(zhì)患者可能對多種物質(zhì)過敏，不論其是否使用過局部麻醉藥，體內(nèi)都可能形成抗體而易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，可以先作利多卡因皮試。鑒于利多卡因潛在的神經(jīng)毒性，臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)手術(shù)需求和給藥部位的不同，嚴(yán)格控制給藥濃度和給藥劑量。由于利多卡因常規(guī)劑量(0.5%)也可能發(fā)生毒性反應(yīng)，故應(yīng)嚴(yán)格按藥品說明書用藥，避免藥量過大或濃度過高，使用最低有效劑量，并提高對其毒性反應(yīng)的警惕性。預(yù)防利多卡因毒性反應(yīng)的關(guān)鍵措施是注射時防止藥液直接注入血管內(nèi)引起毒性反應(yīng)，減少過快吸收入血，提高機(jī)體耐受能力；用藥過程中密切觀察患者的情況，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員急救培訓(xùn)，備好氧氣和急救藥品，提高搶救成功率[12]。監(jiān)測生命體征，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即采取搶救措施，包括吸氧、抗過敏和抗休克等，并安慰患者家屬，保證搶救順利進(jìn)行。