徐新宇，白惠敏，陳諾，陳莉莉，韓卉，蔣婉，田紅霞，汪岱，李鳳，王玉鳳*

(1.安徽中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，安徽 合肥 230038；2.滁州市中西醫(yī)結合醫(yī)院皮膚科，安徽 滁州 239000；3.安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，安徽 合肥 230038)

《血證論》[1]系晚清四川彭縣人唐宗海(字容川)(1851-1908)所著，全書共八卷，論血證70余條，方劑200余首并方解[2]。其卷六后附《抱兒癆論》，專門論述抱兒癆之因機、治法及方藥，改變了時人“以死證目之”的看法，彌補了臨床空白，對后世影響頗大。本文即從病理因素、聯(lián)系臟腑、治療方法及急治思想等方面對其抱兒癆證治思想進行探析。

1 抱兒癆的基本論述

抱兒癆為中醫(yī)病名，“婦人有胎，復得咳嗽，骨蒸發(fā)熱，或吐血，或夢交，名為抱兒癆?！奔磱D女懷孕之后，出現(xiàn)咳嗽、骨蒸發(fā)熱及吐血，或者夢里性交的表現(xiàn)，是抱兒癆的典型癥狀。唐氏同時期的其他醫(yī)家，形成了對抱兒癆的共識，即婦人患抱兒癆，則胎兒不能孕滿10月，在5～6個月或者7～8個月胎便萎墮，不得長成。并且胎墮之后，產婦多因汗出、喘促、血崩等急癥，不得治而“廢命”。因古書醫(yī)籍缺乏對抱兒癆的病歷記載，所以世人對抱兒癆“以死證目之”，醫(yī)不得治，治不得法，因此婦人若患抱兒癆，則是不治之癥。

西醫(yī)無抱兒癆的病名，但其妊娠合并肺結核一證與抱兒癆癥狀極為相似，即婦女在妊娠期間發(fā)生肺結核或育齡婦女在肺結核尚未痊愈時出現(xiàn)妊娠[3]，表現(xiàn)為乏力、咳嗽咯痰、發(fā)熱、盜汗、消瘦、胸痛、咯血等[4]。目前，西醫(yī)對于妊娠合并肺結核的治療主要面臨抗結核藥物的選擇以及是否終止妊娠兩大問題。其中，利福平、鏈霉素、氟喹諾酮類抗結核藥物均對胎兒的影響較大，而異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等藥物雖與胎兒畸形無關，但遠期影響尚缺乏影響[5]，總體來講，西醫(yī)對于妊娠合并肺結核一病尚無較為有效的方法。

唐容川不囿“死證”，認為抱兒癆致死是“失治之咎”。因胞胎壅于下焦，可引動胎氣上逆、擾動腎內相火。胎氣上逆者帶動痰、氣、水飲上熏，可致喘咳痰滿；相火上壅者可引發(fā)嘔血咳逆，均受病在肺，主張從肺腎二臟論治抱兒癆。而其上逆之胞氣，借助肺之通調水道、與大腸相表里，可從二便下，腎為氣之根本，又當增強固攝。對于產后坐月子期間發(fā)生的急癥，應該根據不同表現(xiàn)，急則治標，以保其命，這一思想旨在依據抱兒癆的臨床癥狀，選擇繼續(xù)妊娠或是終止妊娠，而終止妊娠又體現(xiàn)在唐氏“下胎保母”的急治思想中，故探究唐氏論治抱兒癆思想，對治療妊娠合并肺結核疾病具有重要意義。

2 針對病因，肺腎同治

2.1 滋養(yǎng)腎陰，清肺豁痰

《醫(yī)宗必讀·痰飲》言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！泵鞔_脾的運化水液障礙則導致痰的生成。但對于抱兒癆一證，因病根在于孕成之胞胎，以阻遏下焦為主，故痰之生成當從下焦分析。腎位于下焦，主生殖、藏精及生長發(fā)育。孕育胎兒需要依靠腎精的充足，氣血的充備。唐容川認為：“胞宮之水陰，天癸之水也……腎中陰足則不動火?！贝嘶鸺礊橄嗷穑魦D人陰虛體質，或感受火熱之邪耗傷陰液，則腎中陰水暗耗，陰虛而火動，可煉水為痰。除腰膝酸軟、潮熱、舌紅少苔等腎陰虛表現(xiàn)外，痰在胞氣的帶動下蘊結肺部，表現(xiàn)有咳嗽反復發(fā)作、痰多色白、進食后加重；或痰與相火結，有氣息粗促、痰多質黏或稠厚、咯吐不爽、熱腥味及血痰表現(xiàn)；或痰氣交結，痰凝氣阻，有咳逆不休的表現(xiàn)。治療當以地黃湯滋補腎陰，其痰濕為主者，加用二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯；其痰火蘊結者，加清金化痰丸；其痰氣交結者，加豁痰丸。另據變證予以五味子、杏仁斂肺止咳化痰，桑白皮利水，黃柏、知母泄熱除蒸等。

2.2 納腎氣，降肺氣

《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和?！狈?、腎與氣的生成密切相關。腎若失去對氣的攝納，則在胎氣上逆趨勢的影響下，加重腎氣不攝的狀態(tài)，上行影響肺之宣肅，則氣更不下。氣逆之極，可發(fā)動嘔咳呃噦，并見動輒氣喘。其有痰氣互結者，喘咳不休；有兼火者，可致吐血。治宜納腎氣、降肺氣。選用枳殼、厚樸、葶藶子、檳榔等降氣之品。其有痰者，使用豁痰丸；兼有火者，可配胡黃連、知母、黃柏之屬。

2.3 溫補腎陽，瀉肺除飲

《景岳全書·痰飲》認為：“飲為水液之屬，凡嘔吐清水及胸腹膨滿……是即所謂飲也?！彼嬜C的病機總屬三焦氣化失司及臟腑功能失調。對于抱兒癆一證，主要為下焦之腎陽虛衰，唐氏謂：“胞宮之相火，腎中之陽也……腎中水化則不為痰?！蹦I中相火溫煦腎陽，但若因陰損及陽、過食生冷或寒邪等，則腎陽虛衰，腎中之水不得氣化而停留下焦，或為痰，或為飲，因相火不足者常見水飲。在胞氣的帶動之下，水飲上行沖肺，可見肺脹咳嗽、喘不得臥表現(xiàn)。因腎陽虛多以陰虛為基礎，故治療上當滋補腎陰且溫補腎陽，使水飲得化，可以地黃湯補其陰，配補骨脂、附片、艾葉、烏藥、沉香等以通腎陽，使得陰陽并補。而瀉除肺之水飲，宜選葶藶大棗瀉肺湯。另有保和湯多補少瀉，桔梗寧肺湯補瀉兼行，皆可酌用。如此則標本兼治，上行水飲由肺除，溫化水飲斷其根。

2.4 滋養(yǎng)肺腎，交濟水火

“相火”一詞，首見于《素問·天元紀大論》,《類經·運氣篇》云：“相火居下，為源泉之溫，以生養(yǎng)萬物?！毕嗷鸨緸檎Ｖ?，當腎陰虧虛時，水不濟火則相火妄動。三焦司腠理之氣，屬相火，“內寄于肝膽，下藏于胞室”。婦人孕胎之時，胞室為胎所占，故導致相火壅遏于下，后隨胞氣上熏肺金，使肺金津虛，無以潤下，更加重水火不濟的狀態(tài)，上壅甚者可發(fā)生嘔血；有相火之氣循經外達，壅于肌肉腠理者，因陰虛火旺、營衛(wèi)不和，又可見寒熱、骨蒸的表現(xiàn)。治療則當滋養(yǎng)肺腎陰津，交濟水火，腎陰足則相火安，肺陰足則相火降。滋腎陰可用地黃湯，滋肺津可選用紫菀散、保和湯、人參清肺湯、阿膠瀉白散、清燥救肺湯等。如唐氏所言：“肺津得調，肺氣可降，胞中水火雖上逆而不得為害?！绷硐嗷鹕羡找l(fā)吐血后，多伴瘀血，也易阻滯胎氣，故另當配伍桃仁、牡丹皮、紅花、元胡等。有謂孕者不宜化瘀而不敢用藥者，唐氏認為不可“徒守拘禁”，倘若瘀血壅而生熱，化為癰膿，則更會加重危險性。另有寒熱錯雜者，當合小柴胡湯和解肌腠；骨蒸潮熱者，當合清骨散去除骨蒸，另配黃柏、知母、澤瀉等清泄相火；又婦人懷孕之時，胞胎的生長需要依靠母體提供精微物質，母體氣血充足，則胞胎可養(yǎng)[6]。相火可致氣耗血動，母體氣血更虛，故治療時應當兼顧補益氣血，可選用四物湯。若三者兼治，則可合用，如四物湯合柴胡清骨散。

唐容川認為：“腎中陰足則不動火，腎中水化則不為痰。”故主張先滋養(yǎng)腎陰以去火，溫補腎陽以化水，使痰與火不相交結。若相火與痰交結，變?yōu)榧孀C，此時純以溫化或滋陰已然不行，當痰火分治，瀉火除痰，但不忘以滋補陰津為根本。方以六味地黃丸補養(yǎng)腎陰，同時配以生龍骨、鐘乳石、半夏、川貝、五味子、麥冬等，共奏瀉火除痰、止咳平喘之功。

3 降上逆之胞氣

3.1 治肺從二便下

唐容川認為抱兒癆一證，“本在下，受病在肺”，故清理肺金為治標之法。但胞胎處于下焦，難以攻治其本，故當重治其標，以保肺金。胞氣帶動痰、氣、水飲及相火上攻肺部，若能阻斷或降下胞氣，則痰、氣、水飲及相火危害不甚。故治標當治肺，治肺當降胞氣。唐容川主張胞氣從二便下，即借助于膀胱和大腸的生理作用。《素問·靈蘭秘典論》言：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈螢槿A蓋，居于上部，通調水道，下輸膀胱，又主治節(jié)，下達大腸，且與大腸相表里，肺調則大腸不滯，胞氣可借肺的調節(jié)隨大便排出；肺氣調，則膀胱利，膀胱暢則胞氣得舒，可隨小便排出。另有感寒發(fā)熱表現(xiàn)，亦可兼治。因膀胱為太陽經，主皮毛；大腸屬陽明經，主肌肉。二經調達，則皮毛肌腠之氣皆得清理，故榮氣和暢，寒熱得調。故當滋養(yǎng)肺津，調節(jié)肺氣，同時通利二便。治以清燥救肺湯為主方，其有大便燥結者，合火麻仁、肉蓯蓉、白芍、枳殼、當歸等，調肺且潤腸，更調氣血；小便不利者，合草梢、生地黃、木通、防己、知母、桑白皮等，利水利尿，兼益氣血。

3.2 治腎增強攝納

腎主納氣，胞氣亦為氣的一種。故調節(jié)腎氣，增強腎氣之攝納，也可達到降胞氣的效果。見有呼多吸少、氣不得續(xù)及動輒喘甚，為腎虛不納表現(xiàn)，治以金匱腎氣丸合參蛤散；因腎陰虛而不納者，可以七味都氣丸合生脈散；上實下虛者以蘇子降氣湯。如此治腎聯(lián)合治肺，肺腎合治，標本兼顧，更具療效。

4 急治思想

抱兒癆本身是為急證，一旦發(fā)生，應當急治。以上對急治有所提及，但不全面，故總結唐氏基于肺腎論治而形成的急治思想如下。

4.1 吐血逆滿，當降氣、涼血、泄瘀

唐容川認為，抱兒癆多為實邪，非世醫(yī)所謂“極虛之證”，因胎乃頑然大物，塞于下部則氣實、氣逆或氣盛，化為喘、嘔、火等。實邪多急，故當急治。抱兒癆多見吐血逆滿，唐容川在《血證論·吐血》中認為吐血者，當以“止血”為先，有以黃連、黃柏等涼藥止血者，而后“消瘀”。其言：“瘀血既去，則不壅熱，去舊生新，胎反得新血之養(yǎng)?！惫手鲝埵褂媚档て?、桃仁等品以涼血泄瘀；另有降氣一法，即以上“納腎氣，降肺氣”，以及降上逆之胞氣等，亦是基于肺腎二臟論治的思想體現(xiàn)。

4.2 產母困憊之極，當下胎保母

產母患抱兒癆者，因氣血耗傷，故可見困憊之極，此時氣血不足以榮養(yǎng)母體，更不養(yǎng)胎，胎反與母體爭氣血，二者皆衰。故當下胎，保母為要。方以歸芎湯加人參、阿膠、苧麻、糯米化瘀下胎，兼以補血。當胎下之后，仍當祛瘀與補養(yǎng)氣血并舉，以求新血得生，母體得養(yǎng)。

4.3 產后血崩、喘促、汗出不止，當急治其標

唐容川認為“病抱兒癆者，胎前之病，無一非熱，至于產后，則不盡虛寒”。胎前已然氣血耗傷、陰虛較甚，產后當陰血虧虛更甚，故不可徒守產后溫補之說。其有急證者，如血崩、喘促、汗出不止，是“險危之證”，當急以調護。治當滋補陰血，以左歸丸加阿膠、人參、玉竹、麥冬、五味子等。

血崩為脾氣不固，是血脫之證候，治以歸脾湯補血止血，并配血余炭、棕櫚炭、海螵蛸、魚膠等以收止血之功，防止血脫危重。另有怒動肝火而血崩者，再合柴胡、梔子等；喘促為氣脫之證候，氣脫則血亦脫，故當參附湯合五味子、沉香等急護正氣；胎前若出現(xiàn)汗出不止，是火燥迫津，但若胎后汗出不止，是陽氣欲脫。此時當以獨參湯急救之，求陽氣得存。其脈浮大者，是陽氣浮越，當以附子引陽入陰；陽氣欲脫者，另可從陰引陽，如四物湯加炮姜。

5 總結

西醫(yī)的妊娠合并肺結核疾病，雖然缺少大型的流行病學調查數據，但在臨床并不少見，而且用藥存在副作用大、遠期影響不明確等劣勢。唐容川主張從肺腎論治抱兒癆。認為抱兒癆一證，其本在胞胎與腎，受病在肺，在胞胎壅遏下焦，導致胞氣上逆趨勢的帶動下，由腎陰虛火旺而煉化的痰、上逆的腎氣、腎陽虛不化而形成的水飲以及腎中妄動的相火，均上熏肺金，引起喘咳痰滿、吐血、骨蒸潮熱及寒熱錯雜等表現(xiàn)。根據不同的因機，分別確立“滋養(yǎng)腎陰，清肺豁痰”“納腎氣，降肺氣”“溫補腎陽，瀉肺除飲”“滋養(yǎng)肺腎，交濟水火”“調和寒熱”“去除骨蒸”及“補益氣血”諸法。針對胞氣上逆這一促進因素，又主張“治肺從二便下”“治腎增強攝納”兩法。同時確立了“降氣、涼血、泄瘀”“下胎保母”和“急治其標”的急治思想，并分別確立方藥。唐氏論治抱兒癆，思想體系豐富，涵蓋面廣，對臨床意義尤大。