高 濤 徐新亞 章 勤（指導(dǎo)）

浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州310007

章勤主任中醫(yī)師，系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床30余年，善治各類婦科疑難雜癥。筆者有幸跟師抄方學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)擷取章師治療婦科病驗(yàn)案四則，總結(jié)如下，以饗同道。

1 崩漏

楊某某，女，14歲。2018年4月30日初診：月經(jīng)失調(diào)2年，陰道不規(guī)則出血2月余。10歲半初潮，初潮后月經(jīng)周期即欠規(guī)則，2月9日轉(zhuǎn)經(jīng)量多，淋漓至今未凈。一直外院中藥調(diào)治，但效果不明顯。近1周來量多，日換4～5次衛(wèi)生巾，色鮮紅或黯紅，無明顯腹痛及血塊。面色萎黃，腰酸疲乏，手足不溫。舌淡有齒痕、苔薄白，脈細(xì)弱。診斷：崩漏（脾腎兩虛）。治宜補(bǔ)腎益氣攝血。處方：黃芪、仙鶴草、鹿含草各20g，續(xù)斷、桑寄生各15g，當(dāng)歸炭、白芍、狗脊、烏賊骨各10g，茜草炭6g，椿根皮、阿膠珠各9g，附子炭5g，生地炭12g，牛角腮30g，甘草5g。7劑。5月7日二診：服藥后陰道流血轉(zhuǎn)少，尚未止。4月30日雌二醇（E2）98.67pg/ml，促黃體生成素（LH）11.6IU/L，促卵泡生成素（FSH）6.0IU/L，孕酮（P）1.76nmol/L，睪酮（T）1.9nmol/L，催乳激素（PRL）18.7ng/ml。今日B 超檢查子宮內(nèi)膜厚9mm。舌偏紅、苔薄黃，脈細(xì)。患者有口干、便秘，顯陰虛化熱之相。再擬滋腎養(yǎng)陰止血。處方：阿膠珠、丹皮各9g，玄參、旱蓮草、女貞子、狗脊各10g，生地炭、龜甲、烏賊骨各12g，續(xù)斷15g，黃柏、知母、茜草炭各6g，炙黃芪、仙鶴草各20g，甘草5g，牛角腮30g。7劑。地屈孕酮片1粒/次，2次/日，服10天。5月21日三診：服上藥后于5月11日血止，于5月18日撤退性出血，量中，今日仍未轉(zhuǎn)少，無明顯腹痛，胃納尚可，二便如常。舌苔薄，脈細(xì)。擬初診方去桑寄生、茜草炭、仙鶴草、鹿含草、附子炭、生地炭，加煅牡蠣20g，旱蓮草、女貞子各10g，龜版15g。7劑。加強(qiáng)養(yǎng)陰清肝止血。其后患者又有經(jīng)間期出血，如上辨證加減調(diào)治2月，月經(jīng)逐漸恢復(fù)正常。

按：劉完素言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰?！被颊咔啻浩谀I氣未充，天癸不能正常通達(dá)于沖任經(jīng)脈，故月事不以時(shí)下，而表現(xiàn)為崩漏。血去陰傷，體內(nèi)陰血不足，不能涵養(yǎng)子宮沖任，絡(luò)脈失養(yǎng)，陽氣內(nèi)動(dòng)，易熱灼營(yíng)血而致出血，故崩漏交替。臨床主張益腎填精，養(yǎng)陰清熱，涼血固經(jīng)[1]?；颊哧幍懒餮站?，超聲檢查內(nèi)膜仍有9mm，恐稍有不慎再致崩，故予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，以起到迅速止血、藥物性刮宮的作用。次月經(jīng)間期雖有少量流血，但用藥后血凈，經(jīng)調(diào)治月經(jīng)能自然歸經(jīng)。辨證準(zhǔn)確、用藥精當(dāng)，調(diào)治好這一遷延難愈的青春期功血患者。

2 閉經(jīng)

魏某某，女，21歲。2017年5月6日初診：月經(jīng)稀發(fā)多年，停經(jīng)3月余。自15歲初潮開始月經(jīng)后期，時(shí)閉止，需用黃體酮后方能轉(zhuǎn)經(jīng)，末次月經(jīng)2月1日，量少，4天凈。2016年12月曾查性激素E287pg/ml，LH 15.6IU/L，F(xiàn)SH 9.8IU/L，P 0.6ng/L。2017年4月30日B超檢查：子宮內(nèi)膜厚2.8mm，子宮卵巢偏小。未婚，0-0-0-0。體形偏瘦，面色欠華，平素畏冷，稍勞則腰酸頭暈。胃納一般，夜寐尚可。舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)尺弱。診斷：閉經(jīng)（腎虛血虧）。予黃體酮膠囊100mg/次，2次/日，補(bǔ)佳樂片2mg/次，1次/日，服10天。給以中藥“腎虛血虧方”（當(dāng)歸、熟地、丹參、菟絲子、蓯蓉、雞血藤各15g，川芎、白芍、仙靈脾、香附、制首烏、澤蘭各10g，郁金9g，砂仁3g，甘草5g），加綠梅花6g，仙茅10g，益母草15g。14劑。5月22日二診：月經(jīng)5月18日來潮，經(jīng)量偏少，今將凈。經(jīng)行小腹隱痛，腰酸明顯，大便偏干。舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)?！澳I虛血虧方”去丹參，加生地、枸杞子、懷牛膝各10g。14劑。如此循周期調(diào)治3月，月經(jīng)能自然來潮，經(jīng)量正常，排卵期可見拉絲白帶，自測(cè)基礎(chǔ)體溫（BBT）雙相，體力精力等亦見明顯改善。

按：患者初潮偏晚，月經(jīng)稀發(fā)閉經(jīng)，伴見畏冷腰酸等癥，為先天腎氣不充、氣血不足、精血生化之源匱乏。章老師處方用藥輕靈而有效，案中所用方為繼承前輩經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶的驗(yàn)方，內(nèi)含調(diào)經(jīng)養(yǎng)血祖方“四物湯”，理氣疏肝解郁的香附、郁金，補(bǔ)腎填精的仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、枸杞，活血調(diào)經(jīng)的雞血藤、澤蘭等。靈活加減，屢用屢效。在月經(jīng)周期的用藥中，針對(duì)不同時(shí)期，用藥上也有變化[2]，排卵期加強(qiáng)活血促進(jìn)排卵，黃體升溫期注重溫補(bǔ)腎陽，月經(jīng)期則活血疏肝，重在祛瘀通經(jīng)。

3 滑胎

張某某，女，30歲。2017年11月2日初診：難免流產(chǎn)3次，末次流產(chǎn)時(shí)間2016年5月。平素月經(jīng)不規(guī)律，4～5/37～60天，量偏少，色黯紅，無痛經(jīng)。解脲支原體陽性經(jīng)過治療已轉(zhuǎn)陰。已查染色體正常，生殖抗體陰性。丈夫精液分析正常范圍。封閉抗體CD3-BE-1.9，CD4-BE-1.6。面色晦黯，黑眼圈明顯，時(shí)感腰酸，尿頻。舌淡黯、苔薄白，脈沉弱。診斷：滑胎（腎虛）。治擬補(bǔ)腎養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)助孕。處方：當(dāng)歸、熟地、丹參、雞血藤、菟絲子各15g，肉蓯蓉20g，川芎、炒白芍、香附、仙靈脾、澤蘭、制首烏各10g，郁金9g，砂仁3g，甘草、陳皮各5g。10劑。11月18日二診：BBT 單相，月經(jīng)愆期15天未轉(zhuǎn)，癥情舌脈同前。予補(bǔ)佳樂片1粒/次，2次/日，服10天，地屈孕酮片1粒/次，2次/日，服10天。中藥前方加黃芪、懷牛膝各10g。10劑。此后上述方藥加減治療5個(gè)月，經(jīng)期服桃紅四物湯加味活血調(diào)經(jīng)。復(fù)查封閉抗體正常范圍。2018年4月20日復(fù)診：停經(jīng)48天，下腹隱痛伴腰酸3天，無陰道流血。末次月經(jīng)3月3日，于4月4日BBT 上升，4月16日查絨毛膜促性腺激素（HCG）277U/L，P 35nmol/L；4月18日復(fù)查HCG 723U/L，P 31.48nmol/L。舌淡紅、苔薄，脈細(xì)滑尺弱。予地屈孕酮片1粒/次，2次/日，保胎治療。中藥予益氣補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎方：黨參30g，白芍、白術(shù)、杜仲、覆盆子、枸杞各10g，苧麻根20g，黃芩、阿膠珠各9g，桑寄生、菟絲子、山藥各15g，陳皮、炙甘草各5g。5劑。并收治入院保胎治療。此后該方加減治療，5月9日B 超可見胚芽9mm，可及心搏。5月15日出院門診繼續(xù)治療。6月1日腹部聽及胎心，激素水平良好，保胎治療結(jié)束。后隨訪已順利生產(chǎn)一子，出生體重6.3斤，活潑健康。

按：本滑胎案，月經(jīng)后期量少，面色晦黯無華，腰酸尿頻，皆為腎虧氣血不充之象。正氣不足，腎精不固，不能溫養(yǎng)胞脈，故臨床表現(xiàn)為屢孕屢墮。同樣以“腎虛血虧方”加減治療。封閉抗體低下，既往曾用丈夫淋巴細(xì)胞免疫治療效果較好[3]，現(xiàn)采用益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎中藥治療起到相應(yīng)效果。本于“治未病”的原則，一般需中藥調(diào)理3～6個(gè)月再開放備孕，強(qiáng)調(diào)孕前診療，為日后受孕打下基礎(chǔ)，即所謂“滑胎重孕前，根深方葉茂”。孕后則在查明病因排除宮外孕的基礎(chǔ)上積極行安胎治療，密切監(jiān)測(cè)激素水平及B超情況，并治療至超過既往流產(chǎn)月份。

4 不孕

嚴(yán)某某，女，31歲。2017年11月21日初診：婚5年未育。曾難免流產(chǎn)2次，未避孕2年未孕。平素月經(jīng)不規(guī)律，5～6/30～45天，量偏少，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)10月20日。體形偏胖，倦怠乏力，喉中有痰，腰酸，便秘。舌淡黯、苔薄膩，脈沉細(xì)。診斷：不孕癥（腎虛痰濕）。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血，化痰調(diào)經(jīng)。處方：紫石英30g，菟絲子20g，當(dāng)歸、蒼術(shù)、雞血藤、肉蓯蓉各15g，川芎、香附、澤瀉、澤蘭、仙靈脾、皂角刺各10g，石菖蒲、郁金各9g，陳膽星6g，生甘草5g。10劑。11月30日二診：BBT 36.5～36.6℃，月經(jīng)愆期未轉(zhuǎn)，近日有褐色陰道分泌物，輕度乳脹。今日B超檢查子宮內(nèi)膜厚10mm。舌脈同前。予黃體酮膠囊2粒/次，2次/日，服5天。處方：“腎虛血虧方”去菟絲子、制首烏，加路路通15g，陳皮5g。7劑。12月10日三診：末次月經(jīng)12月6日，來潮量中，小腹脹痛。處方：菟絲子20g，肉蓯蓉、覆盆子、當(dāng)歸各15g，鹿角霜、巴戟天、仙靈脾、川芎、炒白芍、香附、澤蘭、五靈脂各10g，郁金9g，荊芥6g，綠梅花6g，甘草5g。10劑。另予枸櫞酸氯米芬1片/次，1次/日，服5天。當(dāng)月卵泡未發(fā)育。此后上述方藥加減治療2個(gè)月，末次月經(jīng)2018年2月6日，月經(jīng)第4天予枸櫞酸氯米芬2片/次，1次/日，服5天。2018年3月13復(fù)診：停經(jīng)36天，下腹隱痛1周，無陰道流血，今日我院查血HCG＞1000U/L。舌黯紅、苔薄，脈滑遲弱。中藥益氣補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎，并收治入院保胎。4月18日查血HCG＞20萬，E21471pg/ml，P 92.8nmol/L。病情穩(wěn)定，出院。

按：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)后的繼發(fā)不孕最為棘手，若流產(chǎn)原因不明，懷孕后又擔(dān)心再次流產(chǎn)。查到流產(chǎn)原因治療后好轉(zhuǎn)備孕，由于長(zhǎng)時(shí)間不孕往往會(huì)疏于復(fù)查，病情又會(huì)有所反復(fù)，一旦受孕又措手不及。臨床要做到經(jīng)?；仡櫜∈?。本案患者之不孕與其稀發(fā)排卵有關(guān)，查找流產(chǎn)原因未發(fā)現(xiàn)明顯異常，故考慮流產(chǎn)亦與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，治療以補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，適時(shí)配合西藥促排卵，事半功倍，縮短療程[4]。