季麗莉，許麗莉 ，婭娜，陳世耀*

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)科教研室；2.血液科；3.臨床技能培訓(xùn)中心；4.消化科，上海 200032）

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是一種新的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，是利用各種模擬手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的工作場景，是一種無風(fēng)險的學(xué)習(xí)臨床知識、鍛煉思維和技能的教學(xué)方式，有以下優(yōu)點[1]：（1）安全：模擬教學(xué)中學(xué)習(xí)者是在醫(yī)學(xué)模擬人模型、標(biāo)準(zhǔn)化患者或其他非真實臨床實踐場景中學(xué)習(xí)，允許學(xué)習(xí)者失敗、反復(fù)訓(xùn)練，不會由于學(xué)習(xí)者“不夠?qū)I(yè)、不夠熟練”對真實患者造成傷害，同時也為學(xué)習(xí)者提供一個單純、安心的學(xué)習(xí)環(huán)境；（2）教學(xué)均質(zhì)：模擬教學(xué)各個環(huán)節(jié)都可控，在規(guī)范的課程設(shè)計和實施中，每個學(xué)習(xí)者接受的教學(xué)內(nèi)容和難度都是相同的、規(guī)范的。因此在目前的醫(yī)療體系中，模擬教學(xué)較之傳統(tǒng)教學(xué)更符合醫(yī)學(xué)倫理和國情，能提高學(xué)習(xí)者的臨床能力，提高醫(yī)療安全性和醫(yī)療質(zhì)量，以達(dá)到提高崗位勝任力的目的，有著比較寬廣的應(yīng)用前景[2-4]。

目前我國的模擬教學(xué)方興未艾，課程設(shè)置以簡單的技能培訓(xùn)為主，沒有覆蓋醫(yī)學(xué)教育全過程，與傳統(tǒng)培養(yǎng)體系融合不夠，對臨床能力和執(zhí)業(yè)精神的培養(yǎng)不夠重視，還沒有充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的優(yōu)勢。本文結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院技能中心模擬課程建設(shè)的實踐，探討如下。

1 模擬教學(xué)課程的設(shè)立和構(gòu)架

在建設(shè)課程之前，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目的，做初步的調(diào)研，該課程進(jìn)行模擬教學(xué)后是否能發(fā)揮其優(yōu)勢，能否取得更好的教學(xué)成果。我們認(rèn)為實踐性強的教學(xué)內(nèi)容，如技能訓(xùn)練、基于案例的思維訓(xùn)練、基于情境的團(tuán)隊協(xié)作訓(xùn)練適合開展模擬教學(xué)。課程需要一名負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)明確教學(xué)目的并設(shè)計課程的實施方案及后續(xù)的反饋和持續(xù)改進(jìn)，安排教學(xué)秘書協(xié)助，召集師資進(jìn)行教學(xué)。

2 模擬技能的內(nèi)容和課程建設(shè)

按照教學(xué)內(nèi)容，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可以分為臨床基礎(chǔ)技能操作、?？撇僮骷寄芤约扒榫澳M，這也是我們中心最近兩年以來開展的主要工作內(nèi)容。

2.1 臨床基礎(chǔ)技能操作 臨床基礎(chǔ)技能操作是技能中心的基礎(chǔ)課程，包括臨床工作者最基本的技能，各?？贫夹枰莆盏幕炯寄?，如體格檢查、病史采集、外科無菌術(shù)、穿刺技術(shù)、基本生命支持等以及后續(xù)?？撇僮骷寄艿幕A(chǔ)培訓(xùn)。學(xué)員在這些基礎(chǔ)課程中學(xué)習(xí)技能并反復(fù)訓(xùn)練直至掌握。臨床基礎(chǔ)技能課程設(shè)置針對不同層次、水平的培訓(xùn)對象而不同。對于初級學(xué)習(xí)者，如臨床專業(yè)早期階段學(xué)員，課程以“學(xué)會”為教學(xué)目的；對于已入臨床實習(xí)的學(xué)生，則要求熟練掌握技能、熟悉各種適應(yīng)證、禁忌證；對于更高階的學(xué)員，需要結(jié)合病例在臨床情境中進(jìn)行訓(xùn)練，并要求學(xué)員具有初步的教學(xué)能力。課程設(shè)計需要嚴(yán)格參考教學(xué)大綱和培養(yǎng)要求，課程負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)課程團(tuán)隊教師統(tǒng)一備課、編寫教案、設(shè)定課程表，具體技能可以統(tǒng)一錄制視頻，有統(tǒng)一的課程實施方案和考查評估反饋。老師按照要求統(tǒng)一上課，課后學(xué)生結(jié)合錄像自主練習(xí)，期間，老師在固定時間進(jìn)行答疑，最后進(jìn)行考查測試。測試成績作為學(xué)生進(jìn)入后續(xù)高階臨床模擬訓(xùn)練的依據(jù)，并在后續(xù)模擬課程中不斷回訪，即螺旋式提升?；炯寄茉趯嵙?xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師的培訓(xùn)中要求不同，前者關(guān)注技能本身，了解適應(yīng)證與禁忌證，后者關(guān)注技能達(dá)到能教授實習(xí)醫(yī)師的層次，更重要的是結(jié)合臨床把握應(yīng)用。這些課程是普適性的基礎(chǔ)課程，強調(diào)受眾廣，因此教授的方法包括觀看錄像、自主練習(xí)以及老學(xué)員（住院醫(yī)師）帶教新學(xué)員（實習(xí)醫(yī)師）。

2.2 ?？撇僮骷寄?對高層次學(xué)員的專科技能模擬培訓(xùn)，各?？贫加邢鄳?yīng)課程。其中部分基礎(chǔ)技能培訓(xùn)是重疊、各科共享的，比如外科腹腔鏡、婦科腹腔鏡、胸外科胸腔鏡，熟悉器械、建立腔鏡操作下的空間感的訓(xùn)練等是各?？频墓餐A(chǔ)技能課程，可以專門設(shè)立腔鏡基礎(chǔ)技能課程，統(tǒng)一授課和訓(xùn)練，統(tǒng)一考核合格后進(jìn)入后續(xù)高階?？萍寄芘嘤?xùn)。即不同?？普n程，共享同樣的基礎(chǔ)課程，經(jīng)過這部分課程培訓(xùn)合格后分別進(jìn)入不同的?？普n程培訓(xùn)。這樣安排不僅節(jié)約了教學(xué)資源，也能更高效地進(jìn)行?？萍寄芘嘤?xùn)，體現(xiàn)了技能中心的優(yōu)勢。專科基礎(chǔ)技能對于實習(xí)醫(yī)師而言更多的是了解與熟悉，包括對器械的原理、空間的體驗；而對于住院醫(yī)師，不僅要熟悉臨床應(yīng)用基本原則，更要通過訓(xùn)練達(dá)到熟練掌握技能的程度，在實際臨床應(yīng)用中，作為助手在各項專科手術(shù)操作過程中可以良好配合；對于?？漆t(yī)師，需要回顧這一過程，能帶領(lǐng)學(xué)生完成這一教學(xué)過程。

2.3 情景模擬 在技能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入臨床情境，是技能中心為提高學(xué)員臨床勝任力設(shè)置的重要課程。按照側(cè)重點的不同分為案例教學(xué)和場景模擬，從臨床思維和處理臨床實際事務(wù)兩方面培訓(xùn)學(xué)生，訓(xùn)練更貼合臨床需求，注重實戰(zhàn)能力的培養(yǎng)，旨在提高學(xué)員的臨床勝任力。

2.3.1 案例教學(xué) 案例教學(xué)側(cè)重臨床理論知識在實踐中的應(yīng)用，一般設(shè)置在本科生臨床理論學(xué)習(xí)后期以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間。教學(xué)內(nèi)容以臨床具體病例的診斷治療為基礎(chǔ)，根據(jù)學(xué)員不同的水平設(shè)置不同的難度和要求。理論授課中各個疾病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查等知識融入病例中，使學(xué)員將早期“死記硬背”掌握的書本知識轉(zhuǎn)化為實踐工作的“下一步我該怎么做、怎么想”的臨床能力[5]，將同質(zhì)化的書本知識結(jié)合具體病例給予合適的臨床診斷治療。我們還嘗試開發(fā)高端醫(yī)學(xué)模擬機(jī)器人的臨床案例學(xué)習(xí)課程，創(chuàng)建人-機(jī)對話這一新的教學(xué)方式。老師讓學(xué)生獨立/小組形式模擬學(xué)習(xí)，模擬過程結(jié)束后針對性的講解，糾正學(xué)員的錯誤、補充學(xué)員的不足。也可以在人機(jī)對話程序開發(fā)中加入評估模塊。案例教學(xué)通過人機(jī)對話實現(xiàn)，不同階段的培訓(xùn)對象可以選擇不同復(fù)雜程度的案例，從單病種、臨床常見與多發(fā)病到?？婆嘤?xùn)中的急危重癥以及疑難少見疾病的設(shè)置。

2.3.2 場景模擬 模擬不同的臨床情境，如ICU、急診病房等，更注重真實臨床實踐中處理事務(wù)能力的培訓(xùn)，包括醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間的合作，也包括醫(yī)患關(guān)系的處理，除了培訓(xùn)業(yè)務(wù)能力，更能培養(yǎng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中比較薄弱的人文理念。學(xué)生在結(jié)合案例場景的情境中可以逐步掌握基礎(chǔ)知識，并反復(fù)在情境中訓(xùn)練基礎(chǔ)技能，同時進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)和醫(yī)患溝通技能等人文素質(zhì)培訓(xùn)[6]。課程設(shè)計要有螺旋式上升的培訓(xùn)計劃，針對培訓(xùn)主題，整個教學(xué)過程在不同難度水平上不斷“回訪”，新的學(xué)習(xí)內(nèi)容與舊的學(xué)習(xí)內(nèi)容相互關(guān)聯(lián)，學(xué)員能力在不斷“回訪”中逐步加強。早期課程中，老師引導(dǎo)學(xué)生模擬的部分可以占多數(shù)課時，以激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣、養(yǎng)成獨立思考的習(xí)慣為主[7-8]，隨著課程的深入，老師引導(dǎo)部分逐步減少，逐步轉(zhuǎn)化為學(xué)生團(tuán)隊模擬為主，并重視模擬后對學(xué)生表現(xiàn)的反饋，即Debriefing，尤其是對重點、錯誤點進(jìn)行反饋，注重過程性評價和結(jié)果性評價相結(jié)合的考察方式[9-10]。情景模擬在實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的培訓(xùn)中，可以從簡單疾病到復(fù)雜疾病，從單科問題到多學(xué)科合作，對于?？漆t(yī)師，可以結(jié)合臨床多學(xué)科討論（Multi Disciplinary Team，MDT）內(nèi)容開展案例場景設(shè)計。

2.4 ?？撇僮骷寄?面向有一定臨床工作經(jīng)驗的專科臨床醫(yī)師，培訓(xùn)內(nèi)容?？苹?，是技能中心的高階課程。培訓(xùn)內(nèi)容包括麻醉、腔鏡外科學(xué)技能、達(dá)·芬奇智能微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)、虛擬內(nèi)鏡技術(shù)、眼科顯微手術(shù)系列、腔內(nèi)超聲操作技能、虛擬手術(shù)培訓(xùn)等。這部分課程學(xué)員需通過共享的基礎(chǔ)技能課程后學(xué)習(xí)，強調(diào)規(guī)范操作，以教師演示、視頻教學(xué)為輔，采用智能模擬教學(xué)系統(tǒng)，有利于學(xué)習(xí)者在反復(fù)訓(xùn)練中有主動及時的反饋，學(xué)習(xí)者訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題，教師也需要及時反饋和糾正。這部分課程與臨床各個科室連接更為緊密，與各專科互相促進(jìn)：?？苾?yōu)勢提高課程含金量，課程擴(kuò)大?？频挠绊懥?。本課程旨在提高?？萍寄埽c?？苹炯寄芘嘤?xùn)相銜接，在基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)基礎(chǔ)上進(jìn)行，時間短、效率高，學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)、相互交流以及智能模擬機(jī)的自主反饋極為重要，同時需要結(jié)合臨床，尤其是患者情況進(jìn)行深層次思考。

3 利用技能中心平臺優(yōu)勢開展課程建設(shè)

臨床技能培訓(xùn)中心作為一個集各科培訓(xùn)資源的平臺，在模擬課程建設(shè)中發(fā)揮重要作用。平臺涵蓋各個?？疲嫦驈某鯇W(xué)者到高級學(xué)員不同層次、不同要求的學(xué)生，更具有大局觀，不僅能保證課程的延續(xù)性、整體性，而且能統(tǒng)一規(guī)范地開展課程，高效地組織課程，與各學(xué)科建設(shè)互相促進(jìn)、共同進(jìn)步。

3.1 統(tǒng)一實施過程，均質(zhì)教學(xué)質(zhì)量 臨床技能培訓(xùn)中心，作為統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)模擬課程的平臺，有利于統(tǒng)一課程實施過程以提高教學(xué)質(zhì)量。本中心設(shè)計的課程按模塊進(jìn)行建設(shè)，每個模塊由教學(xué)組長帶領(lǐng)，從授課前的教案準(zhǔn)備到授課方式以及最后的考核流程和評分體系，都有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。例如實習(xí)學(xué)生/MBBS 學(xué)生的內(nèi)科學(xué)帶教、診斷學(xué)帶教、臨床OSCE考試培訓(xùn)，到住院醫(yī)師的培訓(xùn)，再到高階的?？漆t(yī)師培訓(xùn)。

3.2 模塊合作交融，提高技能培訓(xùn)效率 按模塊進(jìn)行課程建設(shè)，模塊之間彼此結(jié)合，類似于拼搭積木的組成方式，可針對不同學(xué)員選擇不同的模塊進(jìn)行組合，形成相應(yīng)的融合課程，使課程本身更符合學(xué)生的需求，也能和目前主流的傳統(tǒng)教學(xué)融合得更好。比如前文介紹的，高階技能培訓(xùn)課程可共享同樣的專科基礎(chǔ)課程，學(xué)員培訓(xùn)合格后分別進(jìn)入不同?？频母唠A培訓(xùn)。

3.3 利用專科優(yōu)勢，提升整體品質(zhì) 利用學(xué)科優(yōu)勢，建設(shè)?？评^續(xù)醫(yī)學(xué)教育的技能培訓(xùn)項目，如門脈高壓靜脈曲張內(nèi)鏡治療培訓(xùn)、經(jīng)食道心臟超聲培訓(xùn)、消化內(nèi)鏡治療培訓(xùn)、牙種植培訓(xùn)、ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation）技術(shù)培訓(xùn)等，與平臺優(yōu)勢相得益彰，使雙方品質(zhì)都有提高。

3.4 組織定期交流，提供培訓(xùn)機(jī)會 通過定期舉辦師資培訓(xùn)班，每兩個月邀請國內(nèi)同道、不定期邀請國外醫(yī)學(xué)教育專家授課交流，啟發(fā)教學(xué)思維、促進(jìn)交流，提高臨床帶教師資水平，提升教學(xué)效果。

4 平臺課程建設(shè)的注意事項

模擬教學(xué)課程建設(shè)中，不必強求硬件設(shè)施，可結(jié)合自身條件，因地制宜，應(yīng)用各種方便材料豐富模擬教學(xué)。課程之間避免重復(fù)，各模塊之間需要相互溝通，做到彼此相互配合；與傳統(tǒng)課程融合時，需要處理好與傳統(tǒng)課堂教學(xué)的關(guān)系，確保教學(xué)效果[11]。關(guān)注模擬教育中的人文習(xí)慣的養(yǎng)成，盡管學(xué)習(xí)者面對的是模擬教具，但要做到“教具模擬、態(tài)度不模擬”，在教學(xué)中注重愛傷教育，以便學(xué)習(xí)者在臨床實踐中更快地進(jìn)入狀態(tài)；注意課后的反饋，學(xué)員模擬的結(jié)果需要帶教老師仔細(xì)點評，以便指導(dǎo)學(xué)員后續(xù)訓(xùn)練的提高。利用模擬教育的優(yōu)勢，尤其“智慧模擬”教學(xué)手段，充分調(diào)動學(xué)習(xí)者的積極性，鼓勵和提倡主動學(xué)習(xí)。