王復(fù)案 陳允震

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨外科，山東 濟南 250012

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。隨著人口老齡化，OP發(fā)生率逐漸升高。骨質(zhì)疏松性骨折是OP的嚴(yán)重后果，是老年患者致殘和致死的主要原因之一[1]。其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)最常見[1-2]，給患者及其家庭帶來極大的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。OVCF是指由OP導(dǎo)致椎體骨密度(bone mineral density，BMD)和骨質(zhì)量下降、骨強度減低，在輕微外力甚至無明顯外力作用下即發(fā)生的骨折，是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)類型[2]。目前OVCF的相關(guān)診療工作已廣泛開展，已有相關(guān)的診療指南或共識，但臨床工作的執(zhí)行尚欠規(guī)范。本文就OVCF診療現(xiàn)狀及其對策進行概述。

1 相關(guān)流行病學(xué)

OP是一種與年齡密切相關(guān)且隨年齡增長發(fā)病率增高的疾病。有關(guān)研究表明，性別、高齡是OP的獨立危險因素[4]。最近有研究顯示，隨著年齡增長，OVCF發(fā)生率從13.4%升至58.1%[5]。一項應(yīng)用模擬模型研究顯示，到2050年，我國50歲以上人群中OVCF人數(shù)高達(dá)約300萬，此時預(yù)計醫(yī)療費用將達(dá)約220億美元[6]。

2 診斷和鑒別診斷

OVCF診斷需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)等綜合因素。OVCF常見于輕微外傷或無明確外傷者，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛(責(zé)任椎體處)、脊柱后凸畸形等。影像學(xué)作為主要的診斷手段，X線側(cè)位片是首選檢查方法，可結(jié)合Genant目視半定量判定方法判斷壓縮程度；雙能X線吸收檢測法(dual energy X-rays absorptiometry，DXA)側(cè)位椎體骨折評估(vertebral fracture assessment，VFA)，有助于椎體骨折程度的判斷，盡管OVCF的診斷不依賴DXA測定的BMD結(jié)果，但對后續(xù)病情判斷和療效檢測評估有一定幫助；CT可明確椎體周壁完整性、椎管受累情況；QCT能更確切地反映椎體骨質(zhì)情況，目前尚未廣泛應(yīng)用；MRI能發(fā)現(xiàn)X線、CT都不能確診的微骨折，判斷新鮮骨折，多發(fā)椎體變形時明確責(zé)任椎體以及硬膜、神經(jīng)受壓情況；全身骨骼核素成像可作為MRI的替代方法，判別新鮮骨折以及腫瘤等其他疾病。實驗室檢查：檢查骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(bone turnover markers，BTMs)，了解骨代謝以評估監(jiān)測后續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物療效，判斷再骨折風(fēng)險[2]。

鑒別診斷：結(jié)合病史及影像學(xué)結(jié)果易鑒別OP、創(chuàng)傷、腫瘤、椎體結(jié)核等病因引起的椎體骨折。另外，還需區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)OP引起的OVCF，可參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[1]；與腰肌勞損、脊椎退變、小關(guān)節(jié)退化等病因引起的腰背部疼痛比較，OVCF多在體位變化時加重，且常合并后凸畸形[2]。

3 分型

目前針對OVCF的分型較少，被廣泛認(rèn)可的是Genant目視半定量判定方法。此法基于胸腰椎側(cè)位X線片，依據(jù)傷椎壓縮程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度(即輕、中、重度)，依據(jù)傷椎形態(tài)分楔形變形、雙凹變形和壓縮變形[1]。此分型未考慮傷椎周壁完整性、神經(jīng)根或硬膜受壓、骨組織代謝、BMD等因素。隨著醫(yī)學(xué)的進步以及患者對預(yù)后要求的提高，結(jié)合CT、MRI等進行更加完善的分型正在制定中，以便指導(dǎo)臨床治療。

4 治療原則及方法

OVCF屬于病理性骨折，是骨質(zhì)疏松性骨折的一部分，其治療原則為復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療[2，7]。需結(jié)合骨折椎體節(jié)段、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、患者身體狀況及訴求等因素，進行規(guī)范化的個體化治療。目前已有OVCF相關(guān)的診療指南或共識，其治療主要包括保守治療、微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)等多種方法。

4.1 保守治療

包括臥床制動、鎮(zhèn)痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物、支具外固定應(yīng)用等。主要適用于癥狀和體征不重、脊柱穩(wěn)定性較好、影像學(xué)顯示無明顯椎管或神經(jīng)根受壓或不能耐受手術(shù)者。但無法糾正脊柱畸形，常伴長時間腰背部疼痛，甚至出現(xiàn)骨折愈合不良、形成假關(guān)節(jié)、傷椎壓縮加重，長期臥床制動進一步加速骨流失、加重骨質(zhì)疏松程度、增加再發(fā)骨折的風(fēng)險[2，8]。

4.2 微創(chuàng)手術(shù)(椎體強化手術(shù))

主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty，PVP) 和經(jīng)皮后凸成形術(shù) (percutaneous kyphoplasty，PKP)。主要適用于保守治療效果不理想、疼痛劇烈，傷椎穩(wěn)定性較差，傷椎不愈合或內(nèi)部囊性變、壞死，不宜長時間臥床者。椎體強化可以快速緩解疼痛、穩(wěn)定傷椎、部分恢復(fù)傷椎強度防止壓縮進展，使患者盡早恢復(fù)正常日?；顒覽7-10]。但存在骨水泥滲漏、骨水泥松動、再發(fā)骨折等風(fēng)險。

4.3 開放手術(shù)

適用于有神經(jīng)、脊髓壓迫癥狀和體征，嚴(yán)重的后凸畸形需截骨矯形，不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定性椎體骨折，且能耐受手術(shù)者。可考慮采用開放手術(shù)進行減壓內(nèi)固定，采用椎弓根螺釘局部骨水泥強化、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘、可膨脹椎弓根螺釘、皮質(zhì)骨軌跡螺釘或適當(dāng)延長固定節(jié)段來增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性[2，7]。但創(chuàng)傷較大、對患者身體耐受性要求較高。

5 存在的主要問題

5.1 缺乏系統(tǒng)規(guī)范化的治療

目前微創(chuàng)手術(shù)盛行，其優(yōu)勢突出、療效明顯，大部分醫(yī)生往往只重視手術(shù)治療，而輕視或者忽略了OP本身的治療[11]，導(dǎo)致中遠(yuǎn)期預(yù)后不理想甚至二次骨折。OP是全身性骨病，如同其他慢性疾病一樣，不僅要長期、個體化治療，還需要聯(lián)合或序貫治療[12-16]。目前，BTMs主要用于藥物抗骨質(zhì)疏松后判定療效，由于影響因素較多，其結(jié)果僅可作為用藥的參考。對于OP患者，大部分研究認(rèn)為BTMs基線較高時使用二膦酸鹽類藥物BMD增加更明顯[17]。因此，抗骨質(zhì)疏松癥藥物的個體化選擇可參考骨組織代謝狀態(tài)，如果空腹血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen，S-CTX)高，說明骨組織代謝處于高分解狀態(tài)，建議首選骨吸收抑制劑；如果S-CTX很低，不建議應(yīng)用骨吸收抑制劑；如果空腹血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(procollagen type 1 N-peptide，P1NP)低，說明骨組織代謝處于低合成狀態(tài)，建議首選骨形成促進劑；如二者均在正常范圍內(nèi)，建議優(yōu)先用骨形成促進劑，或采用序貫聯(lián)合方案。同時，基礎(chǔ)措施如補充鈣、維生素D等不可或缺，具體可參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[1]。另外，定期檢測BTMs、BMD等，適時調(diào)整方案。

5.2 骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥

骨水泥滲漏是最常見的并發(fā)癥，隨著PVP、PKP等微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，骨水泥滲漏發(fā)生率有上升趨勢。骨水泥可向多個方向滲漏，其中椎體周圍滲漏最為常見，雖一般不會引起癥狀，但是部分患者在肌肉收縮時可引起疼痛；滲漏至椎間盤，則可能會造成相鄰椎體的再骨折；滲入椎管壓迫神經(jīng)、通過椎旁靜脈叢滲漏進入循環(huán)形成肺骨水泥栓塞或顱腦骨水泥栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)3.9%～7.5%[18-21]。一旦滲入椎管引起神經(jīng)癥狀需要緊急開放手術(shù)減壓，并且無癥狀骨水泥滲漏，長期隨訪結(jié)果尚不明確。

影響骨水泥滲漏因素諸多，包括手術(shù)方式、椎體壁破裂、骨水泥本身特性、骨水泥注入途徑、骨水泥注入量及與傷椎椎體體積比等。

PVP與PKP各自優(yōu)缺點相對明確，在PVP、PKP基礎(chǔ)上的改良術(shù)，如骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)[22]、Stentoplasty[23]、Vesselplasty[24]等，療效、安全性以及不良事件、骨水泥滲漏等發(fā)生率有待臨床大數(shù)據(jù)的論證。臨床上應(yīng)依據(jù)OVCF的具體特點(壓縮程度、椎體后壁及終板是否破裂、有無神經(jīng)受壓癥狀等)，結(jié)合患者自身情況(全身狀況、手術(shù)耐受性、經(jīng)濟能力、不同訴求等)個體化選擇手術(shù)方案。術(shù)前應(yīng)有完善的影像學(xué)檢查，除了常規(guī)的X線、CT和MR檢查，CT三維重建對了解椎體的完整性，明確骨折類型將提供更大幫助。PVP或PKP等微創(chuàng)手術(shù)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥引起的椎體骨折一般要求患者年齡在55歲以上。

椎體壁破裂是骨水泥滲漏的主要影響因素，椎體后壁破裂被視為PKP的禁忌證。有人對椎體后壁破裂不嚴(yán)重者謹(jǐn)慎行PKP，近期無明顯骨水泥滲漏并且療效滿意[25]，但還需大量臨床資料以及中遠(yuǎn)期安全性、有效性的支持。

目前市場上無椎體成形術(shù)專用水泥，現(xiàn)用的骨水泥剛性強度與椎體松質(zhì)骨匹配差，為減少骨水泥滲漏、松動等相關(guān)并發(fā)癥，開發(fā)彌散性和生物相容性好、剛性強度與周圍骨質(zhì)過渡自然等新型骨水泥或其他骨替代物是發(fā)展趨勢。

骨水泥注入途徑有單側(cè)、雙側(cè)椎弓根兩種。對比研究表明，二者在術(shù)后疼痛緩解、Oswestry殘疾指數(shù)等方面無顯著差異，而在骨水泥滲漏方面尚存在一定爭議，但手術(shù)時間、術(shù)中需要透視次數(shù)、骨水泥使用量，單側(cè)明顯優(yōu)于雙側(cè)[26-27]。骨水泥分布較好、正位X線片能過中線時，單側(cè)即可。

由于不同患者、不同節(jié)段、椎體骨折壓縮程度差異，目前尚無統(tǒng)一的骨水泥注入量。生物力學(xué)研究證實，僅有2～3 mL或16.2%的椎體體積百分比的骨水泥量可恢復(fù)椎體強度，椎體剛度恢復(fù)則需要4～6 mL或29.8%的椎體體積百分比[28]。目前，骨水泥注入量與骨水泥滲漏相關(guān)性存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，平均骨水泥-椎體體積比在22%以下未發(fā)現(xiàn)與骨水泥滲漏有相關(guān)性[29]，但隨著平均體積比增高至25.69%開始與骨水泥滲漏有一定相關(guān)性[30]。最近又有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，體積比為19.78%時骨水泥分布滿意、滲漏率較低，隨體積比增加，骨水泥滲漏也增加[31]。超過一定范圍，骨水泥注入量與相關(guān)并發(fā)癥呈正相關(guān)，與療效呈非正相關(guān)性。一般一個椎體注入3～6 mL骨水泥為佳，每次強化不超過3個椎體，骨水泥總量不超過25 mL為宜。

5.3 椎體成形術(shù)后再骨折

椎體成形術(shù)后再骨折包括傷椎、鄰近與非鄰近椎體骨折，發(fā)生率較高且不同研究中差異較大[32-33]，相關(guān)因素較多。主要相關(guān)因素包括BMD、傷椎數(shù)、椎體高度恢復(fù)、骨水泥椎間盤滲漏、骨水泥分布、椎體骨水泥體積比、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、年齡、性別等。多數(shù)研究表明BMD越低、初始椎體骨折數(shù)越多，再發(fā)椎體骨折風(fēng)險越大[34-36]。Polikeit等[37]、Komemushi等[38]、Kim等[39]研究表明，骨水泥椎間盤滲漏直接或間接增加了椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險。Chen等[40]、Lin等[41]研究發(fā)現(xiàn)椎體前部高度恢復(fù)較大時，再發(fā)骨折風(fēng)險相對較高。Noboru等[42]及Wang等[35]、Lee等[43]均發(fā)現(xiàn)骨水泥治療含裂隙征的椎體時再發(fā)骨折發(fā)生率較高。也有研究認(rèn)為椎體再發(fā)骨折是由于骨質(zhì)疏松的自然進展[35]。傷椎術(shù)后再發(fā)骨折與骨水泥分布相關(guān)，骨水泥未同時接觸上下終板時發(fā)生風(fēng)險相對較高，可能是未被骨水泥填充的部分強度、剛度較低很容易發(fā)生再骨折[44-45]。另外，椎體成形術(shù)后患者接受抗骨質(zhì)疏松治療的依從性差，也是椎體再骨折的高危因素。椎體成形術(shù)后再骨折可再行椎體成形術(shù)[40，46-48]，伴有馬尾神經(jīng)或脊髓受壓者，依據(jù)患者情況行減壓、骨水泥強化椎弓根螺釘內(nèi)固定治療[49]。

5.4 骨水泥松動

椎體成形術(shù)后骨水泥異常被稱作骨水泥松動或骨水泥移位或椎體再骨折等，目前尚無統(tǒng)一命名。參考關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動，以骨水泥松動命名更加科學(xué)。其常見于Kümmell病PKP、PVP術(shù)后或低BMD患者，主要表現(xiàn)為術(shù)后無明顯外傷再發(fā)與體位變化有關(guān)的急性疼痛、椎體高度進一步丟失、X線或CT骨水泥周圍裂隙征、MRI T2加權(quán)像骨水泥周邊高信號等。Li等[50]研究發(fā)現(xiàn)低BMD、骨水泥注入量過少、PKP是獨立危險因素。骨水泥過少影響椎體剛度、強度、穩(wěn)定性、后凸畸形糾正、高度恢復(fù)等[51]；與PVP相比，PKP術(shù)后骨水泥更多集中在球囊擴張形成的空隙中，難以充分向周圍彌散[52]。因此，Kümmell病微創(chuàng)手術(shù)宜首選PVP，術(shù)中在一定范圍內(nèi)適當(dāng)增加骨水泥注入量，同時保持骨水泥彌散良好、分布勻稱，手術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療、提高BMD是關(guān)鍵。椎體成形術(shù)后骨水泥松動，可根據(jù)患者具體情況，選擇保守、再次PVP或取出骨水泥后內(nèi)固定等。

5.5 Kümmell病治療

Kümmell病發(fā)病機制尚不明確，常發(fā)生于OVCF后[53-54]，與OVCF關(guān)系密切。Li等[55]基于影像學(xué)將Kümmell病分3期，研究證實了椎體成形術(shù)治療1期、2期的安全性和有效性[55-57]，但遠(yuǎn)期療效有待進一步觀察。PKP有恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形等優(yōu)勢，但術(shù)后易發(fā)生骨水泥松動，尤其是椎體前壁破裂者，而PVP可使骨水泥沿骨小梁均勻分布于整個椎體[58]。因此，Kümmell病1、2期或身體狀況較差不能耐受開放手術(shù)者，建議首選PVP，但骨水泥要有附著點(尤其留存在椎弓根內(nèi))，以增強錨定力。3期伴有神經(jīng)癥狀者則需開放性手術(shù)治療，包括前路重建、后路以及前后路聯(lián)合等。研究認(rèn)為，前后路均能有效緩解疼痛、改善神經(jīng)功能障礙，而后路螺釘松動斷裂、鋼板脫落等內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較前路低[59-60]。與傳統(tǒng)后路長節(jié)段內(nèi)固定相比，短節(jié)段固定聯(lián)合骨水泥強化除了相似的臨床效果，還有出血量少、住院時間短等優(yōu)勢，較為推薦[59，61]。因此，身體狀況較差者，以傷椎PVP、上下椎體強化置釘短節(jié)段固定為宜。

6 結(jié)論

隨著人口老齡化加劇，OVCF發(fā)病率不斷上升，逐漸被人們重視，其治療越來越規(guī)范，但微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥仍較常見，特別是PVP、PKP，應(yīng)加強規(guī)范化個體化手術(shù)治療以及術(shù)后規(guī)范化抗OP治療。