沈潔如 洪 波 胡旭貞

浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

支氣管擴張癥是支氣管及其周圍組織的慢性炎癥和纖維化，導致支氣管變形以及持久擴張的常見呼吸系統(tǒng)疾病，臨床可見為慢性咳嗽、大量膿痰和反復咯血[1-2]。支氣管擴張范圍較廣者即可損害肺功能，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，部分患者甚至可因發(fā)生呼吸衰竭而死亡；大咯血亦可危及生命[3]。目前，西醫(yī)治療上主要以控制感染、改善氣流（支氣管舒張劑）、清除氣道分泌物（化痰藥物、體位引流）、止血藥物為主，但由于支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，易引起反復氣道感染，而臨床頻繁應用抗生素可增加抗菌藥物的不良反應及耐藥的風險，且病程遷延，難以逆轉(zhuǎn)。鐘一棠先生出生于中醫(yī)世家，系首批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床已逾八十載，學驗俱豐，對治療支氣管擴張癥有許多獨到見解，現(xiàn)筆者將鐘老治療支擴的經(jīng)驗整理如下。

1 病機溯源

中醫(yī)古籍中雖未見“支氣管擴張癥”之名，根據(jù)其病理特點及癥狀，本病可歸屬于“咳嗽”“肺癰”“咯血”等范疇[4]?？人缘牟∫蜃钤缫娪凇秲?nèi)經(jīng)》：“五氣所病……肺為咳?！薄杜R證指南醫(yī)案》云：“肺為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病?！盵5]故肺氣一傷，百病蜂起。鐘老認為，本病可分為發(fā)作期及緩解期。發(fā)作期多因素體虧損，肺衛(wèi)不固，外邪襲表，內(nèi)郁于肺，蓄熱內(nèi)蒸，津液不化，聚而為痰，痰熱壅盛，熱損傷絡，浸淫及血，總屬邪盛正不足?！督饏T要略》曰：“咳而胸滿……時出濁唾腥臭……為肺癰?！薄盁嶂^，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿?！薄峨s病源流犀燭》謂：“肺癰，肺熱極而成病也。其癥痰中腥臭，或帶膿也?！本貌t陰傷氣耗，損及脾腎。如延誤失治，終致肺痿。如《證治準繩》云“久嗽咳血成肺痿。”《雜病源流犀燭》：“皆緣土虛金弱，不能生水，故補脾亦是要著?！薄稄埵厢t(yī)通》：“咯血者，不嗽而喉中咯出小塊……蓋緣房勞傷腎，亦有兼痰而出者，腎虛水泛為痰也?！惫示徑馄诳衫奂八K，屬本虛邪退之證。

2 分期辨治

鐘一棠先生結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，根據(jù)支氣管擴張的臨床癥狀及轉(zhuǎn)歸特點，將其分為發(fā)作期及緩解期。鐘老博涉知病，融通古今經(jīng)方及民間驗方，分期論治，屢獲桴鼓之效。

2.1 發(fā)作期截斷扭轉(zhuǎn)，直搗病巢：分述如下。

2.1.1 痰熱壅肺型：臨證可見惡寒發(fā)熱，咳嗽胸痛，咳痰黃膿或黃綠相間，量多質(zhì)黏，可有腥味，伴或不伴咯血，口干，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。胸部CT多見支氣管擴張伴感染?！夺t(yī)門法律》云：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣……其金乃生。故清一分肺熱，即存一分肺氣。”鐘老認為，此期為疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時期，急需先發(fā)制人，治宜清熱化痰，苦寒直折、通腑攻下、涼血止血，以盡早祛除病邪，迅速控制病情，截斷疾病的發(fā)展惡化。鐘老多用加味三黃石膏湯（黃芩、黃連、黃柏、生石膏、桔梗、浙貝母、魚腥草、南沙參、淡竹茹、白茅根）清化痰熱，涼血止血。重癥者加用抗生素治療。該型臨床最為多見。

2.1.2 痰濕蘊肺型：可見咳嗽，咳痰，咳聲重濁，痰黏膩量多，色白或灰白相間，晨起或食后增多，倦怠乏力，胸悶脘痞，納谷不香，大便時溏，舌淡紅、苔白膩，脈濡滑。處方多擬二陳平胃散加減燥濕化痰，理氣和中。

2.1.3 肝火犯肺型：可見咳嗽，痰中帶血或咳鮮紅色血，煩躁易怒，胸脅脹滿，口干口苦，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。組方常擬清肝瀉火、涼血止血之劑，此型臨床相對少見。

2.2 緩解期固本培元，調(diào)和陰陽：分述如下。

2.2.1 肺臟虛弱，氣陰兩傷型：熱病之后，余熱未清，氣陰兩傷，可見患者神疲消瘦，咳嗽咽干，痰少白黏，或痰中帶血絲，或聲音嘶啞，或午后潮熱，盜汗，舌紅、苔少，脈細數(shù)。治宜補肺益氣，養(yǎng)陰清熱。臨證多用南北沙參、麥冬、蘆根、五味子、百合、黨參等益氣養(yǎng)陰，潤肺生津。

2.2.2 脾虛痰濁型：“脾為生痰之源”。脾主運化，然脾失健運，水濕內(nèi)停，聚而成痰?！夺t(yī)宗必讀》：“按痰之為病，十常六七，而內(nèi)經(jīng)敘痰飲四條，皆因濕土為害……脾復健運之常，而痰自化矣。”脾為肺之母，鐘老常以六君子湯加減培土生金，顧護中焦。

2.2.3 肺腎兩虛型：腎為先天之本，腎主水，氣之根。母病及子，肺損及腎，津液不化，水濕內(nèi)生，釀痰為患，故古人云“肺為貯痰之器，腎為生痰之本”。臨證可見肺腎氣虛及肺腎陰虛，多用黨參、巴戟天、五味子、甘草、浙貝母、瓜蔞皮等補益肺腎，清化痰濕。肺腎氣虛者可加黃芪；肺腎陰虛者加麥冬、萸肉等。

2.3 現(xiàn)代藥理研究：鐘老不僅諳熟經(jīng)典，學識淵博，融通古今，對現(xiàn)代醫(yī)學也頗有研究，善于借鑒現(xiàn)代藥理以更好的指導臨床用藥。比如常用清熱藥中，黃芩中黃芩苷元、黃芩苷等成分，有抗菌、抗過敏、鎮(zhèn)靜、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等藥理學作用[6]；黃連主要有效成分小檗堿、黃連堿等，有抗菌、解熱、抗急性炎癥、止瀉、抗氧化等療效；黃柏的抗病原微生物作用同黃連相仿，亦可降壓、鎮(zhèn)靜、抗?jié)兊?。生石膏主要含水硫酸鈣，有解熱、促進吞噬細胞成熟等用途。魚腥草中魚腥草素、揮發(fā)油等有效成分，對于多種革蘭陰性及陽性細菌具有不同程度抑制作用，還能抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)咳、提高免疫力、鎮(zhèn)痛、止血、促進組織再生和傷口愈合等。清熱化痰藥物中，浙貝中貝母堿可以有效緩解支氣管平滑肌痙攣、減少氣道的分泌物[7]，瓜蔞皮有止咳化痰、抑菌、抗腫瘤、抗?jié)兊茸饔肹8]，桔梗含有多種皂苷成分，主要的桔梗皂苷可以化痰、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、解熱、增強抗炎及免疫力。常用止血藥中白茅根有縮短出血及凝血時間的作用，同時還具有抗細菌及抗HBV病毒能力。健脾滲濕藥中薏苡仁有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用。補益類藥中黃芪中的黃芪甲苷、黃芪多糖具有明顯的抗炎效果[9]，可緩解肺部炎癥、保護肺泡上皮細胞[10]。養(yǎng)陰類藥中南沙參可以祛痰、抗真菌、強心、調(diào)節(jié)免疫等[11]。麥冬含沿階草苷、甾體皂苷、生物堿等，有清除自由基、抗疲勞、提高免疫功能、抗腫瘤等功效[12]。萸肉主要含環(huán)烯醚萜類成分，具有抗菌、抗氧化、增強免疫等作用[13]。以上常用清熱、化痰、補益藥物中大多具有抗菌、祛痰、止咳、解熱、抗氧化以及增強免疫力等功效?，F(xiàn)代藥理學的發(fā)展為中醫(yī)臨證施治提供了有效的支持和理論依據(jù)。

3 驗案舉隅

陳某，男，38歲。2016年1月9日初診。發(fā)熱伴咳嗽咳痰5天。5天前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，體溫39.0℃，咳嗽咳痰，痰白稍粘量不多，自服“板藍根顆粒”及“天一止咳糖漿”后，體溫未退，咳嗽咳痰未有明顯減少，咳痰色黃量多，質(zhì)稠，后至當?shù)匦l(wèi)生院，查血常規(guī)：WBC：1.2×109/L，N%79%，L%22%，CRP68mg/L。胸部CT示左肺支氣管擴張伴少許感染。經(jīng)“左氧氟沙星片”治療3天后，體溫有反復，波動于37.7～38.5℃，后因晨起見痰中帶少許血絲，色鮮紅，故來診?？桃娀颊呙婕t，咳嗽咳黃痰，痰多質(zhì)稠能咳出，偶伴痰中帶血絲，咳劇胸悶氣急，口干，大便3日未解，舌紅、苔黃稍膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管擴張伴感染，中醫(yī)診斷：咳嗽、咯血；證屬痰熱壅肺。治擬清肺化痰，止咳平喘，涼血止血。處方：黃芩、黃柏、象貝、桔梗各10g，生石膏、淡竹茹各20g，白茅根25g，魚腥草30g，黃連5g。3劑。水煎服，每日1劑，日服2次，每次250ml。

二診（1月12日）：上方每日兩劑，藥后熱減，體溫37.6℃，咳嗽咳痰減，痰黃白相間，大便已解，質(zhì)稍干，舌紅、苔黃，脈細滑略數(shù)，效不更方，上方加南沙參20g，續(xù)服3劑。

三診（1月16日）：體溫退，咳嗽平，咳痰減，痰血未見，二便稠，舌紅、苔薄黃，脈稍數(shù)，守上方去黃連、黃柏，加麥冬15g，生薏苡仁40g，桃仁10g。服用3劑后以上方出入調(diào)理十余日，余癥悉平，復查胸部CT，感染灶較前吸收好轉(zhuǎn)。

按：支氣管擴張癥發(fā)作期多見咯吐大量黃膿痰，咳嗽氣急、咯血等痰火熱象，西藥常以抗生素治療，鐘老認為此期為疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時期，該患者發(fā)熱咳嗽、咳黃痰已逾一周，且見痰中帶血絲，口干等氣營合并證候，此時，若不及時治療，則易致病情進展，化癰成膿，或逆?zhèn)餍陌驓夥盅溉胙?，急需中藥“截斷”“先證而治”，故治療不能拘泥傳統(tǒng)傳變規(guī)律，需氣營同治、氣血同治。鐘一棠先生吸收先賢“三黃石膏湯”的寶貴經(jīng)驗，經(jīng)過多年臨床實踐，自擬“加味三黃石膏湯”，即黃連5g，黃芩、黃柏、象貝、桔梗各10g，生石膏、南沙參、淡竹茹各20g，白茅根25g，魚腥草30g，治療痰熱壅肺型支氣管擴張，臨床有效率近90%。方中黃芩清上焦心肺之火，黃連清中焦脾胃之火，黃柏清下焦肝腎之火，生石膏入肺、胃經(jīng)，清熱瀉火；四藥相合，表里同治，為瀉三焦火盛之良劑；白茅根涼血止血；象貝、竹茹清熱化痰、散結(jié)消癰；魚腥草清熱解毒、為治肺癰之要藥；桔梗一為諸藥之舟楫，二為肺部之引經(jīng)，載藥上行，與象貝、魚腥草等合用，加強清肺排膿之力。二診三診患者體溫漸退，然熱病之后，余熱未清，氣陰兩傷，故不可一味清熱解毒，急需南沙參益氣養(yǎng)陰，清熱生津，滋而不膩；酌加麥冬、生薏苡仁、桃仁等逐瘀排膿，清利化濕，以防戀邪。諸藥合用，共奏清熱瀉火、化痰排膿、固本培元之良效。

4 體會

支氣管擴張作為常見的慢性呼吸道疾病，感染是最主要原因，肺結(jié)核、百日咳、腺病毒肺炎、曲霉菌和支原體等可繼發(fā)支氣管擴張。先天性和遺傳性疾病如囊性纖維化以及免疫缺陷、異物吸入等也可以引起本病的發(fā)生。目前西醫(yī)治療主要以抗感染、化痰藥物為主，由于本病支氣管結(jié)構(gòu)破壞，易致支氣管及肺組織周圍反復感染，對患者的生活質(zhì)量及醫(yī)療費用都造成了很大的影響。中醫(yī)在本病治療上有一定優(yōu)勢。鐘老臨證分期論治支氣管擴張癥，急性期以“截斷扭轉(zhuǎn)”為核心思想，即掌握整個疾病的發(fā)展過程和變化規(guī)律，料知預后，先證而治。此期以痰熱證多見，常用加味三黃石膏湯祛除病邪，預先截治，以快速控制病情，對提高療效、縮短病程有著重要的應用價值。緩解期注意補益肺氣，顧護脾腎。若遇咯血量大者，需中西醫(yī)結(jié)合治療。鐘老臨床還十分重視日常養(yǎng)生調(diào)攝，未病先防，如《素問》云“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞……度百歲乃去?！彼麜r常提醒患者避風寒，調(diào)飲食，戒煙酒，控體重，促睡眠，舒情志，適勞逸，慎起居，忌辛辣，宜清淡，遠離環(huán)境污染，適時接種流感、肺炎疫苗等以增強免疫，減少呼吸道感染機會。