盧建珍 裴靜波

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院 浙江 杭州 311201

紹派傷寒主要是指以江南地區(qū)浙江紹興一帶為主的醫(yī)家，在考慮當(dāng)?shù)靥厥獾牡乩須夂颍ńB地卑濕、溫?zé)岫鄴稘裥盀榛嫉奶攸c(diǎn)）及人文狀況（紹人喜酒水）下，主張融六經(jīng)統(tǒng)三焦氣血辨證，創(chuàng)立寒溫一統(tǒng)論，探究并診治廣義傷寒疾病而形成的一個(gè)特殊的醫(yī)學(xué)流派[1]。俞根初為紹派傷寒的發(fā)展做出重要貢獻(xiàn)，并著有《通俗傷寒論》一書(shū)，其書(shū)被譽(yù)為紹派傷寒的“不朽之作”，推崇腹診，有按胸腹一節(jié)，曰：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽(yáng)氣血之發(fā)源，若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診。”[2]“腹診”之名自此而始，茲將其腹診特色總結(jié)于下，以饗同道。

1 腹診分區(qū)

仲景在《傷寒論》中未見(jiàn)有專(zhuān)篇論腹診及分區(qū)方法，只將胸腹部分為胸脅、心下、大腹、少腹四區(qū)而診之[3]，俞氏在《通俗傷寒論》中詳細(xì)介紹五臟六腑在胸腹部的部位層次，書(shū)中記載了心、肺、脾、胃、肝、膽、腎、小腸、大腸、膀胱等部位的具體位置；肺在胸腔的上部，心在胸膺之間，胃居膈下，大腹與臍部都是脾的范圍，臍四圍是小腸的區(qū)域，腎在臍下兩腰，大腸在兩腎之旁及臍下，同時(shí)臍下又有膀胱，肝主血室，小腹兩旁稱(chēng)少腹，是血室的邊際，亦屬于肝，少腹上連季脅的部分，同樣也屬于肝，季脅上連肋骨的部分屬于膽。俞氏又將胸與腹分三停，即分三焦也。上焦：在膈肌之上，心、肺、心包絡(luò)居住之所；中焦：膈下的胃、胃下小腸、大腸、肝膽、脾都是；下焦：位于臍部以下，有膀胱、沖任、直腸，外腎（男），子宮（女）。俞氏的腹診分區(qū)雖然跟現(xiàn)代的解剖學(xué)不是非常切合，但也是很接近，相對(duì)于當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)條件下是一個(gè)重大進(jìn)步，同時(shí)中醫(yī)學(xué)是從整體、系統(tǒng)的方向研究人體，可以一定程度上彌補(bǔ)微觀的不足。

2 腹診手法

俞根初非常注重腹診，并提出“推為第四診法要訣”，具體手法為：采用觸摩、尋捫、循按、推按等操作手法來(lái)診察胸腹部的軟硬、寒熱、潤(rùn)燥、疼痛與否。并提出了肌膚表淺之病適宜輕手法撫觸，不深不淺的病變適宜中等手法尋捫觸按，深部臟腑病變需要重手法推動(dòng)深按的相關(guān)診察方法，其手法類(lèi)似于脈診的浮舉、中尋、沉按的診察手法。又認(rèn)為淺按觸摸，可感知皮膚的潤(rùn)燥、寒熱，中手尋捫可以探知有無(wú)邪氣，重按推尋可以辨別臟腑的虛實(shí)、有無(wú)積塊。俞氏也善于診察臍間動(dòng)脈，具體手法為：并攏三指，左手或右手皆可，按壓診察臍部的上下左右位置，了解相關(guān)的寒熱遲數(shù)變化。

3 腹診特點(diǎn)

3.1 診胸脅重虛里，診腹部重沖任：俞根初認(rèn)為，按診胸腹部的順序是先按胸脅，再按腹部，并重視診察虛里、沖任脈，按胸部建議重點(diǎn)診察虛里，認(rèn)為虛里為脈之宗氣，所謂宗氣，《靈樞》曰：“宗氣積于胸中……以貫心脈，而行呼吸焉。”診察虛里可以了解宗氣的強(qiáng)弱，根據(jù)診察時(shí)的感受，可以分為宗氣內(nèi)虛、宗氣外泄、常候、心胃氣絕、死候等，又認(rèn)為虛里與寸口六部相呼應(yīng)，所謂寸口六部，見(jiàn)于《脈要精微篇》：“左寸以候心，左關(guān)以候肝，左尺以候腎，右寸以候肺，右關(guān)以候脾，右尺以候命門(mén)，以明六部各有所屬?！碧貏e是根據(jù)脈象及相關(guān)癥候難以確定疾病時(shí)，診察虛里更有重要的參考價(jià)值。關(guān)于按腹部，俞氏認(rèn)為“按腹之要，以臍為先”，臍為“保生之根”，是神闕穴，書(shū)中詳細(xì)記載了診察臍間動(dòng)脈的方法，以此了解臟腑的相關(guān)病變，指導(dǎo)預(yù)后。

3.2 善診胃家實(shí)，蟲(chóng)病有三候：《通俗傷寒論》有言：“以手按之痞硬者，為胃家實(shí)?！庇岣醺鶕?jù)按壓時(shí)有無(wú)疼痛、疼痛性質(zhì)、疼痛部位，軟硬、積塊、有無(wú)聲音等，列舉了飲癖、食積、血瘀、水氣、蟲(chóng)積、燥屎等相關(guān)腹證，如“按其中脘，雖痞硬而揉之漉漉有聲者，飲癖也……按之則軟，吐水則痛減者水氣”。俞氏通過(guò)大量的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)積腹中常有三種腹證：一是觸診會(huì)感到腹部有條索狀的堅(jiān)硬物，久按硬物會(huì)轉(zhuǎn)移，不會(huì)固定在一個(gè)位置。二是用手輕輕按壓腹部，一段時(shí)間后，可以觸摸到有東西像蚯蚓一樣蠕動(dòng)。三是觸診感知到的東西是高低起伏、聚散不定、浮沉出沒(méi)的。

3.3 沖任脈動(dòng)，皆陰虛象：“總之沖任脈動(dòng)，皆伏熱傷陰，陰虛火動(dòng)之證。”此乃俞根初對(duì)沖任脈動(dòng)之最佳詮釋。正常人，腎氣充盛，沖任脈動(dòng)不疾不弱，一息二至，和緩而有力。正如《通俗傷寒論》曰：“一息五六至，沖任伏熱也；按之虛冷，其動(dòng)沉微者，命門(mén)不足也；按之熱燥，其動(dòng)細(xì)數(shù)，上至中脘者，陰虛氣沖也；按之分散一息一至者，為元?dú)馓摂?；按之不?dòng)，而指如入灰中者，為沖任空竭之候?！标P(guān)于沖任脈動(dòng)的發(fā)展預(yù)后，俞氏認(rèn)為出現(xiàn)此腹證，若是平人，病則難治，然素有肝熱體質(zhì)者，則并不是很?chē)?yán)重，假如久瀉久痢的患者出現(xiàn)沖任脈動(dòng)明顯，有震手之勢(shì)，代表亡陰的征象。又說(shuō)，從母體帶來(lái)的易于氣郁的體質(zhì)，若感受溫?zé)釆A食滯，易于出現(xiàn)腸中積熱，搏動(dòng)輕微的，是熱尚輕；搏動(dòng)強(qiáng)烈的，是熱甚重。假如同時(shí)出現(xiàn)虛里脈動(dòng)十分活躍，乃必死之象；假如積熱漸去，沖任脈動(dòng)之象漸漸平息，是病情好轉(zhuǎn)的跡象。

4 用藥特色

4.1 重濕化藥清靈，經(jīng)方時(shí)方并重：紹興地處江南一代，與仲景所處北方的寒燥天氣不同，氣候溫暖潮濕，加之俞根初對(duì)日趨成熟的溫病學(xué)派學(xué)術(shù)思想的啟發(fā)，其用方亦有別于《傷寒論》。俞氏認(rèn)為：“凡診傷寒時(shí)病，須先觀病人兩目，次看口舌，已后以兩手按其胸脘至小腹?！边@是俞氏創(chuàng)新之舉，亦是紹派診察傷寒時(shí)病的一大特色[4]。如蒿芩清膽湯證與小柴胡湯證之別，小柴胡湯證《傷寒論》原文為：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。[5]”此乃少陽(yáng)和劑。蒿芩清膽湯主證為“寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦，胸悶脅痛，吐酸苦水，或嘔黃涎而黏；脘痞、煩渴、小便黃少、舌紅苔膩、脈弦滑而數(shù)”。主治少陽(yáng)病因濕熱痰濁中阻，郁而化熱，而致膽熱偏重。二者的腹證從胸脅苦滿而不欲飲食，喜嘔變?yōu)樾貝灻{痛，泛吐苦酸水，漸成濕熱痰濁阻于少陽(yáng)膽經(jīng)與少陽(yáng)三焦之證，已非小柴胡湯所能治之，俞氏另辟奇路，將《傷寒論》中的小柴胡湯與治療溫?zé)岵〉臏啬憸嘟Y(jié)合創(chuàng)制蒿芩清膽湯。方中以青蒿腦（青蒿新發(fā)嫩芽）苦寒芬芳，透少陽(yáng)之熱，辟穢化濕，黃芩苦寒，善清熱燥濕，二者為君；膽火熾盛可使液郁為痰，又以竹茹清熱化痰，半夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，枳殼寬中下氣除痰，同為臣藥；又佐以碧玉、赤茯苓，引火下泄，導(dǎo)濕熱從小便去。方中青蒿之用，何廉臣謂：“青蒿清腦透絡(luò)，從少陽(yáng)膽經(jīng)領(lǐng)邪外出。雖疏達(dá)較柴胡力緩，而辟穢宣絡(luò)之功比柴胡為優(yōu)?！贝朔侥巳趥畬W(xué)派與溫病學(xué)派之精粹，兼收并蓄之楷模，后世醫(yī)者多習(xí)而用之。

4.2 注重清泄陽(yáng)明，擅用祛邪攻下：俞根初善治傷寒時(shí)疫諸病，尤其是診腹用方，擅用祛邪攻下之峻劑。如陷胸承氣湯的主證為“痰火結(jié)閉，肺氣失降，大腸之氣痹，胸膈痞滿而痛，甚則神昏譫語(yǔ)，腹?jié)M便閉”。即其人素有痰火，外感傷寒，而見(jiàn)肺氣上逆，咯黃濃痰或白黏痰，胸膈滿痛脹悶，便閉溺澀，甚則神昏譫語(yǔ)，此乃肺中痰火與胃中熱結(jié)，陷胸承氣湯主之。此仲景《傷寒論》小陷胸湯與承氣湯合方，治療痰火壅肺、熱結(jié)腸腑之胸肺合證，方中以瓜蔞仁、半夏辛滑之品，寬胸滌痰散結(jié)，枳實(shí)、黃連辛開(kāi)苦降，清熱消痰除痞，然下既不通，必窒乎上，用以芒硝大黃，有“釜底抽薪”之意，泄下通腑，使火從大便解，此方為開(kāi)肺通腸之良方。其他諸如白虎承氣之類(lèi)，乃白虎湯與承氣湯的合方，善于清泄胃腑結(jié)熱，皆為俞氏擅用祛邪攻下法之經(jīng)典用方。

5 結(jié)語(yǔ)

俞根初將他關(guān)于腹診的學(xué)術(shù)思想歸納整理于所著《通俗傷寒論》中，流傳后世，在腹診發(fā)展史上留下濃重一筆。腹診之術(shù)，端始靈素，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，通過(guò)外在腹證探查疾病內(nèi)在病理變化，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“司外揣內(nèi)”的思維方式。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種檢查技術(shù)的不斷完善，中醫(yī)腹診越來(lái)越被人忽視，然而中醫(yī)腹診跟現(xiàn)代腹部檢查方法并非完全相同，不少經(jīng)方的準(zhǔn)確辨證，需要借助中醫(yī)腹診，所以值得我們承其精華，繼承發(fā)揚(yáng)，但是要使辨證論治更加可靠，不能單單依靠腹診，更加需要結(jié)合其他四診資料并且靈活運(yùn)用。