李 李 郭 翱# 黃振宇 章友棣

1 浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500 2 浙江省臺(tái)州章友棣骨傷研究所 浙江 溫嶺 317500

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)一種以慢性炎癥為特點(diǎn)的病癥，主要侵犯骶髂、脊柱關(guān)節(jié)及脊柱旁軟組織，甚或侵犯外周關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形，表現(xiàn)為“竹節(jié)樣”改變，同時(shí)AS也可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如主動(dòng)脈瓣病、虹膜炎、葡萄膜炎、馬尾綜合征等[1]。本病在中醫(yī)學(xué)中與“大僂”相似，屬“痹證”范疇。臺(tái)州市名中醫(yī)、著名骨傷流派國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)章氏傷科傳人章友棣副主任中醫(yī)師認(rèn)為AS基本病因病機(jī)當(dāng)屬先天不足或后天失養(yǎng)，腎虧精虛，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，外邪侵襲踞，督脈阻滯，并擬定益腎壯督為AS的治療大法，結(jié)合功能鍛煉，在臨床實(shí)際中屢獲奇效。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·痹論》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！蓖庑耙u入，雜至為患此乃痹證發(fā)生的外因條件。《濟(jì)生方·諸痹門(mén)》云：“皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！闭龤獠蛔?、腠理疏豁乃痹證發(fā)生之內(nèi)因?！毒霸廊珪?shū)·風(fēng)痹》曰：“蓋痹者閉也，血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！苯?jīng)絡(luò)閉阻，氣血不通此乃痹證發(fā)生的病理關(guān)鍵。章師認(rèn)為AS病因病機(jī)應(yīng)為，先天不足，腎虛虧損，免疫功能低下，易感風(fēng)寒濕邪，外邪入里，侵犯骨節(jié)，正邪交爭(zhēng)，氣血不暢，發(fā)為炎癥，邪瘀日久，耗傷營(yíng)血，筋骨失養(yǎng)，軟骨破損，骨量減少，異常骨形成，導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直。

2 治則治法

2.1 扶正祛邪：以中醫(yī)痹證分析AS病變轉(zhuǎn)歸，初期應(yīng)以邪實(shí)為主，病位較淺，風(fēng)寒濕三邪藏于皮肉肌表經(jīng)絡(luò)之間，此時(shí)若治療得當(dāng)，正勝邪出。然AS發(fā)病隱匿，經(jīng)確診多已病延日久，病邪變化深入，化瘀化痰，痰瘀交阻，殃及筋骨，病情加重，若再?gòu)?fù)感于邪，隨風(fēng)入里，內(nèi)舍其合，深入臟腑，可發(fā)為臟腑痹，此時(shí)疾病則纏綿難愈，病邪深重，肝腎虛損，正虛邪戀，虛實(shí)夾雜，糾纏難解。正虛則邪得留，邪留則病難愈，扶正與祛邪當(dāng)貫穿AS療程，然二者誰(shuí)主誰(shuí)輔，誰(shuí)先誰(shuí)后，應(yīng)臨床辨證取舍，總以攻邪不傷正，補(bǔ)虛而又不助邪為指導(dǎo)思想。

2.2 益腎壯督：AS患者初多以腰背隱痛僵硬為其主訴?！峨s病源流犀燭》明確指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也……則腎虛其本也?！薄端貑?wèn)·骨空論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！盇S之病位可責(zé)于腎、督脈。腎者，精之處也，化元陰元陽(yáng)，以資一身之陰陽(yáng)，主骨生髓，蓄精胞中。督脈者，起于胞中，行于背正中，總督一身之陽(yáng)經(jīng)，為陽(yáng)脈之海，通調(diào)十二經(jīng)脈之氣血陰陽(yáng)，其上有三關(guān)，上玉枕，中夾脊下尾閭，三關(guān)者，先天之氣所行之道也。氣旺則升降無(wú)礙，氣衰則阻，阻則致病。章師說(shuō)到，腎虛、督滯乃AS發(fā)病之因，補(bǔ)腎、通督當(dāng)為AS治療之關(guān)鍵。

2.3 顧養(yǎng)脾胃：脾胃為后天之本，氣血生化之源，運(yùn)化精微以養(yǎng)百骸。如李東垣所說(shuō)，“百病皆有脾胃衰而生也?！绷硗?，AS患者多腎精虧虛，元陽(yáng)無(wú)以化，命火虧虛，火不生土，致脾無(wú)以溫煦；又或腎失元陽(yáng)，無(wú)以制水，水濕泛濫，土不克水反被侮，而脾喜燥而惡濕，可知AS患者多為脾失健運(yùn)。故章師強(qiáng)調(diào)治病過(guò)程中應(yīng)顧護(hù)脾胃，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天。

3 遣方用藥

根據(jù)AS病因病機(jī)，章師擬定治療AS之基礎(chǔ)方，溫養(yǎng)督脈湯，以補(bǔ)腎壯骨強(qiáng)督、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、柔肝健脾、祛邪通絡(luò)立法。組成：熟地20g，鹿角膠、鹽杜仲、懷牛膝、桂枝、白芍、威靈仙、獨(dú)活各15g，黃芪30g，黑順片、蜜麻黃各5g，制川烏3g。方中熟地，可入腎經(jīng)，補(bǔ)血滋潤(rùn)、益精填髓，為“培助下元之首藥”；鹿角膠，有形精血之屬，溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血，葉天士云“鹿性陽(yáng)，入督脈”，乃補(bǔ)腎強(qiáng)督之要品，二藥共為君藥。桂枝溫經(jīng)散寒，橫通肢節(jié)，可解肌散風(fēng)寒；白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛，和營(yíng)柔肝，桂枝、白芍相伍更能和調(diào)營(yíng)衛(wèi)；黃芪補(bǔ)中益氣，而又善達(dá)表益衛(wèi)，伍以桂、芍，則營(yíng)衛(wèi)氣血大和，配附子，則脾腎同治，補(bǔ)火生土，溫陽(yáng)利水，而益氣固表之功更?。桓阶?，入脾、腎助元陽(yáng)，能溫一身之陽(yáng)，又可引虛火以歸元，配以熟地，則使補(bǔ)而不膩，行而不散，補(bǔ)陽(yáng)之中寓以養(yǎng)陰，益陰中寓以陽(yáng)助，為陰陽(yáng)兩補(bǔ)之妙劑；伍以白芍，則一陽(yáng)一陰，回陽(yáng)而益陰，溫陽(yáng)而養(yǎng)血，祛寒而止痛，溫而不燥，養(yǎng)而能通，共奏溫陽(yáng)散寒、養(yǎng)血和營(yíng)、益陰和陽(yáng)、緩急止痛之功，四藥同為臣藥；懷牛膝、鹽杜仲補(bǔ)腎壯腰，強(qiáng)健筋骨；制川烏，辛散溫通，搜風(fēng)除濕，逐督脈侵踞之寒，破積散結(jié)，與附子配伍，則散寒袪濕功倍，除痹止痛效靈，然其性燥散，恐其耗散營(yíng)精，少量宜之，諸藥合用共為佐藥。麻黃，氣味俱薄，專入肺家衛(wèi)分，又其辛散之性，可除量重地黃之滋膩，使補(bǔ)而不滯，又可散太陽(yáng)之寒，量輕，蓋因海隅之地濕熱為重不宜過(guò)于辛燥之品太過(guò)。獨(dú)活，氣香質(zhì)細(xì)，陰中之陽(yáng)，沉而能升，緩而善搜，入足少陰血分，搜少陰之伏風(fēng)，二藥合用升降相協(xié)，引藥達(dá)周身百骸，共為使藥。處方君、臣、佐、使，主次有序，暗合四象，變化周詳，運(yùn)轉(zhuǎn)中正。

在臨床運(yùn)用本方時(shí)，章師亦常注重辨證加減。AS證型雖錯(cuò)綜復(fù)雜，然以中醫(yī)辨證，亦不超八綱，表里寒熱、虛實(shí)陰陽(yáng)，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。章師剖析，AS病位表里，寒熱兼證，虛多實(shí)少，陰證為主。故臨床常見(jiàn)AS分為：腎虛督寒型、邪郁化熱型、腎虧脾虛型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型、痰瘀交阻型。古往今來(lái)，方藥千百，但不出八法，汗吐下和溫清消補(bǔ)，而AS之治則，不外寒者溫之，熱者清之，留者去之，虛者補(bǔ)之。此外，患病有新久、地域有南北、人有肥瘦、起病有急緩，AS癥狀變化無(wú)常，難以一言蔽之。此處簡(jiǎn)述章師臨證之加減，若AS患者周身骨節(jié)疼痛，游走不定，此為風(fēng)邪偏甚，原方可加尋骨風(fēng)15～20g、防風(fēng)10g、丹參15g、羌、獨(dú)活15g。若疼痛明顯，遇寒加重，此為寒邪偏甚，原方可佐加干姜3～5g、細(xì)辛3g、薏苡仁30g，桂、附量增加。若桂附之辛熱太過(guò)者，又可酌加生熟地黃15g、黃柏9g。黃柏，“苦以堅(jiān)腎”，配之可“溫散不助火”。若疼痛發(fā)作劇烈，可加姜黃、延胡索各15g，姜黃，色黃氣香，血病藥也，能宣通血中之氣，使氣行而血無(wú)壅滯?！侗静菥V目》記載：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！碧弁雌陬i椎者可加葛根30g；偏于腰椎者可加續(xù)斷15g[2]。

4 驗(yàn)案舉隅

何某，男，40歲。2017年3月7日來(lái)診，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎20余年，加重1月。自訴20余年前曾因腰骶部疼痛、全身不適、早起晨僵于外院查HLA-B27陽(yáng)性，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，期間未作系統(tǒng)治療。近1月自覺(jué)全身疼痛不適，腰骶部為甚，夜晚加重，活動(dòng)僵硬，肢冷畏寒喜暖，易疲乏，早起晨僵約1小時(shí)，活動(dòng)后癥狀就、緩解，胃納差，眠差（輾轉(zhuǎn)疼痛難以入睡），二便可。復(fù)查全脊柱X-ray：呈“竹節(jié)樣脊柱”。中醫(yī)診斷：大僂（腎虛督寒型），西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。治法：補(bǔ)腎溫陽(yáng)，養(yǎng)血通督。方用溫養(yǎng)督脈湯加減，處方：熟地黃20g，鹿角膠（烊化）、鹽杜仲、懷牛膝、桂枝、白芍、獨(dú)活各15g，黃芪30g，黑順片（先煎）、蜜麻黃各5g；制川烏（先煎）3g。7劑。濃煎，日1劑，早餐半小時(shí)后服，囑咐功能鍛煉。二診：2017年月14日，患者自覺(jué)全身疼痛不適較前稍有改善，功能鍛煉后肌肉酸痛，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)弱。守方繼進(jìn)，加鹽巴戟天15g，再予7劑，囑咐功能鍛煉。三診：2017年3月21日，患者精神變好，說(shuō)話有力，面色較前榮潤(rùn)，訴全身疼痛改善明顯，功能鍛煉順暢，關(guān)節(jié)活動(dòng)較前便利，晨僵半小時(shí)左右，亦無(wú)之前痛苦，舌淡苔黃，脈沉細(xì)較前有力。守方繼進(jìn)，再予10劑，囑咐堅(jiān)持功能鍛煉，注意休息保暖。后以此方進(jìn)退調(diào)治2月余，來(lái)診時(shí)查體：身材較前壯實(shí)，頸腰背部肌肉較前柔軟，輕壓痛，頸椎旋轉(zhuǎn)（左右均值）51°，耳壁距12cm，Schober試驗(yàn)2cm，胸廓活動(dòng)度3cm，腰椎側(cè)彎（左右均值）8cm，內(nèi)踝間距＞100cm。無(wú)須服藥，囑咐功能鍛煉，不適隨診。

按：患者早年發(fā)病，當(dāng)屬先天稟賦不足，因病程遷延難愈，久病及腎，腎中陰陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)腰及骨骼，則腰膝酸軟；不能溫煦肌膚，則畏寒肢冷；陽(yáng)氣不足，心神無(wú)力振奮，故精神萎靡，氣血不能上榮于面，則面色少華。肝腎同源，腎精虧虛，則肝血不足，無(wú)以濡養(yǎng)筋脈，故周身關(guān)節(jié)不利；脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，脾失溫煦則水谷之精難化，無(wú)以生養(yǎng)肌肉，故肌肉瘦削；脾失運(yùn)化，營(yíng)衛(wèi)失其化生之源，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)表不固，臟腑逆亂，風(fēng)寒濕三氣侵襲，督脈痹阻，則氣血不暢，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛，故周身不適疼痛。營(yíng)血虧虛不能充盈脈道，故脈體細(xì)小而無(wú)力，陽(yáng)虛氣陷，脈氣鼓動(dòng)無(wú)力，則脈沉，精虧血少，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，血行不暢，脈氣往來(lái)艱澀。治應(yīng)補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)肝健脾、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血通絡(luò)祛邪，方用溫養(yǎng)督脈湯加減。章師處方用藥，思悟之，深得“扶正祛邪”之精髓，扶正、祛邪主輔有序，先后得當(dāng)，病體精虧氣衰之時(shí)，固本培元扶正為主，少佐以祛邪，則“正足邪自去”；待機(jī)體精盈氣盛，又以祛邪為主，輔以扶正，“邪去正自安”也。