吳浩祥, 張哲, 沈創(chuàng)鵬

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405

惡性腫瘤是嚴(yán)重危害人類生命的主要疾病之一,現(xiàn)代腫瘤治療學(xué)強(qiáng)調(diào)綜合治療,也重視個(gè)體化治療.正確運(yùn)用中醫(yī)辨證、辨病論治可以明顯提高臨床療效,中醫(yī)藥個(gè)體化治療在腫瘤臨床上越來(lái)越受到重視.張仲景成書《傷寒雜病論》,創(chuàng)造性地把外感疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的證候及其演變規(guī)律加以總結(jié),奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ),還運(yùn)用了汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)的治療方法,理法方藥絲絲入扣,創(chuàng)制了300多首行之有效的方劑,被后世尊為"方書之祖",時(shí)至今日,仍具有很高的臨床指導(dǎo)價(jià)值.

臨床上對(duì)于惡性腫瘤的治療,上述中醫(yī)八法均有使用,尤其溫、清、消、補(bǔ)四法運(yùn)用較多.而筆者認(rèn)為,腫瘤病情復(fù)雜、其發(fā)病機(jī)制多元化,病理變化復(fù)雜,呈現(xiàn)多臟器、多系統(tǒng)的損害,多數(shù)患者寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼夾,應(yīng)該寒溫并用,攻補(bǔ)兼施,采用和解方劑,各趨其所,相輔相成,和法應(yīng)在中醫(yī)腫瘤治療中得到更廣泛的應(yīng)用.茲將仲景"和法"在中醫(yī)腫瘤臨床中的應(yīng)用概述如下:

1 調(diào)和腸胃法

嘔、瀉當(dāng)責(zé)之于胃腸,消化系統(tǒng)腫瘤如:食管癌、胃癌、腸癌、肝癌等,往往會(huì)出現(xiàn)諸如惡心,呃逆,泛吐酸水、苦水或膽汁、腹瀉等癥狀,其病機(jī)皆屬脾胃氣機(jī)升降失常、寒熱錯(cuò)雜,辛開苦降,調(diào)和腸胃自然是正治法.仲景創(chuàng)立之半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯等驗(yàn)之臨床,每可獲效.

半夏瀉心湯是辛開苦降、和胃消痞的代表方劑.施志明[1]認(rèn)為辛開苦降法不僅適用于寒熱錯(cuò)雜之痞證,對(duì)于其他原因?qū)е碌钠⑸附倒δ苁СＶC,均能以此法治之,其在腫瘤臨證中以此法治療化療后惡心嘔吐等消化道反應(yīng),胃癌及食道癌術(shù)后胃腸功能紊亂等病證,可起到事半功倍之效.崔姍姍等[2]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),半夏瀉心湯全方及苦降、辛開組方誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡機(jī)制可能與通過(guò)干預(yù)STAT3轉(zhuǎn)錄因子增高Bax的表達(dá),降低Bcl-2的表達(dá)有關(guān);半夏瀉心湯可能影響食管癌Eca9706細(xì)胞周期的調(diào)控點(diǎn),其促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡可能與干預(yù)STAT3轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)有關(guān)[3].

甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加重甘草用量而成.甘草為君藥,以補(bǔ)中緩急,使胃虛得補(bǔ),急利得緩,具有益氣和胃,消痞止嘔之功效,主治傷寒痞證,胃氣虛弱,腹中雷鳴,下利,水谷不化,心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安.傷寒論中記載,甘草瀉心湯證表現(xiàn)為"其人下利,日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安……",而此證在化療后的病人此類癥狀甚為常見,舊病加之藥毒,必然導(dǎo)致中焦寒熱錯(cuò)雜.李勇[4]觀察70例腫瘤化療患者,結(jié)果顯示甘草瀉心湯能有效減輕化療后的胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等,增強(qiáng)化療的耐受性.名老中醫(yī)李發(fā)枝[5]運(yùn)用甘草瀉心湯治療小細(xì)胞肺癌化療后乏力,易汗出,不欲食,咳嗽并反復(fù)口腔潰瘍病史患者一例,辨為狐惑病,中虛濕熱證,服藥一月余,諸癥俱愈.近年來(lái),靶向藥物在腫瘤治療中廣泛且療效明顯,但同時(shí)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng),應(yīng)用甘草瀉心湯可減輕毒副作用,魏征等[6]研究提示患者長(zhǎng)期使用索拉非尼患者多有陰虛內(nèi)熱之象,毒邪傷及肌膚之血絡(luò),則手足起皰潰爛疼痛,甘草瀉心湯加減寒熱并用,辛開苦降,炙甘草甘溫益氣以補(bǔ)其虛,能夠顯著減少索拉非尼導(dǎo)致麻木、感覺遲鈍、疼痛、腫脹,大大提高了患者的生存質(zhì)量.

生姜瀉心湯用于治療明顯兼有噫氣食臭的患者.黃連湯以黃連之苦寒,清在上之熱;干姜之辛熱,溫在下之寒;桂枝辛溫,宣通上下;黨參、甘草、大棗益氣和中,恢復(fù)中州升降之機(jī),半夏降逆和胃而止嘔.

2 和解少陽(yáng)法

"少陽(yáng)之為病,口苦咽干目眩","往來(lái)寒熱"、"胸脅苦滿"是少陽(yáng)病的常見脈癥.臨床上如乳腺癌、肺癌、胰腺癌等惡性腫瘤,出現(xiàn)兩脅脹滿,口干口苦,咳嗽咯痰、浮腫、小便少、不思飲食、便溏、脈弦數(shù)等并不在少數(shù),從六經(jīng)辨證而言,其病機(jī)當(dāng)為少陽(yáng)樞機(jī)不利,三焦水道不通,治宜和解少陽(yáng)、通利三焦,小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯等均可選用.國(guó)內(nèi)及日本多次報(bào)道,大小柴胡湯在血液系統(tǒng)腫瘤、胃癌、肺癌中應(yīng)用較多,尤其適用于腫瘤伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥,同時(shí)該方還有預(yù)防肝癌發(fā)病的作用[7-10].現(xiàn)代研究顯示柴胡、黃芩等通過(guò)直接抑制腫瘤增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞向正常細(xì)胞分化、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)NK細(xì)胞活性等途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[11].劉渡舟[12]認(rèn)為,柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利,膽火內(nèi)郁,太陰脾虛有寒,簡(jiǎn)稱"膽熱脾寒",方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng),清泄膽火,桂枝、干姜溫脾和中,以行三焦,花粉清熱止渴,牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)除滿,諸藥配伍,寒溫并用,相反相成,從而使少陽(yáng)得解,脾臟得溫,三焦通暢.王春生[13]應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療化療后肝損傷,對(duì)于出現(xiàn)肝酶升高、癥見腹瀉腹脹、脾腫大的患者,僅服藥兩周,諸癥皆除,復(fù)查指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍.

3 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法

腫瘤患者由于反復(fù)遷延不愈,或經(jīng)過(guò)手術(shù)、化療、放療后,臟腑功能虛衰,屬慢性衰竭疾患,病情復(fù)雜,病勢(shì)纏綿.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中白血病、各種腫瘤晚期、鼻咽癌放療后等疾病見有體質(zhì)消耗、體力衰竭者,常表現(xiàn)為易受風(fēng)寒而感冒、多汗,身體瘦弱,乏力等,可使用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法,桂枝湯[14,15]、小建中湯[16]均可選用.桂枝湯為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)第一方,可與小柴胡湯合用,組成柴胡桂枝湯,治療腫瘤患者疲倦憔悴,食欲不振,時(shí)時(shí)惡心,自感身體多處疼痛,動(dòng)則極易汗出,汗出而又易感冒,脈細(xì)弱等.沈婕等[17]認(rèn)為腫瘤患者經(jīng)手術(shù)及放化療后常正氣不足,如遇外感往往纏綿不愈.針對(duì)腫瘤患者多為久病體虛體質(zhì),外感后或經(jīng)抗生素等治療仍反復(fù)低熱、病情遷延,辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)合病,使用柴胡桂枝湯治療,可取得較好療效.

4 和解少陰法

腫瘤給患者個(gè)人及家庭帶來(lái)極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),張景岳提出"因病致郁",情志變化、慢性疼痛伴隨著多數(shù)腫瘤患者的發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程,除進(jìn)行心理疏導(dǎo)、宣教安撫外,尚需透邪解郁、疏肝理脾,可用四逆散加味[18]進(jìn)行治療.四逆散首見于張仲景《傷寒論》第318條:"少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之."該方可有效緩解痙攣、急迫、疼痛等癥狀,應(yīng)用于腫瘤性疼痛,且合用芍藥甘草湯可能效果更佳.癌性疼痛歸屬于中醫(yī)"痛證"等范疇.中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌毒形成后積傷入絡(luò),引起臟腑經(jīng)絡(luò)功能障礙;加之疼痛所引起的情志不遂,久郁傷肝.肝氣不舒,木橫侮土,則脾失健運(yùn),氣血生化不足,氣機(jī)郁滯,日久瘀血阻絡(luò),故而發(fā)為本病.芍藥甘草湯中重用白芍,有養(yǎng)陰斂血、平抑肝陽(yáng)、柔肝止痛之功;甘草甘溫,健脾益氣,緩急止痛.二藥相伍,酸甘化陰,調(diào)和肝脾,有柔筋止痛之效.丁世宏等[19]分別從中醫(yī)和西醫(yī)角度對(duì)芍藥甘草湯在癌性疼痛治療方面的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行評(píng)述和探析,認(rèn)為芍藥甘草湯在鎮(zhèn)痛方面療效確切,可用于癌性疼痛的治療.曹東波等[20]應(yīng)用加味芍藥甘草湯聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療64例氣血兩虛證癌性疼痛,結(jié)果示觀察組總有效率為90.6%,較對(duì)照組76.6%明顯升高(P<0.05),提示該方案能明顯緩解氣血兩虛證患者疼痛癥狀,降低外周疼痛介質(zhì)水平,調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子表達(dá),患者耐受性良好.

5 和法的靈活運(yùn)用

和法在臨床上運(yùn)用范圍很廣,凡不任純攻、不任純補(bǔ)之腫瘤疾病,均可用和法處理.經(jīng)方運(yùn)用應(yīng)本著"師其法,不泥古"的精神,進(jìn)行必要的化裁,才能運(yùn)用自如.對(duì)經(jīng)方能不能加減,歷來(lái)都有爭(zhēng)議.有的學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)方是不能變易的,即使用藥分量,也是原方不變,視為"金科玉律",倘若對(duì)經(jīng)方進(jìn)行加減,藥味作了變動(dòng),就是"離經(jīng)叛道".另一部分醫(yī)家則與之相反,認(rèn)為經(jīng)方應(yīng)隨證加減化裁,癥有變方亦變,并認(rèn)為仲景制方就是隨癥而設(shè),隨機(jī)應(yīng)變.我們認(rèn)為,不同部位的腫瘤,不同病理特性的腫瘤,臨床表現(xiàn)各不相同.因此,中醫(yī)在腫瘤臨床治療中不僅強(qiáng)調(diào)辨證,亦強(qiáng)調(diào)辨病,應(yīng)該注意辨證與辨病的有機(jī)結(jié)合,重視在辨病基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證治療.針對(duì)腫瘤患者寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼夾的復(fù)雜病機(jī),應(yīng)該寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、扶正祛邪,在和法的基礎(chǔ)上,或經(jīng)方同用,或合用時(shí)方,酌加理氣、活血、化痰之品等.

總之,仲景方藥在臨床應(yīng)用范圍很廣,和法應(yīng)該在中醫(yī)腫瘤治療中得到進(jìn)一步的重視,只要我們緊扣病機(jī),注重辨證,臨床療效是非常確切的.唯有如此,經(jīng)方運(yùn)用的思路方能進(jìn)一步拓寬,經(jīng)方運(yùn)用的范圍也將得到不斷擴(kuò)大.