何冠霖, 程海波

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心,江蘇 南京 210023

大腸癌又稱結(jié)直腸癌,是全球發(fā)病率第三、死亡率第二的常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1].目前手術(shù)、化療、放療、分子靶向治療、免疫治療是結(jié)直腸癌現(xiàn)代治療的主要模式,可顯著延長患者的生存期,但對(duì)患者生存質(zhì)量改善甚微,伴發(fā)癌因性疲乏機(jī)率較高,嚴(yán)重影響腫瘤治療及預(yù)后.美國國家癌癥網(wǎng)2007年發(fā)表的《癌因性疲乏實(shí)踐指南》將癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)定義為一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的乏力感或疲憊感,與活動(dòng)不成比例,與癌癥或癌癥治療相關(guān)[2].根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)[3],反復(fù)出現(xiàn)疲乏且伴隨5項(xiàng)以上患者可以被定義為CRF:(1)肢體沉重或全身無力;(2)注意力無法集中;(3)睡眠周期障礙,睡眠質(zhì)量差;(4)睡眠后精力難以恢復(fù);(5)情緒易失控、低落、興趣降低;(6)身體自由活動(dòng)較難;(7)出現(xiàn)短期記憶力減退;(8)不能完成原先能勝任的日?；顒?dòng).

據(jù)統(tǒng)計(jì),70%以上的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)疲勞,疲勞感是晚期腫瘤患者最常見的癥狀[4,5].目前CRF發(fā)病機(jī)制尚不明確,西醫(yī)缺乏有效的治療策略,中醫(yī)藥治療具有注重整體、攻補(bǔ)兼施、副作用小的獨(dú)特優(yōu)勢,可改善腫瘤患者的疲勞癥狀,調(diào)節(jié)機(jī)體的功能狀態(tài),從而提高生存質(zhì)量.本文就溫補(bǔ)脾腎法治療大腸癌癌因性疲勞進(jìn)行初步的理論探究,以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù).

1 癌因性疲乏的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍里沒有癌因性疲乏的確切記載,但根據(jù)癌因性疲乏常見癥狀如神疲乏力、記憶力減退、嗜睡等,一般將其歸屬為"虛勞"范疇.虛勞是多種慢性虛弱癥候的總稱,以臟腑虧虛,氣血陰陽虛衰,久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī).《金匱要略.血痹虛勞病》篇首先提及虛勞的病名,分陽虛、陰虛、陰陽兩虛三大類,治療以補(bǔ)益為主.《諸病源候論.虛勞病諸候》用五勞、六極、七傷概括虛勞的病因.《理虛元鑒.虛證有六因》說:"有先天之因,有后天之因,有外感之因,有境遇之因,有醫(yī)藥之因",更加全面地歸納了引起虛勞的原因.《雜病源流犀燭.虛損癆瘵源流》載:"五臟雖分,而五臟所藏?zé)o非精氣,其所以致?lián)p者有四:曰氣虛、曰血虛、曰陽虛、曰陰虛",指出五臟虛損主要是氣血陰陽虧虛.《世醫(yī)得效方.六聚》曰:"治久氣積聚,狀如癥瘕,隨氣上下,發(fā)作有時(shí),心腹絞痛,攻刺腰脅,上氣窒塞,喘咳滿悶,小腹縝脹,大小便不利,或腹痛泄瀉,淋瀝無度,遺精白濁,狀若虛勞."詳細(xì)描述了腫瘤出現(xiàn)類似虛勞的臨床表現(xiàn),故中醫(yī)學(xué)治療癌因性疲乏多按"虛勞"論治.

2 脾腎陽虛是大腸癌癌因性疲乏核心病機(jī)

癌因性疲乏患者多見臟腑精氣虧虛,由于大腸癌本身與脾腎密切相關(guān),審證定位求機(jī),筆者認(rèn)為大腸癌癌因性疲乏是以癌毒內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致的脾腎陽虛為主導(dǎo)的虛損性疾病,脾腎陽虛為其核心病機(jī).具體來說,第一,雖然癌因性疲乏以乏力主證,但并非單純虛證,此疲乏非一般病證所屬,而因腫瘤居于機(jī)體,癌毒內(nèi)蘊(yùn)日久,邪之深陷,損傷正氣,攻伐元陽,脾腎雙虧,因?qū)嵵绿?因病成損;第二,因脾為后天之本,主生化氣血,腎為先天之本,主貯藏精氣,腸癌患者經(jīng)歷手術(shù)、化療等西醫(yī)殺傷性治療后,往往導(dǎo)致脾胃受伐,健運(yùn)失司,氣血耗傷,生化乏源,五臟虛損,"五臟之傷,窮必及腎",病之漸久,則致脾腎兩虛;第三,又因脾主運(yùn)化水濕,腎主命門之火,能溫煦脾陽,脾腎既虛,則陽氣不足,溫煦失職,水濕不化,且腸癌病理因素以濕邪為重,濕為陰邪,耗傷陽氣,如此反復(fù),則致脾腎陽虛,五臟六腑、四肢百骸失去溫養(yǎng),出現(xiàn)疲勞乏力、下利清谷、五更泄瀉、畏寒肢冷等虛弱癥狀.

3 溫補(bǔ)脾腎是大腸癌癌因性疲乏主要治法

癌因性疲乏以正虛為本,《內(nèi)經(jīng)》有言:"虛則補(bǔ)之"、"勞者溫之"、"損者益之",諸虛勞損之病當(dāng)以溫補(bǔ)為首,故癌因性疲乏以扶正培本為主要治則.癌毒內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致的脾腎陽虛是大腸癌癌因性疲乏的核心病機(jī),法隨證立,具體治法以溫補(bǔ)脾腎為主,兼顧抗癌解毒.正如李東垣所言:"水為萬物之元,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百疾不生".李中梓在《病機(jī)沙篆.虛勞》也提出:"血之源頭在乎腎,氣之源頭在乎脾,而人資之以為始者也".命門之火可以生脾土,飲食之精可以下注于腎,脾腎二臟有相贊之功能,孫思邈倡"補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎",許學(xué)士主"補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾",故其說似背,其旨實(shí)同.臨證常用補(bǔ)骨脂、肉桂、肉豆蔻、吳茱萸等溫脾補(bǔ)腎之藥.現(xiàn)代研究表明,癌癥患者的疲勞可歸因于疾病本身或其治療引起的細(xì)胞因子濃度的變化[6,7].李志明[8]用健脾益腎法治療晚期大腸癌患者癌因性疲乏,發(fā)現(xiàn)健脾益腎法可以明顯升高大腸癌癌因性疲乏患者的血清IFN-γ,IL-2及Th1/Th2水平,降低血清IL-4和IL-5水平,糾正Th1/Th2的失衡狀態(tài),有效改善晚期大腸癌患者癌因性疲乏的癥狀,提高患者的生活質(zhì)量.又因癌因性疲乏由惡性腫瘤引起,因病致虛者,虛中夾實(shí),必須重視治其本病,故在補(bǔ)益脾腎的同時(shí),需兼顧抗癌解毒使邪去正安.臨床上常用白花蛇舌草、仙鶴草、半枝蓮、苦參、椿根白皮等解毒之品,需避免使用以毒攻毒藥防止損正過甚.同時(shí),針對(duì)大腸癌"濕濁瘀毒互結(jié)、腸腑通降失司"的基本病機(jī)特點(diǎn)[9],宜補(bǔ)中寓通,多從化濕泄?jié)?、祛瘀散結(jié)、行氣通腑入手,使邪弱毒衰,正氣得復(fù).

4 常用方劑

4.1 黃芪建中湯

黃芪建中湯出自《金匱要略》,主治虛勞里急,諸不足."虛勞"即虛損,"里急"為中焦虛寒所致腹中拘急,"諸不足"乃陰陽諸脈俱不足,氣血俱虛,又以中氣不足為主[10].方中黃芪益氣健脾,飴糖溫中補(bǔ)虛、緩急止痛,二者共為君藥;臣以桂枝溫陽散寒,鼓舞脾陽;白芍養(yǎng)營陰,緩急止痛;佐以生姜溫胃散寒,大棗補(bǔ)脾益氣,炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥.全方諸藥合用,甘與辛和而生陽,酸得甘助而化陰,陰陽相生,建立中焦脾胃之氣,培補(bǔ)氣血生化之源,是治療諸虛勞損之關(guān)鍵.臨證加減:食少納呆,腹部脹滿,去大棗加茯苓,薏苡仁健脾滲濕;氣機(jī)不暢,胸膈痞悶,加陳皮、半夏理氣化痰;中焦寒邪偏甚者,以干姜代生姜,加強(qiáng)溫中散寒之力,助半夏降逆止嘔;乏力短氣明顯者,加人參補(bǔ)中益氣生津.

4.2 金匱腎氣丸

金匱腎氣丸為溫補(bǔ)腎陽之劑,在《金匱要略》中主治虛勞腰痛、痰飲、消渴、腳氣、轉(zhuǎn)胞、小便不利等病證,皆由腎之陰精不足,腎陽虛弱,氣化失常所致.正如《小兒藥證直訣箋正》所云:"仲師八味,全為腎氣不充,不能鼓舞真陽,而小水不利者設(shè)法",全方重用熟地黃為君,填精益髓以生精血,充五臟,補(bǔ)益真陰;臣以山茱萸補(bǔ)肝腎、山藥健脾固腎;臣以附子、肉桂之辛熱,助命門以溫陽化氣.佐以茯苓健脾滲濕、澤瀉、丹皮降相火而制虛陽浮動(dòng).張景岳《新方八略引》曰:"善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮",本方以"三補(bǔ)三瀉"為主,少伍溫?zé)嶂栔?諸藥合用,陰中求陽,取"少火生氣"之法,腎陽振奮,氣化復(fù)常,則諸證自除.

5 病案舉隅

患者沈某,男,66歲,退休職工,于2018年10月30日初診.患者2018年03月因大便性狀改變,至南京市鼓樓醫(yī)院查腸鏡示:直腸占位,病理:腺癌.2018年03月20日患者在腹腔鏡下行"直腸癌切除+降結(jié)腸造瘺術(shù)".術(shù)后病理:中低分化腺癌,病理分期為T3N2bM0,Ⅲc期.術(shù)后予"奧沙利鉑+卡培他濱"聯(lián)合化療8個(gè)療程.現(xiàn)患者化療已結(jié)束,查腫瘤標(biāo)志物TM六項(xiàng)提示:CA19-9 38KU/LL,CEA 2.3μg/ml.刻下:KPS評(píng)分60分,Piper評(píng)分6.7分,患者患者面色無華,形體消瘦,疲倦乏力,活動(dòng)后胸悶氣短,腹部隱痛,喜溫喜按,畏寒肢冷,雙手末端麻木,納少,久瀉久利,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈沉細(xì).辨證為脾陽虛證,方用:炙黃芪20 g,桂枝10 g,炒白芍10 g,甘草5 g,炮姜9 g,大棗10 g,苦參15 g,仙鶴草10 g,生薏苡仁20 g,雞血藤15 g,黨參10 g,炒白術(shù)10 g,茯苓10 g,白花蛇舌草15 g,半枝蓮15 g,醋三棱10 g,醋莪術(shù)10 g,山慈菇9 g,陳皮6 g,法半夏10 g.服用28劑,11月27日二診,KPS評(píng)分70分,Piper評(píng)分2.9分,患者訴乏力癥狀較前有所改善,納食可,面色少華,腰膝、下腹冷痛時(shí)作,大便稀溏,夜尿頻多.辨證為脾腎陽虛證,原方加:熟地黃10 g,山藥10 g,酒萸肉10 g,肉桂5 g,菟絲子10 g,淫羊藿10 g,佩蘭10 g,炒蒼術(shù)10 g,黃連3 g.服用14劑見效.12月25日復(fù)診,查胸腹部CT示:直腸癌術(shù)后改變,未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移.復(fù)查CA19-9 25KU/L,CEA 1.6 μg/ml.患者已停服中藥2周,KPS評(píng)分80分,未訴明顯不適,無明顯疲乏癥狀.

按:初診患者脾陽不足,陽虛導(dǎo)致寒自內(nèi)生,出現(xiàn)中焦虛寒諸證,故方用黃芪建中湯加減,溫中健脾,恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能,使肢體得養(yǎng),疲乏諸癥自然緩解.方中飴糖易為黨參,補(bǔ)氣而不滋膩,干姜代生姜加強(qiáng)溫中之效.并配伍仙鶴草、白花蛇舌草、半枝蓮、三棱、莪術(shù)、山慈菇、雞血藤抗癌解毒.二診患者脾胃功能較前好轉(zhuǎn),脾陽得以溫煦,但腎陽虛弱之象顯見,腎陽虧虛,氣化失職,故夜尿頻多,少腹拘急,腰為腎之府,腎虛則腰痛.原方加金匱腎氣丸去澤瀉,加菟絲子、淫羊藿,以增其溫腎助陽之效.腸癌患者脾胃虛弱,補(bǔ)益藥滋膩礙胃,易生痰濕,故予佩蘭、蒼術(shù)燥濕醒脾.反佐少量黃連,苦寒制諸藥之辛熱,并能燥濕厚腸.病機(jī)準(zhǔn)確,藥癥合拍,故療效理想.

6 結(jié)語與展望

近年來,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和治療手段的不斷發(fā)展,使癌癥治療水平逐年提高,人們對(duì)于癌癥的治療,不再只注重瘤體的變化,改善癥狀、提高患者的生活質(zhì)量已成為當(dāng)前腫瘤治療關(guān)注的重點(diǎn)和焦點(diǎn).腫瘤臨床療效評(píng)價(jià)已從單一的瘤體大小為評(píng)價(jià)指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床癥狀、主觀感受、生活質(zhì)量等多方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)[11].癌因性疲乏是大腸癌常見伴發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后.中醫(yī)藥治療能有效改善大腸癌患者CRF癥狀,具有獨(dú)特的優(yōu)勢和廣闊的研究前景和價(jià)值.但目前中醫(yī)對(duì)大腸癌CRF的病因病機(jī)、辨證論治及療效評(píng)價(jià)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),高水準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)較少,缺乏大規(guī)模、多中心、多學(xué)科、雙盲的臨床研究數(shù)據(jù),導(dǎo)致有效性證據(jù)不充分.在后續(xù)的研究中,應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化的臨床研究,并結(jié)合現(xiàn)代科技手段,開展關(guān)于中醫(yī)藥治療癌性疲勞的機(jī)制研究,為中醫(yī)藥治療大腸癌CRF提供更為客觀可信的科學(xué)依據(jù).