冷福玉, 楊柱, 龍奉璽, 羅莉, 劉杰, 王雪雁, 稅會利, 唐東昕

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550002;2.貴航貴陽醫(yī)院,貴州 貴陽 550000;3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(貴州省中醫(yī)腫瘤傳承與科技創(chuàng)新人才基地),貴州 貴陽 550001

乳腺癌患者在接受手術(shù)治療以及放射治療時,為進(jìn)一步預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是不可缺少的一部分,但會對靶區(qū)周圍淋巴結(jié)以及淋巴管產(chǎn)生破壞,導(dǎo)致富含高蛋白的淋巴液發(fā)生回流受阻,大量集聚在軟組織中引起患側(cè)上肢和腋窩處發(fā)生腫脹[1,2].因此,上肢淋巴水腫是乳腺癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一.相關(guān)報道顯示,腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳腺癌患者上肢并發(fā)淋巴水腫的幾率高達(dá)54.9%[3];在一項為期五年的前瞻性研究中,淋巴水腫的五年累積發(fā)生率為42%;感染患者中,2年內(nèi)淋巴水腫首次發(fā)生率占80%,3年內(nèi)首次發(fā)生的占89%[4].在患有淋巴水腫的患者中,上肢腫脹、增厚,感覺軟而沉重,并一定程度的疼痛[5],且隨著時間的延長,水腫的程度也會逐漸加重,從而對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響,并增加患側(cè)肢體發(fā)生感染的機(jī)會[6].乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是一種慢性的,難治愈的并發(fā)癥[7],因此早期預(yù)防與治療對于提高乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義,而在中醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的相關(guān)研究中,針刺與艾灸治療在這一領(lǐng)域顯示出了其獨特的治療優(yōu)勢.

1 乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫發(fā)生機(jī)制

乳腺癌術(shù)后極易發(fā)生同側(cè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,因此臨床上,絕大多數(shù)患者會在術(shù)后進(jìn)行同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),而在術(shù)中由于淋巴回流通道受損,引起淋巴液或靜脈血液回流障礙,大量富含蛋白的淋巴液淤滯在組織間隙之中,導(dǎo)致組織液中滲透壓升高,毛細(xì)血管通透性增加[8].因毛細(xì)血管的盲端始于組織間隙,且其內(nèi)皮細(xì)胞具有獨特的生理結(jié)構(gòu),會形成只能向管腔內(nèi)開放的單向活瓣,導(dǎo)致淋巴液無法回流于組織液中,進(jìn)而引起水腫的發(fā)生[9].特別是當(dāng)淋巴管阻斷時導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞循環(huán)被阻斷,體內(nèi)細(xì)胞免疫力減弱,一旦發(fā)生皮膚破損等情況,就容易繼發(fā)感染,導(dǎo)致患者患側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、纖維化、麻木疼痛、功能及活動受限等癥狀,進(jìn)展甚者則會導(dǎo)致蜂窩組織炎和淋巴管炎的形成,加重淋巴管的硬化和阻塞,導(dǎo)致水腫[10].

2 中醫(yī)病因病機(jī)

淋巴水腫屬于中醫(yī)"水腫"病范疇.祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,乳腺癌術(shù)后上肢水腫發(fā)生的主要原因是由于術(shù)中經(jīng)絡(luò)血脈受到創(chuàng)傷,不能固護(hù)血液、津液正常循行于脈絡(luò)之中,引起血液運行受阻,津液布散失常,導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻,津液停滯,最后形成水腫.《金匱要略》有云:"血不利則為水",血瘀會進(jìn)一步加劇水腫的形成;另一方面,如果患者的陽氣虧虛也會形成水腫,《諸病源候論》有云:"筋脈所行皆起于手足,虛勞則血氣衰損,不能溫其四肢……四肢為諸陽之末,得陽氣而溫,而脾腎陽虛則水濕不得運化,積蓄成毒而為上肢腫脹";且《內(nèi)經(jīng)》又指出"諸濕腫滿,皆屬于脾."脾主運化,脾氣虧虛,失于轉(zhuǎn)輸,不能運化水濕,水濕泛溢肌膚而為水腫.在手術(shù)過程中,患者的元氣大為受損,身體虛弱,氣虛無力推動血液運行,血液滯留會逐漸加重經(jīng)絡(luò)氣血的運行,瘀血津液停滯局部,溢出脈外進(jìn)入肌膚而形成水腫,即正所謂"血不利則為水";如果患者因為氣虛而導(dǎo)致陽虛,則會由于失去了陽氣的溫煦作用,會進(jìn)一步加重血瘀;且《血證論》有云:"瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也",因此,從瘀治療水腫往往能取得理想的療效.《景岳全書》更有指出:"凡水腫等癥,乃脾、肺、腎三臟相關(guān)之病."因此,上肢淋巴結(jié)水腫的病因主要是由于氣血不足、瘀血內(nèi)停、水液潴留所致,病機(jī)與脾肺氣虛、脾腎陽虛、寒凝血瘀有關(guān),病位與脾、肺、腎密切相關(guān).

3 溫針灸治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的概況

針灸是我國獨具特色的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之一,歷代古代醫(yī)家智慧的"結(jié)晶",醫(yī)學(xué)史上的"瑰寶".隨著醫(yī)學(xué)時代的進(jìn)步,針灸在醫(yī)學(xué)中的發(fā)展地位越來越受到大家的認(rèn)可,在國際醫(yī)學(xué)交流中也越來越頻繁.在十二經(jīng)脈中,乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫與手三陽經(jīng)、手三陰經(jīng)密切相關(guān).經(jīng)絡(luò)乃內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié),通過局部腧穴的刺激調(diào)節(jié)人體的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)臟腑的氣血運行,激發(fā)人體自身的免疫系統(tǒng),達(dá)到治療全身疾病的作用.中醫(yī)總體治則為平調(diào)陰陽、祛邪扶正,通過辨證選穴,則可以加強(qiáng)其相應(yīng)的臨床功效.在治療上肢淋巴水腫過程中,通過針灸刺激能夠使閉塞的淋巴管再通,而對橫紋肌則可以引起收縮,在收縮擠壓的作用下,肌肉組織中的淋巴管瓣膜重新被開啟,促進(jìn)淤滯其中的淋巴液流動,從而可以明顯改善患者上肢水腫的情況[11,12].溫針灸是指針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法,又稱針柄灸.武薇等[13]在研究治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫中,針刺以"平補(bǔ)平瀉"為主要手法,通過辨證選穴以水分、肩髎、外關(guān)、曲池以及足三里為主,針刺得氣后再施予艾條懸灸,連續(xù)診治4個療程,其認(rèn)為通過針刺結(jié)合艾條懸灸對患者有著溫性刺激,能進(jìn)一步發(fā)揮其利水、滲濕、溫經(jīng)、活血的作用,且研究結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義.陳佳靜等[14]以局部選穴并配合艾條懸灸對照比較口服地奧司明片治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫,結(jié)果表明,針刺配合艾灸治療效果優(yōu)于對照組.

艾灸作為傳統(tǒng)針灸治療中的一部分,其治療操作簡單,且無副作用,療效顯著,廣泛應(yīng)用于臨床、內(nèi)、外、婦科、兒科疾病.艾灸是指將艾葉制成條狀或柱狀,通過點燃后產(chǎn)生的艾熱刺激作用于某些腧穴或病變的部位,以達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的,其中艾條灸和艾炷灸是臨床常用的灸法.艾葉在作為艾灸原料同時本就有著溫經(jīng)止痛、散寒調(diào)經(jīng)之效.艾灸的溫?zé)岽碳た梢栽谝欢ǔ潭壬涎艉桶捏w表皮膚或穴位,從而調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)和臟腑的氣血循環(huán),使藥物隨經(jīng)絡(luò)運行以達(dá)到治療的目的.根據(jù)選取穴位的異同,其功效也不一,不僅可以溫經(jīng)散寒、扶陽固脫,還能活血化瘀散結(jié).且《靈樞.禁服》有云:"陷下者,脈血結(jié)于中,中有著血,血寒,故宜灸之",提示艾灸具有溫經(jīng)祛寒、化瘀通絡(luò)的作用.臨床上通過艾灸預(yù)防和治療患側(cè)上肢水腫常能取得明顯療效.在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),在試驗組加用艾灸治療后,對于減輕水腫程度、改善肩關(guān)節(jié)活動障礙、減輕患肢疼痛感以及提高生活質(zhì)量方面都明顯優(yōu)于不加艾灸治療的患者[12].婁秀娟等[15]在單純功能恢復(fù)操基礎(chǔ)上加用艾灸治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫,結(jié)果發(fā)現(xiàn),其淋巴水腫的改善明顯優(yōu)于對照組(74%vs 46%).

在對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫不同預(yù)防方法的一項Meta分析中顯示,艾灸可以顯著緩解乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的程度[16].劉華玉等[17]在研究中入組了80例乳腺癌患者,分別隨機(jī)選取40例作為對照組和研究組,對照組接受常規(guī)宣教及術(shù)后功能鍛煉;研究組則選取手厥陰心包經(jīng)上相應(yīng)的腧穴,采用溫和灸,每個穴位艾灸5分鐘,每天一次,溫度以患肢感覺適宜為度,并在艾灸結(jié)束后循經(jīng)進(jìn)行穴位按摩,每4次作為一個療程,并在3個療程結(jié)束后進(jìn)行療效評價,結(jié)果提示艾灸配合按摩能夠有效改善上肢水腫.劉玉等[18]在研究中予對照組責(zé)任制護(hù)理,研究組中選取手厥陰心包經(jīng)上的腧穴進(jìn)行艾灸,以溫和灸結(jié)合懸起灸,每個穴位灸5分鐘,每周連續(xù)灸5次,2個月后進(jìn)行療效評價,結(jié)果顯示艾灸對改善術(shù)后淋巴水腫作用明顯.

4 溫針灸可融入乳腺癌術(shù)后淋巴水腫傳統(tǒng)治療模式

對于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫,傳統(tǒng)治療模式常采取低延展性彈力繃帶、徒手引流法、運動療法、皮膚護(hù)理.低延展性彈力繃帶是指采用不同的纏繞方式將患側(cè)上肢加壓包扎,加壓繃帶約3~5層,操作過程繁瑣,且影響患側(cè)肢體的活動度;徒手引流法需由專業(yè)的治療師進(jìn)行按摩,每次約30~45分鐘,操作時間較長,操作手法要求較高;運動療法包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動、有氧訓(xùn)練,整個過程需要專業(yè)的治療師指導(dǎo),患者進(jìn)行的自主運動受腫脹程度的影響,依從性較差;皮膚護(hù)理是指對患側(cè)進(jìn)行嚴(yán)格的衛(wèi)生護(hù)理,保持肢體皮膚的清潔、完整,可貫穿于整個綜合消腫法.常規(guī)中醫(yī)治療包括中藥口服、熏洗、濕敷等內(nèi)外結(jié)合治療方法.溫針灸作為中醫(yī)治療的特色療法之一,需要專業(yè)人員施治,治療時間較短;其治療費用相對低廉;治療后不影響患肢的活動度,患者依從性較強(qiáng).相關(guān)研究顯示,對于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者,越早運用溫針灸治療方法,除了能改善水腫程度外,其因腫脹引起的疼痛也能越快得到改善,另一方面,還能改善肩關(guān)節(jié)的活動度[19].可考慮將溫針灸融入乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的傳統(tǒng)治療模式,使其發(fā)揮更好的作用.

5 展望

針刺和艾灸都是我國中醫(yī)學(xué)文化的"瑰寶",臨床療效顯著.乳腺癌患者術(shù)后常容易并發(fā)患側(cè)上肢淋巴水腫,降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量,目前尚缺乏特效治療手段.中醫(yī)理論認(rèn)為,針刺對穴位的刺激不僅可以改善體內(nèi)氣血運行的變化,還能調(diào)節(jié)全身臟腑功能,發(fā)揮整體效應(yīng),艾灸可以加強(qiáng)針刺效果,起到"錦上添花"的作用.運用溫針灸的方法治療上肢淋巴水腫,效果可能優(yōu)于單用針刺或艾灸治療.溫針灸對于緩解乳腺癌術(shù)后上肢水腫具有獨特優(yōu)勢,但其臨床療效仍需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗進(jìn)行驗證,其作用機(jī)制值得進(jìn)一步研究探索.