潘靜潔, 劉堂營(yíng), 黃晉, 劉文雯

廣州市胸科醫(yī)院中醫(yī)科,廣東 廣州 510095

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)是全球范圍內(nèi)最常見的六種惡性腫瘤之一,其死亡率占所有惡性腫瘤死亡率的前三名,僅次于食管癌和胃癌[1,2].據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),每年死于肝癌的人數(shù)高達(dá)75萬人,其高死亡率主要是因?yàn)镻HC發(fā)病特征不易發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)并確診時(shí)已經(jīng)進(jìn)入中晚期,錯(cuò)過了最佳的治療階段,手術(shù)成功率很低且切除的效果不佳[2,3].目前,肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)(TACE)是肝癌患者最主要的治療方式,可以通過阻斷供血?jiǎng)用}促使腫瘤局部缺血缺氧,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和壞死,從而發(fā)揮治療作用[4].然而,TACE治療也不能完全阻斷腫瘤局部的供血,局部缺氧可能會(huì)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的合成與分泌,促進(jìn)新生血管的形成,還會(huì)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移,甚至形成新的腫瘤病灶,嚴(yán)重阻礙了對(duì)腫瘤的治療效果[5].因此,近年來藥物聯(lián)合TACE治療是臨床醫(yī)護(hù)人員探尋的新方式之一.索拉菲尼是一種新型的多靶向性的治療腫瘤的治療藥物,也是一種多激酶抑制劑,主要應(yīng)用于無法手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌,可以同時(shí)作用于腫瘤細(xì)胞和血管.不僅可以通過特異性阻斷RAF/MEK/ERK信號(hào)通路直接抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,還可以通過抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)和血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)受體,從而抑制腫瘤新生血管的形成,間接抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[6,7].黃連素是從黃連、黃柏和三顆針中提取分離得到的化合物,黃連味苦寒,清熱燥濕、瀉火解毒,黃柏味苦寒,清熱燥濕、瀉火解毒、清虛熱,三顆針味苦寒,清熱利濕散瘀.復(fù)方黃連素片還包括木香、白芍和吳茱萸,故該藥具有抗炎、抗高血壓、降血脂、抗血小板、增強(qiáng)免疫功能和抗腫瘤等作用,其抗腫瘤活性已受到了廣大學(xué)者的關(guān)注[8].本研究擬通過復(fù)方黃連素片聯(lián)合索拉菲尼在中晚期原發(fā)性肝癌患者行TACE后口服給藥,采用ELISA法檢測(cè)不同時(shí)間兩組患者血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的含量,以及治療后觀察兩組患者的臨床療效、生存質(zhì)量以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況,以期探討復(fù)方黃連素片聯(lián)合索拉菲尼在介入治療中對(duì)中晚期肝癌患者臨床應(yīng)用的合理性.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月-2019年4月在我院接受診治的中晚期原發(fā)性肝癌患者168例,所有患者均經(jīng)病理確診為肝癌,且無法進(jìn)行手術(shù)切除治療,將研究對(duì)象隨機(jī)分為介入組、對(duì)照組和觀察組.其中介入組有53例,男性患者30例,女性患者23例,入選患者年齡最小為35歲,年齡最大為72歲,平均年齡為(54.96±14.15)歲,肝功能Child-pugh分級(jí)中A級(jí)的患者33例,B級(jí)的患者20例,臨床分期中Ⅱ期的患者28例,Ⅲ期的患者25例;對(duì)照組有54例,其中男性患者36例,女性患者18例,入選患者年齡最小為34歲,年齡最大為73歲,平均年齡為(55.82±13.04)歲,肝功能Child-pugh分級(jí)中A級(jí)的患者35例,B級(jí)的患者19例,臨床分期中Ⅱ期的患者31例,Ⅲ期的患者23例;觀察組有61例,其中男性患者38例,女性患者23例,入選患者年齡最小為35歲,年齡最大為74歲,平均年齡為(56.37±12.43)歲,肝功能Child-pugh分級(jí)中A級(jí)的患者41例,B級(jí)的患者20例,臨床分期中Ⅱ期的患者38例,Ⅲ期的患者23例.三組患者在性別比、年齡、分期等臨床基線資料的比較上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①所有入選患者均符合2017年原發(fā)性肝癌診療指南[9],經(jīng)臨床或病理檢查確診為中晚期原發(fā)性肝癌;②所有患者及其家屬均對(duì)本研究的內(nèi)容和意義知悉,并簽署了知情同意書,自愿配合治療;③意識(shí)清晰,無精神、智力、表達(dá)等障礙的患者.排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、腦血管等疾病的患者;②合并心、腎等重要器官器質(zhì)性病變的患者;③服用過激素、非甾體抗炎藥物和免疫制劑的患者;④臨床資料缺失不全的患者;⑤用藥依從性差的患者、妊娠或哺乳期婦女.本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)與同意執(zhí)行(胸醫(yī)倫理(2019)2號(hào)).

1.3 治療方法

介入組單純采用肝動(dòng)脈介入治療,對(duì)照組采用肝動(dòng)脈介入化療治療,介入治療后第1天口服索拉菲尼(通用名甲苯磺酸索拉非尼片,商品名多吉美,德國拜耳制藥公司)400mg/次,每天口服2次,連續(xù)服用4周,用藥劑量根據(jù)患者病情及不良反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)適當(dāng)調(diào)整;而觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服復(fù)方黃連素片(國藥準(zhǔn)字Z45022210,廣西芳菲藥業(yè)有限公司)4片/次,一天3次,連續(xù)服用4周,兩組患者療程為4周,需要治療2個(gè)療程.

1.4 觀察指標(biāo)

三組患者分別在入院后第二天、手術(shù)后1周、手術(shù)后4周的清晨空腹抽取外周靜脈血4~5 ml,3 500 r/min離心10 min,取上清液,轉(zhuǎn)移到-80℃冰箱內(nèi)備存.采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)患者血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β1)和SMAD4的含量,三個(gè)指標(biāo)的試劑盒均采購自R&D Systems(美國);治療療程結(jié)束后,觀察三組患者腫瘤病灶的情況,并采用卡氏評(píng)分(Karnofsky,KPS)評(píng)價(jià)治療前后患者的生存質(zhì)量,評(píng)分為0~100分,分值越高,表示生存質(zhì)量越好.參照實(shí)體腫瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版評(píng)定三組患者接受治療8周后臨床治療的總體有效率,其中完全緩解(CR):所有病灶都消失,且病理淋巴結(jié)(靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié))短直徑必須減少至10 mm以下;部分緩解(PR):靶病灶直徑之和比基線水平減少30%以上;疾病進(jìn)展(PD):以所有靶病灶直徑之和的最小值為參照值,直徑增加20%以上,且必須滿足直徑之和的絕對(duì)值增加5 mm以上(出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶也算是疾病進(jìn)展);疾病穩(wěn)定(SD):靶病灶下降程度不超過部分緩解水平,上升幅度不超過病情進(jìn)展,介于兩者之間.完全緩解(CR)、部分緩解(PR)與疾病穩(wěn)定(SD)的總和為臨床治療的總體有效率.手術(shù)結(jié)束后對(duì)三組患者進(jìn)行隨訪6個(gè)月,6個(gè)月內(nèi)每月觀察記錄三組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況(包括惡心嘔吐、血小板、血紅蛋白和白細(xì)胞下降等).

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件將本研究中所記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料通過以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來表示,采用t檢驗(yàn)對(duì)組間的差異進(jìn)行分析.計(jì)數(shù)資料則以百分率(%)來表示,采用卡方檢驗(yàn)(χ2)對(duì)組間的差異進(jìn)行分析.其中P<0.05,表示其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床資料的比較

三組患者在性別比、年齡、肝功能Child-pugh分級(jí)和臨床腫瘤分期等臨床資料的差異比較均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,結(jié)果見表1.

2.2 三組患者臨床療效的比較

表1 三組患者臨床資料的比較

治療后,介入組患者中部分緩解(PR)有15例(28.30%),病情穩(wěn)定(SD)有13例(24.53%),疾病進(jìn)展(PD)有15例(28.30%),臨床總體有效率為28例(52.83%);對(duì)照組患者中部分緩解(PR)有19例(35.19%),病情穩(wěn)定(SD)有15例(27.78%),疾病進(jìn)展(PD)有18例(33.33%),臨床總體有效率為34例(62.97%);而觀察組患者中部分緩解(PR)有28例(45.90%),病情穩(wěn)定(SD)有18例(29.51%),疾病進(jìn)展(PD)有15例(24.59%),臨床總體有效率為46例(75.41%).觀察組患者的臨床總體有效率明顯高于對(duì)照組和介入組,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組患者的臨床總體有效率明顯高于介入組,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表2.

表2 三組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.3 三組患者血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的含量比較

治療前,三組患者血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β1)和SMAD4的含量并沒有明顯差異,且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)過治療后,手術(shù)后1周和4周,三組患者血清中VEGF、TGF-β1的含量均明顯低于手術(shù)前,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而手術(shù)后4周,三組患者血清中SMAD4的含量明顯低于手術(shù)前,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);此外,與介入組相比,手術(shù)后4周,觀察組患者較手術(shù)前血清中VEGF的含量下降幅度最大,對(duì)照組次之,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而手術(shù)后4周,觀察組患者血清中TGF-β1和SMAD4的含量略低于對(duì)照組,但組間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)后4周,觀察組和對(duì)照組患者血清中TGF-β1和SMAD4的含量均低于介入組,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表3.

表3 三組患者治療前后血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的含量變化(±s)

表3 三組患者治療前后血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的含量變化(±s)

注:與對(duì)照組相比,①表示P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與治療前相比,②表示P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與介入組相比,③表示P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

SMAD4(ng/ml)30.64±9.02 26.83±7.05 18.79± 6.27①②29.43±8.14 25.36±6.12 17.62± 5.34②③30.14±7.62 24.83±0.48 16.51± 6.05②③組別介入組對(duì)照組觀察組手術(shù)前手術(shù)后1周手術(shù)后4周手術(shù)前手術(shù)后1周手術(shù)后4周手術(shù)前手術(shù)后1周手術(shù)后4周VEGF(ng/L)281.24±37.58 250.18± 42.37①②211.35± 46.17①②280.82±39.74 231.36± 46.51②③196.95± 42.68②③279.42±51.06 219.48 ± 40.73①②③181.41 ± 43.74①②③TGF-β1(ng/ml)225.32±46.87 211.37± 39.84①②193.72± 40.13①②221.57±49.04 203.52± 42.66②③184.79± 38.67②③228.14±50.34 191.28± 47.23②③172.36± 40.62②③

2.4 三組患者不良反應(yīng)和生存質(zhì)量的比較

從總體上看,治療后觀察組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、血小板減少、血紅蛋白減少和白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)的情況略少于對(duì)照組和介入組,但三組之間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表4.治療3個(gè)月和6個(gè)月后生存質(zhì)量結(jié)果比較可得,觀察組患者生存質(zhì)量最高,對(duì)照組次之,介入組最差,其組間比較的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表5.

表4 三組患者不良反應(yīng)的比較[n(%)]

表5 三組患者卡氏評(píng)分的比較(±s)

表5 三組患者卡氏評(píng)分的比較(±s)

注:與對(duì)照組相比,①表示P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與介入組相比,②表示P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

6個(gè)月KPS評(píng)分52.69±14.17①64.43±13.54②72.52± 12.94①②組別介入組對(duì)照組觀察組3個(gè)月KPS評(píng)分42.84±11.25①51.74±12.28②60.41± 13.18①②

3 討論

原發(fā)性肝癌是最為常見的惡性腫瘤之一,其死亡率高居全世界范圍內(nèi)惡性腫瘤死亡率的第三名,每年死于肝癌的患者約75萬人,導(dǎo)致其高死亡率的主要原因是發(fā)病特征不明顯,當(dāng)患者被確診時(shí),肝癌已是中晚期,錯(cuò)過了最佳的手術(shù)治療時(shí)間,從而大大影響了肝癌患者的臨床療效[2,10].誘發(fā)肝癌常見的危險(xiǎn)因素有酒精性肝損傷、脂肪性肝損傷、病毒性肝炎和糖尿病等,雖然目前臨床上對(duì)肝癌的診斷和治療取得了一定的改善,但仍待進(jìn)一步提高[11,12].目前,介入治療是我國肝癌患者最重要的治療手段[13],而肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)(TACE)是最主要的介入治療方式之一,可以通過阻斷供血?jiǎng)用}促使腫瘤局部缺血缺氧,同時(shí)提高腫瘤局部的藥物濃度,進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和壞死,從而達(dá)到治療作用[14,15].然而,TACE治療也不能完全阻斷腫瘤局部的供血,而且一旦局部缺氧就會(huì)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的合成與分泌,進(jìn)而促進(jìn)腫瘤局部和周圍組織新生血管的形成,重新給腫瘤組織供血,進(jìn)一步激活TGF-β1/SMAD信號(hào)通路,從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移,甚至形成新的腫瘤病灶,嚴(yán)重阻礙了對(duì)腫瘤的臨床治療[5,7,16].索拉菲尼是一種新型的多靶向性的治療腫瘤的治療藥物,也是一種多激酶抑制劑,主要應(yīng)用于無法手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌[7].研究表明,索拉菲尼可以同時(shí)作用于腫瘤細(xì)胞和血管,不僅可以通過特異性阻斷RAF/MEK/ERK信號(hào)通路直接抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,還可以通過抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)和血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)受體,從而抑制腫瘤新生血管的形成,間接抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[6].黃連素是從毛茛科植物黃連、黃柏、三顆針中提取分離純化得到的一種化合物,黃連性味苦,寒,入心、肝、膽、胃、大腸經(jīng),功效清熱燥濕,瀉火解毒,主治濕熱痞滿,嘔吐吞酸,瀉痢,黃疸,高熱神昏,心火亢盛,心煩不寐,心悸不寧,血熱吐衄,目赤,牙痛,消渴,癰腫療瘡.黃柏性味苦、寒,入腎、膀胱、大腸經(jīng),功效清熱燥濕,瀉火解毒,清虛熱,主治濕熱瀉痢,黃疸尿赤,帶下陰癢,熱淋澀痛,腳氣痿蹙,骨蒸勞熱,盜汗,遺精,瘡瘍腫毒,濕疹濕瘡.三顆針性味苦、寒,肝,胃,大腸經(jīng),功效清熱,利濕,散瘀,主治赤痢,黃疸,咽痛,目赤,跌打損傷.故黃連素具有抗炎、抗高血壓、降血脂、抗血小板、增強(qiáng)免疫功能和抗腫瘤等作用[17].主要用于急性腸炎、腹瀉等疾病的治療,也可用于抑制肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡及壞死等,而其抗腫瘤活性已受到了廣大學(xué)者的關(guān)注[8,18].本研究使用的復(fù)方黃連素片還包括木香、吳茱萸和白芍,木香有行氣止痛,健脾消食之效,用于胸脘脹痛,瀉痢后重,食積不消;吳茱萸有溫中止痛,理氣燥濕之效,可治臟寒吐瀉,脘腹脹痛,五更泄瀉;白芍有疏肝理氣,緩急止痛之效,可用于治療脘腹胸脅疼痛.目前,黃連解毒湯、黃連溫膽湯等也應(yīng)用于肝癌的輔助治療中.

在本研究中,觀察組患者的臨床總體有效率明顯高于對(duì)照組和介入組,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明復(fù)方黃連素片聯(lián)合索拉菲尼在介入治療中可能提高肝癌患者的總體有效率,提示藥物聯(lián)合作用對(duì)于肝癌的介入治療可能起到協(xié)同作用.通過比較手術(shù)后4周各組的血清中TGF-β 1和SMAD4的含量,結(jié)果表明在介入治療中,對(duì)照組的療效優(yōu)于介入組,而觀察組療效更佳.本研究重點(diǎn)關(guān)注VEGF、TGF-β1和SMAD4在治療前后的表達(dá)變化,探究聯(lián)合治療是否可以通過影響這三個(gè)指標(biāo)來干預(yù)實(shí)體瘤血管新生和腫瘤增殖,從而發(fā)揮治療效果.研究中通過ELISA檢測(cè)患者血清中細(xì)胞因子的含量,結(jié)果顯示治療后三組患者血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的含量均發(fā)生不同程度地降低,經(jīng)過治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的組內(nèi)比較和組間比較,結(jié)果表明復(fù)方黃連素片聯(lián)合索拉菲尼可能抑制TACE術(shù)后患者血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的表達(dá),進(jìn)而抑制術(shù)后局部缺氧誘導(dǎo)的新生血管再生,抑制腫瘤的生長(zhǎng),提高肝癌患者的臨床療效,另外聯(lián)合治療可能降低患者的不良反應(yīng),改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量.綜上所述,本研究結(jié)果說明了復(fù)方黃連素片聯(lián)合索拉菲尼在介入治療中對(duì)中晚期肝癌臨床用藥的合理性和可行性.但本研究也存在例數(shù)較少的問題,在以后的研究中要擴(kuò)大樣本量,并進(jìn)一步探討復(fù)方黃連素片抑制VEGF、TGF-β1和SMAD4表達(dá)的具體機(jī)理,為臨床提供更充分的依據(jù).