陳堯, 李萌, 鄭心婷

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心,廣東 廣州 510405

1 概述

近年來,隨著醫(yī)療檢測技術(shù)的發(fā)展,多原發(fā)癌(Multiple primary cancer,MPC)的檢出率較前提高,但對(duì)于MPC的診斷及治療仍處于不斷探索中.肺鱗癌合并食管小細(xì)胞癌發(fā)病率低,又兼具進(jìn)展快、惡化快、并發(fā)癥多的特征,對(duì)此目前尚無系統(tǒng)性診療指南.本文通過分享1例MPC中西醫(yī)結(jié)合治療療效顯著的病例,并對(duì)MPC的診治進(jìn)行相關(guān)探討.

2 臨床資料

患者,男,73歲,因"確診左上肺鱗癌半月余"于2016年9月26日首次就診我院.既往高血壓、糖尿病病史,KPS評(píng)分70分,PS評(píng)分1分.患者2016年8月31日胸部CT示:1.考慮左上肺癌并縱隔、左肺門淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移,最大范圍為4.7 X4.1 cm;2.慢性支氣管炎、肺氣腫,左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)及小半片狀影,擬轉(zhuǎn)移病灶與炎性病灶鑒別.2016年9月9日外院纖支鏡病理示:左主支氣管末端肺角化性鱗狀細(xì)胞癌,診斷為左上肺鱗癌并左肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4N2M0ⅢB期.患者因懼怕不良反應(yīng),一直拒絕行放化療,直至2017年2月7日復(fù)查CT示:左上肺癌較前明顯進(jìn)展,侵犯左側(cè)胸膜,左肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較前明顯增多、增大.左肺動(dòng)脈干受壓變窄,左肺下葉轉(zhuǎn)移瘤大致如前,左側(cè)胸膜增厚.患者出現(xiàn)咳嗽加重,經(jīng)勸解同意治療.

2017年2月至11月,先后接受10程單藥吉西他濱化療,前3程化療后未見明顯不良反應(yīng),考慮患者耐受性尚可,后7程加用重組人血管內(nèi)皮抑制素(恩度)注射液,每2月進(jìn)行1次療效評(píng)價(jià),結(jié)果均為SD.

2017年12月初患者逐漸出現(xiàn)吞咽困難,直至食入即吐而住院,胃鏡發(fā)現(xiàn)食管中段占位,見距門齒約26 cm處一大小約1.0X2.5cm的黏膜隆起并活檢,病理示:食管中段粘膜組織內(nèi)見多量變形呈細(xì)絲狀的細(xì)胞浸潤,細(xì)胞核漿比高,近裸核,免疫組化示:CK+,LCA-,TTF-1+,CD56+,Syn+,CgA-.食管中段粘膜見肺型小細(xì)胞癌浸潤.根據(jù)食管病理結(jié)果,考慮出現(xiàn)多原發(fā)癌,予更換治療方案,2018年1月6日至2018年6月16日行化療7程,方案為:依托泊苷軟膠囊100 mg口服第1~5天+恩度30 mg靜脈滴注第1~7天每3周為1周期.治療期間,配合辨證服用中藥煎劑,以扶正抑瘤為原則,治法以清熱解毒、祛痰化瘀散結(jié),兼益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)血等.常用千金葦莖湯,六君子湯,百合固金湯等方劑加減.

圖2 患者兩次病理學(xué)檢查(HE,X100)(注:A為2016年9月纖支鏡病理為(肺)鱗癌,B為2017年12月胃鏡病理為肺型小細(xì)胞癌)

2018年1月31日、4月2日見圖1先后兩次CT療效評(píng)價(jià)分別為SD、PR.后患者拒絕口服化療藥物及復(fù)查,長期在本院門診服中藥治療.至2019年3月3日患者因合并嚴(yán)重肺部感染、心包積液等并發(fā)癥不治去世,總生存期已近30個(gè)月.

3 討論

隨著腫瘤診斷水平的不斷提高,多原發(fā)癌MPC在臨床上愈發(fā)多見.MPC是指同一患者相同或不同器官內(nèi)同時(shí)或先后發(fā)生≥2個(gè)的原發(fā)性惡性腫瘤,根據(jù)腫瘤發(fā)生時(shí)間將MPC分為同時(shí)性和異時(shí)性,同時(shí)性SMPC(Synchronous multiple primary cancer,SMPC)腫瘤發(fā)生時(shí)間間隔≤6個(gè)月,超過6個(gè)月則為異時(shí)性MMPC(Metachronous multiple primary cancer,MMPC)[1].SMPC與MMPC的鑒別標(biāo)準(zhǔn)近年來雖未有明顯變動(dòng),但隨著基因檢測水平的發(fā)展,目前已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)p53突變分析可以作為診斷同時(shí)性和異時(shí)性肺癌的一個(gè)有效工具,p53基因突變?nèi)舭l(fā)生于2個(gè)標(biāo)本中的1個(gè),或2個(gè)發(fā)生不同的突變則診斷兩者非同源發(fā)的重復(fù)癌,若2個(gè)標(biāo)本發(fā)生相同的突變可判為兩者同源,屬同一癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移.與p53相關(guān)的還有雜合性丟失LOH分析,LOH分析也能夠順利區(qū)別組織學(xué)相同的同時(shí)及異時(shí)性原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌.綜合LOH分析和p53突變分析可提高多原發(fā)肺癌診斷的特異性和敏感性[2].

本例初始診斷為左上肺鱗癌,經(jīng)過約15個(gè)月后的治療,肺部病灶穩(wěn)定,但新發(fā)食管中段小細(xì)胞癌.臨床上,食管小細(xì)胞癌以原發(fā)性多見[3].對(duì)于不能手術(shù)的患者,依托泊苷聯(lián)合鉑類方案依然是食管小細(xì)胞癌最常用的一線化療方案,聯(lián)合局部放療可能并不能改善預(yù)后[4],此外可以結(jié)合臨床實(shí)際情況選擇伊立替康、紫杉類等藥物[5].

由于本例初始確診依據(jù)為纖支鏡下穿刺活檢病理,標(biāo)本量較少,病情進(jìn)展后限于客觀條件亦未再次行肺部腫物活檢,故不能完全排除合并肺小細(xì)胞癌的可能性.事實(shí)上肺癌混合型的發(fā)生并不少見,其中不乏鱗癌混合小細(xì)胞癌的病例,2015年羅揚(yáng)等[6]對(duì)80例復(fù)合型小細(xì)胞癌的分析顯示復(fù)合型小細(xì)胞癌病理混合成分以鱗癌最多見43.8%.

縱觀整個(gè)診療過程,該例年逾七旬,體力狀況欠佳,結(jié)合患者自身意愿,在治療初期選用了吉西他濱單藥化療,化療3程后未見明顯不良反應(yīng),在單藥化療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗腫瘤血管生成藥物恩度治療,取得療效,且耐受性良好.而在食管病理活檢發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞癌后,更改方案使用依托泊苷聯(lián)合恩度治療,依托泊苷既是小細(xì)胞肺癌的一線化療用藥,也是晚期鱗癌一線化療用藥,且選擇毒副作用相對(duì)較低的口服劑型,同時(shí)兼顧了兩種病理成分.

該例能取得較好療效,與中藥治療密不可分.該患者全程治療均辨證服用中藥.根據(jù)《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》原則之一[7],對(duì)于可接受外科、放化療、靶向治療患者,采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式.如身體條件不允許,或化療間歇期,可單純中醫(yī)維持治療.中醫(yī)通常采用補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾和胃、滋補(bǔ)肝腎等.本例患者治療期間,均規(guī)律服用中藥.老年患者化療后常并發(fā)骨髓抑制,久病多虛,加之合并腫瘤及感染,又常痰瘀阻肺、虛實(shí)夾雜.治法多清熱解毒、祛痰化瘀散結(jié),兼益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)血.常用辨證加減的方劑有:千金葦莖湯《外臺(tái)秘要》,六君子湯《醫(yī)學(xué)正傳》,百合固金湯《慎齋遺書》等,結(jié)合具體癥狀,采用經(jīng)驗(yàn)方辨證加減.使用藥物包括紅豆杉、貓爪草、黨參、茯苓、守宮、貝母、仙鶴草、山慈菇、瓜蔞、僵蠶、甘草、前胡、桑白皮、杏仁、麥冬、陳皮、薏苡仁,法半夏,土鱉蟲等.對(duì)于老年肺癌患者,其病機(jī)多因肺、脾、腎虧虛,正氣不足,導(dǎo)致邪毒聚于肺而發(fā)生腫瘤[8].該例攻邪之余,不忘扶正.化瘀散結(jié)化痰,扶正益氣等聯(lián)合使用,效果令人滿意,且在治療過程中患者總體生存質(zhì)量,癥狀均有明顯改善,長期穩(wěn)定.已有研究顯示,中醫(yī)在肺癌維持治療中,可有效提高生活質(zhì)量,延長生存期等[9].中醫(yī)藥在肺癌治療中有著不可替代的價(jià)值,有待不斷總結(jié)創(chuàng)新.

多原發(fā)癌的治療原則雖然與單發(fā)癌一致,但由于其病理成分復(fù)雜,不同病理類型生物學(xué)行為差異較大,其惡性程度相對(duì)更高,治療方案的選擇更加困難.如何根據(jù)患者個(gè)人情況,制定合理的個(gè)體化治療方案,使患者生存獲益最大化,仍值得進(jìn)一步探索.