楊曉艷, 劉天賜, 黃鑫, 羅莉, 李世杰

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610075

1 王洪緒善用"消托補(bǔ)"

王洪緒(公元1669~1749年),字維德,別號(hào)林屋散人,又號(hào)定定子,江蘇吳縣人,著有《外科證治全生集》,為外科三大派之"全生派"的代表人物.王氏通曉?xún)?nèi)、外、婦、兒各科,尤以外科見(jiàn)長(zhǎng),特別在對(duì)陰疽的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),形成一系列具有創(chuàng)造性的觀點(diǎn),創(chuàng)立以陽(yáng)和湯、犀黃丸為代表的治療陰疽名方,為后世醫(yī)家臨床治療陰疽廣為借鑒.王氏善用消、托,突出消法,靈活運(yùn)用補(bǔ)法.

1.1 重用消法

王氏強(qiáng)調(diào)在陰疽的治療過(guò)程中,"初起用托不可,反促陰疽之凝;已潰用托則潰者易斂,但易重復(fù)再生.而唯其用內(nèi)消之法,最為穩(wěn)當(dāng)".觀《外科證治全生集》通篇,其重用消法之例有:被其喻為療癰圣藥之醒消丸;陰疽名方陽(yáng)和湯、丸;治早期凍瘡之陽(yáng)和解凝膏;治乳巖之犀黃丸;治貼骨疽之小金丹等,足見(jiàn)其重用消法.以上諸方充分體現(xiàn)了溫化寒痰、清熱解毒、活血散結(jié)等治法,皆為"消"法,恰中腫瘤"正虛不足,熱聚、寒凝、血瘀、痰結(jié)"之標(biāo).

1.2 消托兼施

王氏在《大癰潰后議》:"凡大癰潰后,世人每投炙芪、炙草,或用半炙半生.殊不知托里散內(nèi)用人參者,并非以參補(bǔ)虛,不過(guò)以參助芪,添其托毒之力,卻無(wú)補(bǔ)毒之害……如須芪、草,亦皆用生,不用炙也.惟體虛年老者,投參而芪、草皆炙也.如體旺家貧者,無(wú)參亦易收功."生芪、生草消托兼施,既托里,又解毒,從而可防毒內(nèi)陷,又避免了余毒為患.腫瘤盤(pán)踞于機(jī)體,若雙方勢(shì)均力敵,則需托毒外出之品打破僵局.

1.3 兼用補(bǔ)法

王氏對(duì)補(bǔ)法運(yùn)用靈活慎重,多運(yùn)用他法與補(bǔ)法結(jié)合,補(bǔ)而不滯,補(bǔ)不斂邪.在治療骨槽風(fēng)的后期,王氏"以生肌散吹入,內(nèi)服保元湯加肉桂、歸、芎."在《臨證》治療王姓媳石疽案時(shí),王曰:"凡屬陰疽,外皮活,內(nèi)膜生,……故內(nèi)服溫補(bǔ)滋陰活血之劑,外貼活血溫暖膏藥,加之以捆",避免《大癰潰后議》所說(shuō)"倘毒氣未盡誤投炙芪、炙草,或用保元、十全等湯,致毒反得補(bǔ)助,毒攻內(nèi)腑."腫瘤以"正氣虧虛"為本,但癌毒內(nèi)聚為標(biāo),若單用補(bǔ)法,易助邪鳩張,故補(bǔ)益氣血之外輔以活血、化痰、清熱等更為適宜.

2 腫瘤與陰疽

"氣血虛寒凝滯所致"、"毒發(fā)五臟"者為"陰疽"[1],腫瘤可理解為發(fā)于人體內(nèi)部的"陰疽",兩者具備高度相似性,可將"消托補(bǔ)"用于腫瘤的各期治療中.

2.1 表現(xiàn)與病機(jī)的相似性

王氏認(rèn)為"陰疽"一病總由"氣血虛寒凝滯",其臨床表現(xiàn)多樣,"有腫而不堅(jiān),痛而難忍;腫而堅(jiān)硬微痛;不腫而痛,骨骱麻木,手足不仁,風(fēng)濕也.堅(jiān)硬如核,初起不痛,乳巖瘰也;不痛而堅(jiān),形大如拳,惡核失榮也;不痛不堅(jiān),軟而漸大癭瘤也;不痛而堅(jiān)如金石,形如升斗,石疽也.此等癥候,盡屬陰虛,無(wú)論平塌大小,毒發(fā)五臟,皆曰陰疽"."陰毒之證,皮色皆同,然有腫有不腫,有痛有不痛,有堅(jiān)硬難移.有柔軟如綿,不可不為之辨.夫腫而不堅(jiān),痛而難忍,流注也.腫而堅(jiān)硬微痛,貼骨、鶴膝、橫痃、骨槽等類(lèi)是也"[2];而腫瘤的病機(jī)是氣、血、痰、瘀、毒、虛,總由陰陽(yáng)失和、氣血虛衰、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、熱毒內(nèi)熾、正氣虧虛,聚而有形,或硬或韌或軟,或痛或不痛,或大或小.由此可見(jiàn),兩者具有很大程度的相似性.

2.2 病程的相似性

"陰疽"初期由于氣血虛弱,抗邪無(wú)力,邪毒入里,全身癥狀不明顯,患處不紅不腫、根腳散漫;中期邪毒久羈,逐漸入里,毒與氣血膠結(jié)難解,凝聚成形;后期邪毒入里,耗傷人體氣血津液,正氣大虧.而腫瘤分期不及"陰疽"明顯,但其總的病程亦是正氣由虛至衰的過(guò)程.

3 靈活應(yīng)用"消托補(bǔ)"三法

"消托補(bǔ)"并非單純指三種治法,而是指三種"法則".消,即消散,包括溫化寒痰、清熱解毒、活血散結(jié)等.托,一指透托,透邪外出、托毒生肌;二指補(bǔ)托,補(bǔ)氣養(yǎng)血、托毒生肌.補(bǔ),即補(bǔ)益,補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫陽(yáng)益陰皆屬于"補(bǔ)"[3].腫瘤初期,正氣尚足,邪氣漸聚,宜"消";腫瘤中期,尤其是經(jīng)過(guò)化療藥物的治療后,正氣漸衰,邪氣結(jié)聚,正邪僵持,正微邪漸勝,需用"托"法,或透邪以扶正,或扶正以托毒;腫瘤后期,正氣大虛,應(yīng)根據(jù)氣血陰陽(yáng)偏衰程度予以"補(bǔ)"法.

3.1 邪氣結(jié)聚,宜"消"

《外科啟玄.明內(nèi)消法論》曰:"消者滅也……使絕其源而清其內(nèi),不令外發(fā),故云內(nèi)消"."消法"總的來(lái)說(shuō)是以祛除邪氣為主要目的的法則,在腫瘤初期時(shí)應(yīng)用尤宜,使其消散,"不令外發(fā)"可理解為消除原發(fā)病灶、防其轉(zhuǎn)移,包括理氣導(dǎo)滯法、軟堅(jiān)散結(jié)法、淡滲利濕法、活血化瘀法、清熱解毒法等.筆者治療漿液性囊腺癌患者,若見(jiàn)全身困乏、四肢酸濡,口淡無(wú)味,或口氣臭穢,舌苔厚膩,或黃或白者,可用五苓散原方,加用藥膳療法:茯苓30 g,山藥30 g,薏苡仁30 g,上三味研為細(xì)粉,開(kāi)水沖服;再如乳腺癌,如有包塊質(zhì)硬,疼痛難忍,遇情緒激動(dòng)時(shí)加劇,眠差,舌黯苔白,脈弦者,可用逍遙蔞貝散原方(柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、瓜蔞、浙貝母、半夏、南星、生牡蠣、山慈菇)加乳香5 g、沒(méi)藥5 g、青皮10 g、醋香附15 g、酸棗仁15 g、薄荷15 g.一則疏肝理氣,使氣順痰消、惡血消散,通則不痛;二則豁痰散結(jié),使包塊柔軟,漸消緩散;三則活血化瘀,通絡(luò)止痛.諸如以上,腫瘤初期,宜在早期采用"消"法消除病灶,防其"走黃"與"內(nèi)陷",即防其轉(zhuǎn)移或內(nèi)耗元?dú)?截?cái)嗖〕?

3.2 邪正交爭(zhēng),宜"托"

《外科啟玄.明內(nèi)托法論》曰:"托者,起也、上也",托法就是應(yīng)用透達(dá)、趨外的藥物使毒邪外出的方法,適用于正氣漸損虛、邪毒內(nèi)盛的中期,依據(jù)正氣損耗程度、托毒外出的方式不同分為透托法和補(bǔ)托法兩種.

3.2.1 正氣尚盛,宜用"透托"

乳腺癌中期患者,疼痛漸輕,諸癥不顯,處于正氣尚盛,邪毒漸熾,腐敗血肉,但正邪僵持的狀態(tài),此時(shí)需要用透達(dá)托邪的藥物使邪毒外透,可以透膿散(生黃芪30~60 g、甲珠粉5 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、皂角刺10 g)為主方加減應(yīng)用.黃芪生用、重用,既能補(bǔ)氣鼓舞氣血生長(zhǎng),又能托毒生肌;甲珠粉為血肉之品,氣辛而走竄,如穿山之甲,無(wú)堅(jiān)不摧、無(wú)處不到,可搜剔惡血而除之;皂角刺祛風(fēng)化痰、潰膿散結(jié);當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血,去瘀生新.疼痛較重,舌黯者加乳香、沒(méi)藥;面紅目赤,舌紅苔黃者,可加金銀花、白芷、牛蒡子清熱解毒、透邪外出;神疲乏力,不欲飲食者,可加白術(shù)、山藥、茯苓健脾利濕,固護(hù)后天之本以促進(jìn)邪毒透達(dá)[4].

3.2.2 正氣漸虛,宜用"補(bǔ)托"

肺癌患者,咳嗽,咯痰困難,氣短神疲,為正氣漸虛,抗邪無(wú)力,邪盛正虛或正氣不足,余邪未盡所致.需用補(bǔ)益氣血,充實(shí)正氣以托邪外出,可用托里透膿湯(生曬參30 g、白術(shù)15 g、炙黃芪60 g、甲珠粉5 g、白芷15 g、皂角刺10 g、升麻10 g、當(dāng)歸20 g).該方黃芪炙用、重用,既加強(qiáng)益氣養(yǎng)血之功,又不失其托毒外達(dá)之能;生曬參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾,鼓舞正氣以祛邪;甲珠粉、白芷、皂角刺化痰散結(jié),以助排痰;升麻載藥上行,其輕透之性亦能透達(dá)邪氣;當(dāng)歸養(yǎng)血活血,補(bǔ)養(yǎng)正氣以祛邪,同時(shí)潤(rùn)腸通便,肺與大腸相表里,大腸之氣得順,則咳嗽可愈.由此可見(jiàn),"補(bǔ)托"既扶正又祛邪,適宜于正虛邪盛或邪未盡的腫瘤中期.

3.3 邪去正衰,宜"補(bǔ)"

腫瘤后期,即放化療后,此時(shí)毒熱已去,正氣大虧,患者胃氣大傷,古人有云"有胃氣則生,無(wú)胃氣則死",若不固護(hù)胃氣,則病情危篤,前功盡棄.經(jīng)云:"虛者補(bǔ)之",應(yīng)扶正固本,根據(jù)虧損狀況辨證論治,總屬氣血大虧,其補(bǔ)益之法則各式各樣.譬如"氣為血帥,血為氣母",氣血雙補(bǔ)則可鼓舞氣血共同生長(zhǎng),如黃芪、當(dāng)歸之屬,酌加陳皮、砂仁理氣以使補(bǔ)而不滯;"精血同源",補(bǔ)益陰精則生血有源,如黃精、枸杞之類(lèi),為防其滋膩礙脾,可加雞內(nèi)金、建曲健脾消滯;脾胃為"后天之本"、"氣血生化之源",健脾益胃可使水谷得以運(yùn)化,水谷精微正化則氣血生化旺盛,如生曬參、白術(shù)、茯苓之輩;久病必郁,一為脾郁,即脾氣呆滯,不欲食飲,二為肝氣郁結(jié),郁郁寡歡,乘侮脾土,應(yīng)疏肝醒脾以開(kāi)胃,可用川木香、香櫞、佛手之品.

4 現(xiàn)代醫(yī)家的應(yīng)用

各類(lèi)腫瘤均不應(yīng)拘泥于各期,現(xiàn)代醫(yī)家亦將此三法靈活應(yīng)用于腫瘤的臨床治療中.

4.1 補(bǔ)法

補(bǔ)法指扶助正氣,具體治法為補(bǔ)氣、養(yǎng)血、健脾、益腎等,目前與放化療結(jié)合廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的治療中.化療藥物極寒或極熱,均耗傷人體正氣,易致氣血虧虛,最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為化療后骨髓抑制,現(xiàn)代醫(yī)家多采用健脾益腎的治法防治化療后骨髓抑制[5-7].現(xiàn)代藥理研究也表明,補(bǔ)氣健脾養(yǎng)血之品具有促進(jìn)骨髓造血功能,如黃芪可刺激外周單核細(xì)胞產(chǎn)生大量造血因子、集落刺激因子等升高白細(xì)胞水平,雞血藤提取物可刺激造血祖細(xì)胞增殖[8],當(dāng)歸中含有的當(dāng)歸多糖可促進(jìn)粒單系血細(xì)胞的生成[9].

4.2 清法

清法包括理氣導(dǎo)滯法、軟堅(jiān)散結(jié)法、淡滲利濕法、活血化瘀法、清熱解毒法等,消法有助于使氣機(jī)調(diào)暢,痰瘀得消,癥瘕得化.但應(yīng)用清法時(shí)應(yīng)注意與它法兼施,注重顧護(hù)正氣,做到消而勿伐.如石穎,李斯文等[10]認(rèn)為肺癌的病機(jī)為"肺陰虧損,痰熱瘀毒膠結(jié)",應(yīng)用"清補(bǔ)法"治療肺癌,其中"清"指清其熱、化其瘀、散其痰等針對(duì)標(biāo)實(shí)證的祛邪之法;"補(bǔ)"指各種平補(bǔ)正氣的治法,其中尤以肺脾腎三臟為主.此清熱、化瘀、消痰之"清"恰合"消"之義,"清補(bǔ)法"正是王洪緒消、補(bǔ)兩法則的結(jié)合.

4.3 托法

托法為托毒外出,是一種應(yīng)用透達(dá)、趨外的藥物使癌毒外出的方法.經(jīng)過(guò)不斷深入探索,應(yīng)杉,程海波等[11,12]總結(jié)中醫(yī)藥抗腫瘤效應(yīng)時(shí)發(fā)現(xiàn),炎性因子在腫瘤形成過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用,能影響腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移,部分中醫(yī)藥已被證實(shí)可從多途徑、多機(jī)制、多靶點(diǎn)改善炎性微環(huán)境.郝福明等[13]的一項(xiàng)動(dòng)物研究表明,托法可提高溶菌酶的水平,降低IL-2的水平.其扶正托毒機(jī)理與調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎等作用相關(guān),因此,托法能增強(qiáng)機(jī)體殺傷腫瘤細(xì)胞的能力,抑制炎癌轉(zhuǎn)變、腫瘤細(xì)胞增殖,為中醫(yī)藥治療腫瘤提供了新的思路與選擇.《內(nèi)經(jīng)》云:"正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛",故補(bǔ)托、透托等以扶助正氣為基礎(chǔ)加以托毒外出的治法正是"扶正抗癌"的具體體現(xiàn).

5 小結(jié)

"消"、"托"、"補(bǔ)"三法的應(yīng)用并不固泥于各期,在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況靈活應(yīng)用.如正氣尚盛,但邪氣鳩張,不可妄用"透托"之法,恐邪氣隨托邪之藥彌漫至它處,使邪氣散漫難聚,病情加重;又如化療藥物清熱解毒未盡,正氣大衰者,慎用大補(bǔ)之劑,應(yīng)"補(bǔ)中有清",恐"爐煙雖熄,灰中有火",余火復(fù)熾.綜上所述,"消托補(bǔ)"與腫瘤的分期治療有一定的契合度,但如何靈活應(yīng)用"消托補(bǔ)"三法于腫瘤的治療還需要不斷探索.