國(guó)醫(yī)大師 周岱翰

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405

東漢末年,"醫(yī)圣"張仲景成書(shū)《傷寒雜病論》,至宋代,后人整理分出《傷寒論》和《金匱要略》二書(shū).其中《傷寒論》集中了仲師辨治外感熱病的經(jīng)驗(yàn),《金匱要略》則收錄大量方劑,所述病證以?xún)?nèi)科雜病為主,兼及外科、婦科、急救卒死等內(nèi)容,成為古代中醫(yī)治療雜病的典范.《傷寒雜病論》乃我國(guó)最早的理論聯(lián)系實(shí)際的臨床診療專(zhuān)書(shū),針對(duì)外感病及雜病的病因、癥狀、傳變和治則辨證,將理法方藥融匯一體,對(duì)中醫(yī)腫瘤學(xué)科思想體系的奠定與發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響.歷代醫(yī)家臨床把握《傷寒》原理,應(yīng)用經(jīng)方加減治療癌病已形成施治規(guī)范,彰顯中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì).

1 《傷寒雜病論》辨治癌癥

癌癥是嚴(yán)重影響居民健康的重大疾病,近十年來(lái)全球范圍內(nèi)癌癥負(fù)擔(dān)呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),在我國(guó)因腫瘤死亡占全部死因的1/4,位居死亡第一位,給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān).全國(guó)腫瘤登記中心發(fā)布的《2015年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》顯示2011年我國(guó)每分鐘新增6.4例癌癥患者,且以晚期為多,抗癌形勢(shì)尤顯嚴(yán)峻.包括經(jīng)方(傷寒雜病論)在內(nèi)的中醫(yī)藥因在腫瘤多學(xué)科綜合治療中廣泛應(yīng)用并取得成效而占有重要位置[1].

1.1 《傷寒雜病論》奠定中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床基礎(chǔ)

古代醫(yī)籍,浩如煙海,中醫(yī)治癌的學(xué)術(shù)精華散見(jiàn)其中.早在殷墟甲骨文上已出現(xiàn)"瘤"字,《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載的病名,如"筋瘤"、"昔瘤"、"肉瘤"、"腸瘤"、"脊瘤"、"噎嗝"、"腸蕈"等,與現(xiàn)代腫瘤疾病多有類(lèi)似;對(duì)于癌瘤發(fā)生的病因,隋.《諸病源候論》闡述道,癭瘤"由憂恚氣結(jié)所生","瘤者,由寒溫失節(jié),致臟腑之氣虛弱,而食飲不消,聚結(jié)在內(nèi),染漸生長(zhǎng)塊段,盤(pán)牢不移動(dòng)者."東漢時(shí)期的張仲景是一位勇于探索進(jìn)取的臨床學(xué)家,他勤求古訓(xùn)中不忘博采眾方,在《金匱要略》內(nèi)科雜病和婦人病篇中,列出肺癰、咳嗽、痰飲、血痹、吐衄、瘀血、瘧病、腹?jié)M、嘔吐、反胃、下痢、黃疸、淋病、驚悸、虛勞、五臟風(fēng)寒積聚、婦人癓瘕、陰瘡等病名和證候,均與常見(jiàn)腫瘤病證相類(lèi)似,并列舉大量經(jīng)方治療癌癥,如用大柴胡湯、茵陳蒿湯、大半夏湯、大黃牡丹湯、大黃?蟲(chóng)丸、鱉甲煎丸等治療消化系統(tǒng)癌瘤(占人類(lèi)各種癌瘤一半以上),用麥門(mén)冬湯、葶藶大棗瀉肺湯、小陷胸湯等治療肺癌及縱膈腫瘤,用桂枝茯苓丸、小柴胡湯、鱉甲煎丸等治療乳腺癌、婦科腫瘤,用炙甘草湯、黃芪建中湯、金匱腎氣丸治療晚期癌癥體質(zhì)虛衰等.成書(shū)于東漢的《傷寒雜病論》 是實(shí)用性的診療專(zhuān)書(shū),對(duì)臨床各科的診治產(chǎn)生普遍的指導(dǎo)作用,同樣亦促進(jìn)了中醫(yī)腫瘤學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展.后代醫(yī)家在《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)上完善了臟腑及經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),以"六經(jīng)病"進(jìn)行辨證,通過(guò)不懈的臨床實(shí)踐探索,逐漸形成了腫瘤病辨治規(guī)范.

1.2 整體觀念

中醫(yī)整體觀念就是"天人合一",認(rèn)為人與宇宙、自然界氣候、地理環(huán)境、人與社會(huì)處于對(duì)立統(tǒng)一之中,具體表現(xiàn)為天人合一(人與自然)、形神合一(形體與心理)、藏象合一(臟腑結(jié)構(gòu)與功能).《傷寒雜病論》整體觀念體現(xiàn)在以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為核心的基礎(chǔ)理論和以方證統(tǒng)病各方面,仲師提出"千般疢難,不越三條","若五臟元真通暢,人即安和,客氣邪風(fēng),中人多死",重視內(nèi)因(整體)的主導(dǎo)作用.《金匱要略》謂"若人能養(yǎng)慎,不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò);適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之."立足"治病先安未受邪之地",以顧護(hù)整體的正氣.仲師以人為本的整體觀念對(duì)中醫(yī)腫瘤學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展有重要的指導(dǎo)作用,避免了在治療措施中"重視看病、忽略看人"的偏差.人的一天要經(jīng)歷12時(shí)辰,一年經(jīng)歷春夏秋冬,一生經(jīng)歷生長(zhǎng)壯老已,時(shí)間越久,壽命越長(zhǎng);人軀體內(nèi)的空間結(jié)構(gòu)為臟腑發(fā)揮正常生理功能的活動(dòng)場(chǎng)所.因此,人是一個(gè)蘊(yùn)含時(shí)間、空間概念的復(fù)雜生命體.《傷寒論》謂:"傷寒一日,太陽(yáng)受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也","傷寒二、三日,陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)者,為不傳也".六經(jīng)的傳變,體現(xiàn)整體觀念的時(shí)間順序,亦是病證由表到里的空間反映.

1.3 辨證論治

辨證論治是經(jīng)方臨床運(yùn)用的普遍準(zhǔn)則,以六經(jīng)辨病為綱,以八綱辨證為目來(lái)明確病機(jī)(疾病發(fā)生的機(jī)理,包括病因、病性、病位),而不拘于某一種腫瘤的病名.仲師在陰、陽(yáng)、虛、實(shí)、寒、熱、表、里八綱中加入了半表半里的證候,成為六種癥候群,創(chuàng)建了六經(jīng)辨證體系,其實(shí)質(zhì)不同于《內(nèi)經(jīng).熱論》的六經(jīng).六經(jīng)中的三陽(yáng)證是陽(yáng)性病(陽(yáng)、實(shí)、熱),太陽(yáng)病是表陽(yáng)證,陽(yáng)明病是里陽(yáng)證,少陽(yáng)病是半表半里陽(yáng)證;三陰證是陰性病(陰、虛、寒),少陰病是表陰證,太陰病是里陰證,厥陰病是半表半里陰證.辨證論治包括辨病與辨證的論治,《金匱要略》從第二篇至二十二篇均以某某病脈證并治作篇名,在具體內(nèi)容的論述中,也是辨病與辨證相結(jié)合;病是客觀存在于臟腑經(jīng)絡(luò)的具體損害,證是病反映于外在的表現(xiàn),以病為綱,面對(duì)復(fù)雜的癥狀,通過(guò)辨病將辨證局限于某一疾病中,減少了辨證的盲目性;證候是由疾病派生,從病辨證,可使辨證更加深入和具體.仲師常以病位、主癥、主脈來(lái)辨病,同一癌癥在不同患者的發(fā)生發(fā)展和臨床表現(xiàn)迥異,臨床中又常以某味藥對(duì)某種癌有較好的療效而持續(xù)配合應(yīng)用作為辨病用藥,通過(guò)辨證論治,如同量體裁衣獲得相應(yīng)的方藥治療,倡導(dǎo)辨病與辨證結(jié)合,相得益彰.

廣義的辨證在《傷寒雜病論》中有辨病、辨證和辨癥三層含義.首層辨病,即是先認(rèn)病后辨證,認(rèn)病的基礎(chǔ)上辨證猶如干中生枝,條理更為明晰.如肺癌和上呼吸道感染皆有咳嗽,前者屬毒發(fā)內(nèi)臟,后者則是外感風(fēng)邪.結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),以微觀診斷豐富宏觀認(rèn)病辨證,是中醫(yī)理論創(chuàng)新的可行途徑.如病理活檢為腺癌者痰濕居多,鱗癌常見(jiàn)熱毒;分化程度低者惡性度高,其毒邪越深、正氣愈虛.第二層辨證是辨某腫瘤在某階段表現(xiàn)的證候群,如肺癌中屬脾虛痰濕證者,多見(jiàn)咳嗽痰多、乏力氣短、脘悶納呆,苔白膩,脈濡或滑者,在相對(duì)的時(shí)間段治療著重益氣除痰.第三層辨癥是辨癥狀,即患者就診時(shí)的具體癥狀,包括發(fā)熱、疼痛、胃口、大小便等情況,辨癥有利于針對(duì)患者癥狀處方用藥,減輕患者不適,改善生活質(zhì)量[2].論治亦分三層次,第一層次是針對(duì)既往未病時(shí),注重體質(zhì)因素,重視未病狀態(tài),《金匱要略》曰"夫治未病者,見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾"[3],做到未病先防.第二層次是針對(duì)現(xiàn)病論治,根據(jù)患者體質(zhì)、病種和分期、病因病機(jī)及癥狀,分型論治,制定治則治法,指導(dǎo)選方用藥.第三層次是預(yù)測(cè)后病發(fā)展,預(yù)防復(fù)發(fā),正邪變化決定發(fā)病與轉(zhuǎn)歸,關(guān)注已病防變,重視通過(guò)四診合參判定疾病順逆;強(qiáng)調(diào)有胃氣則生,避免過(guò)度治療,體現(xiàn)"瘥而防復(fù)",形成特色鮮明的中醫(yī)腫瘤預(yù)后觀,具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)和整體評(píng)估的優(yōu)勢(shì).

1.4 以方證統(tǒng)病辨治癌癥

中醫(yī)古籍討論癌瘤論治與方藥的篇章如汗牛充棟,而對(duì)于腫瘤本病和兼癥的辨證論治規(guī)范則成熟于《傷寒雜病論》.《傷寒論》第16條日:"觀其脈證,知犯何逆,隨證治之."科學(xué)而精辟地指導(dǎo)中醫(yī)腫瘤臨床."觀其脈證"指通過(guò)四診收集各種臨床資料.《金匱要略》十分重視望、聞、問(wèn)、切四診,如望色,"師曰,鼻頭色青,腹中痛";聞氣息,"吸而微數(shù),其病在中焦";問(wèn)診與切診,"病者手足厥冷,言我不結(jié)胸,小腹?jié)M,按之痛者,此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也";脈診,"傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之."在四診中突出主癥而參會(huì)兼證."知犯何逆"是一個(gè)思維和辨明病機(jī)、病位并落實(shí)在臟腑的診斷過(guò)程.傷寒六經(jīng)病包括病因、病機(jī)、臟腑,六經(jīng)病(太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、少陰病、太陰病、厥陰病)實(shí)質(zhì)指的是證,這里的證不同于"癥",亦不同于現(xiàn)代的"病",而是患者病后出現(xiàn)的具有一定特征的癥狀組合(癥候群),并有臟腑基礎(chǔ).太陽(yáng)病以肺為主,病在肌表;陽(yáng)明病突出"胃家實(shí)",病在胃、腸;少陽(yáng)在半表半里,病在肝膽;太陰病脾陽(yáng)虛;少陰病心腎陰虛;厥陰病肝經(jīng)虛寒."隨證治之"即辨證論治,辨證關(guān)鍵就是抓住主癥的病機(jī)進(jìn)行治療.《傷寒論》條文多是某某湯主之,是以某種病機(jī)為主的湯證,柯韻伯謂:"仲景之方,因證而設(shè),見(jiàn)此證使用此方,是仲景活法."以方證統(tǒng)病,如腎炎水腫及風(fēng)濕性心臟病水腫,辨證屬腎陽(yáng)虛者,皆以真武湯主之,臨癥論治癌癥,亦以病機(jī)統(tǒng)各類(lèi)癌癥,既明確不同癌癥的病理檢查,又不拘病名而硬套方證[4].

2 經(jīng)方在治療肝癌中的運(yùn)用

原發(fā)性肝癌在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于"癥瘕"、"肝積"的范疇,因其病情險(xiǎn)惡,臨床號(hào)稱(chēng)"癌王",早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療療效相對(duì)較好.然而肝癌起病隱匿,確診時(shí)多為中晚期,故預(yù)后差.2015年數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)肝癌5年生存率僅10.1%.中醫(yī)藥結(jié)合手術(shù)、放療、化療或介入性治療,更適合中晚期肝癌的姑息性治療[1].

2.1 經(jīng)方針對(duì)肝癌本病治療

經(jīng)方施治可有效緩解肝癌并發(fā)肝性腦病、黃疸等,保護(hù)肝功能.嵇玉峰等[6]研究發(fā)現(xiàn),用大承氣湯加味煎湯肛管內(nèi)滴注治療33例原發(fā)性肝癌并發(fā)肝性腦病患者,治療組總有效率72.7%(P<0.05).歐陽(yáng)欽等[7]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)40例肝癌惡病質(zhì)患者予以護(hù)肝退黃、補(bǔ)充白蛋白綜合治療及口服經(jīng)方薯蕷丸,結(jié)果提示治療組癥狀體征改善、肝功能、腫瘤壞死因子等情況明顯好于對(duì)照組(P<0.05).姚世勇[8]用鱉甲煎丸加減湯劑治療54例原發(fā)性肝癌患者,結(jié)果提示75.93%顯效,16.67%有效,總有效率92.59%.

2.2 經(jīng)方配合手術(shù)及放化療

吳建新等[9]用加味茵陳蒿湯治療57例肝癌術(shù)后患者,發(fā)現(xiàn)治療組在減輕肝癌術(shù)后黃疸方面療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05).周利[10]用吉西他濱及奧沙利鉑方案聯(lián)合大黃?蟲(chóng)丸治療30例原發(fā)性肝癌患者,連續(xù)治療2療程后,發(fā)現(xiàn)治療組總有效率及生活質(zhì)量總改善率均明顯高于對(duì)照組.吳潔等[11]用大黃?蟲(chóng)丸聯(lián)合化療治療26例中晚期原發(fā)性肝癌,治療2個(gè)周期后,發(fā)現(xiàn)治療組患者在近期療效、0.5~2年的生存率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,且毒副反應(yīng)較對(duì)照組低(P<0.05).趙紅鷹[12]在化療、放療、介入治療配合小柴胡湯治療30例原發(fā)性肝癌,結(jié)果提示治療組癌灶客觀療效評(píng)定為36.67%,高于對(duì)照組23.33%(P<0.05);治療后生活質(zhì)量評(píng)分提高率,治療組46.67%,對(duì)照組6.6%(P<0.01).

2.3 經(jīng)方配合介入性治療

李平等[13]予鱉甲煎丸治療30例肝癌介入化療栓塞術(shù)后患者,對(duì)比治療前后患者血清肝纖維化指標(biāo),發(fā)現(xiàn)治療組在治療后血清纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸(HA)明顯降低(P<0.05);肝膽酸(CG)、三型前膠原肽(PC3)、層粘蛋白(LN)無(wú)明顯升高或稍降低,結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05).張敏等[14]應(yīng)用大柴胡湯加減口服配合中醫(yī)特色護(hù)理治療75例原發(fā)性肝癌介入術(shù)后栓塞綜合征患者,發(fā)現(xiàn)治療組中醫(yī)證候積分、術(shù)后發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05).

3 經(jīng)方治療肝癌舉隅

3.1 黃某,女,39歲.

患者于1999年11月確診為原發(fā)性肝癌,行肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù),并接受中醫(yī)藥治療.中醫(yī)診斷為肝癌,肝熱血瘀證,治以清肝解毒、涼血消癥為法,選用大黃?蟲(chóng)丸、槐耳顆粒等治療.治療期間的前3年曾因腫瘤復(fù)發(fā),行手術(shù)治療2次、射頻消融1次、介入治療1次.術(shù)后中醫(yī)辨證為肝盛脾虛證,治以清肝消癥、益氣健脾為法.2003年患者出現(xiàn)肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,于外院行原位肝移植術(shù),術(shù)后15個(gè)月出現(xiàn)較明顯咳嗽癥狀,CT檢查提示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤.2006年8月患者開(kāi)始出現(xiàn)全身多處疼痛,經(jīng)檢查診斷為肝癌左上肢骨、腰椎、盆骨轉(zhuǎn)移.患者腫瘤復(fù)發(fā)后曾出現(xiàn)兩次消化道大出血,身體消瘦,體質(zhì)虛弱,僅接受中醫(yī)藥抗癌治療及西醫(yī)對(duì)癥治療,辨證為肝腎虧虛型,治以滋養(yǎng)肝腎、攻補(bǔ)兼施法[16],選用黃芪建中湯、腎氣丸方、槐耳顆粒、鱉甲煎丸口服,靜滴華蟾素、生脈注射液等中成藥及相關(guān)辨證用藥.患者精神體力較虛弱,骨轉(zhuǎn)移處疼痛不甚,胃納、二便尚正常,雙下肢無(wú)浮腫,無(wú)腹水征,左上肢肩關(guān)節(jié)及左坐骨結(jié)節(jié)處觸及腫塊,右上腹至劍突處肝腫物約3~4 cm.AFP從最高3802.14 ug/L下降至2007年底的931.36 ug/L.至2008年3月患者死于多臟器衰竭.小結(jié):患者確診原發(fā)性肝癌后在中西醫(yī)結(jié)合治療下總生存期為8年6個(gè)月;在肝癌復(fù)發(fā)并全身多處轉(zhuǎn)移治療后又實(shí)現(xiàn)"帶瘤生存"3年.

3.2 梁某,男,77歲.

患者因"進(jìn)行性消瘦1年余,伴腹脹腹痛2周"于2016年4月29日就診筆者門(mén)診.2016年3月查MR示:1.肝右葉多發(fā)結(jié)節(jié),較大者為2.0X 2.8 cm,考慮多灶型肝癌;2.肝右靜脈癌栓,并部分累及下腔靜脈.2016年4月查AFP 776.5 μg/L.患者既往乙肝病史20余年.癥見(jiàn):患者神情,精神一般,腹脹腹痛,口干,納差,眠可,大便日2次,質(zhì)稀,小便黃,舌黯紅,苔黃,脈弦.中醫(yī)診斷:肝積,肝熱血瘀證.治以清肝利膽、化瘀消癥為法.處方以下瘀血湯為主方,合蛇莓、紅豆杉等辨病中藥,處方:土鱉蟲(chóng)6g,蛇莓30 g,桃仁15 g,半枝蓮30 g,紅豆杉3 g,莪術(shù)20 g,制何首烏20 g,熟黨參30 g,冬凌草30 g,關(guān)黃柏15 g,大黃15 g,甘草6 g.每日1劑,水煎服,共30劑.并送服小金丸、槐耳顆粒、安康欣膠囊以解毒散結(jié)、益氣養(yǎng)肝.2016年5月27日二診可見(jiàn):患者胃納較前改善,腹脹腹痛較前減輕,大便調(diào),舌黯,苔白,脈細(xì)弦.仍以下瘀血湯為主方,去關(guān)黃柏加威靈仙20 g.2016年7月1日三診:患者納眠可,二便調(diào),時(shí)咳嗽,痰少,舌淡紅,苔白膩,脈滑弦.繼續(xù)予前法,以下瘀血湯合小柴胡湯加辨病中藥加減,口服化癥回生口服液.四診至十診(2016年7月至2017年2月),患者無(wú)明顯不適,體重較初診時(shí)增加7 kg,辨證仍為肝熱血瘀,仍予小柴胡湯合下瘀血湯為主方隨證加減,中成藥同前.2017年2月24日十一診,癥見(jiàn):患者訴無(wú)明顯不適,納眠可,二便調(diào),舌黯紅,齒痕舌,苔黃膩,脈沉遲滑.辨證同前,治法以舒肝健脾、化瘀消癥,予小柴胡湯合鱉甲煎丸加減,每日1劑,水煎服,共30劑.2017年3月25日十二診,癥見(jiàn):精神佳,納眠可,大便調(diào),小便黃.復(fù)查AFP 209.1 ng/ml,肝腎功能未見(jiàn)異常.CT示:肝硬化;肝右葉病灶(其中較大的病灶直徑約為2.16 cm),考慮原發(fā)多灶結(jié)節(jié)型肝癌.十三診至二十三診(2017年4月至2018年3月),期間治療欠連續(xù)性,隨證加減清肝利膽、健脾補(bǔ)腎中藥.2018年4月26日二十四診,癥見(jiàn):雙下肢凹陷性水腫,納差,眠可,大便日4~5次,質(zhì)爛,小便量少.舌紅,苔黃厚干,脈沉滑.此時(shí)患者證型已變,畢竟高齡體虛,病重邪進(jìn),證屬肝盛脾虛,治擬清肝利膽、健脾益腎,處方:女貞子20 g,龍葵30 g,桃仁20 g,半枝蓮30 g,紅豆杉3 g,預(yù)知子30 g,王不留行30 g,鹽巴戟天20 g,淫羊藿15 g,熟黨參30 g,茵陳30 g,甘草6 g.每日1劑,水煎服,共20劑.中成藥改槐耳顆粒為金匱腎氣片.2018年5月14日二十五診,癥見(jiàn):患者雙下肢同前,乏力,不思飲食,大便溏,小便短,舌苔白干,脈細(xì)弱.予收入院治療,復(fù)查AFP 52147.00 ng/ml,CT提示考慮彌漫性肝癌,肝右靜脈血栓.結(jié)合患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果,考慮患者病情進(jìn)展,西醫(yī)治療上予護(hù)肝等對(duì)癥治療.中醫(yī)辨證為陽(yáng)虛水泛,選用豬苓湯為主方,至5月下旬,患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院,半月后安詳故去.

患者為高齡男性,晚期肝癌,就診時(shí)為原發(fā)性肝癌(Ⅳ期),肝內(nèi)轉(zhuǎn)移并門(mén)脈癌栓,肝功能損害,納差腹脹,明顯消瘦(5 kg),患者了解本病的嚴(yán)重性和預(yù)后,但仍堅(jiān)持僅用中醫(yī)藥治療并樂(lè)意接受其結(jié)果,以經(jīng)方下瘀血湯、小柴胡湯、鱉甲煎丸辨證加減配合抗癌中藥辨病治療,取得滿意的療效.在初診邪熱熾盛、肝火燔灼的1年中,下瘀血湯、小柴胡湯合抗癌中藥能清肝利膽、控制癌塊,從2016年4月至2017年3月,癌塊稍為縮小,AFP下降(從776.5 μg/L降至209.1 μg/L)體重增加7 kg,隨后的一年中,體質(zhì)漸差,時(shí)有合并肺部感染,證型從肝熱血瘀漸變?yōu)楦问⑵⑻?經(jīng)方辨證漸加入腎氣丸、豬苓湯、鱉甲煎丸等,體現(xiàn)經(jīng)方治癌不拘病名、辨識(shí)病機(jī)的規(guī)矩,使患者帶瘤生存2年,并獲得較好的生活質(zhì)量.

3.3 梁某,男,36歲.

患者因"反復(fù)上腹部脹痛不適10月余"于2007年11月2日初診.患者于2007年10月21日中午進(jìn)食肥膩食物后出現(xiàn)上腹部隱痛,伴嘔吐胃內(nèi)容物2次,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院,查AFP:12370.3 ug/L,TBA 35.4 umol/L;上腹部CT提示:考慮原發(fā)性肝癌(巨塊型),大小約9.5X7.2X11.0 cm.因患者父親10年前患肝癌手術(shù)后去世,故患者不愿手術(shù)治療.初診時(shí)癥見(jiàn)上腹部脹痛不適,大便干結(jié)難解,1~2次/日,小便黃,納眠可.舌紅苔黃,脈弦數(shù).中醫(yī)診斷為肝癌并肝熱血瘀證.中醫(yī)以清肝利膽,化瘀散結(jié)為治則.處方以下瘀血湯合茵陳蒿湯加味,土鱉蟲(chóng)6 g,桃仁15 g,蜈蚣3條,茵陳30 g,溪黃草15 g,半枝蓮30 g,八月札30 g,黨參30 g,白芍15 g,山梔子15 g,大黃15 g,莪術(shù)15 g,21劑,日一劑,水煎服.患者于2007年11月、2008年1月行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)2次,術(shù)后患者惡心嘔吐,右上腹脹痛不適,二便調(diào),舌紅苔黃,脈弦數(shù).介入治療期間中醫(yī)辨證為脾虛痰濕,治宜清肝利膽、健脾止嘔,方藥如下:土鱉蟲(chóng)6 g,桃仁15 g,蜈蚣3條,茵陳30 g,溪黃草15 g,半枝蓮30 g,八月札30 g,黨參30 g,白芍15 g,茯苓20 g,姜半夏10 g,陳皮6 g.2008年3月13日復(fù)查AFP 1657.49 ug/L,上腹部CT提示肝癌介入術(shù)后改變,大小約4.3X4.5cm,腫瘤壞死,肝內(nèi)未見(jiàn)新發(fā)病灶.2008年6月27日行肝內(nèi)腫物射頻消融治療.之后堅(jiān)持門(mén)診復(fù)查及中藥治療.2011年4月15日復(fù)查上腹部CT示:原腫瘤病灶壞死,達(dá)臨床緩解.AFP、ESR未見(jiàn)異常.精神胃納好,右上腹無(wú)不適,二便調(diào),舌紅苔黃,脈弦數(shù).治擬清肝利膽,健脾益氣,用小柴胡湯、下瘀血湯合茵陳蒿湯加減治療.繼續(xù)門(mén)診調(diào)治1年多,已重返工作崗位[5,16].

本例患者平素情志不調(diào),肝失疏泄,瘀血阻絡(luò),且肝炎病毒久羈損正,郁久化熱,熱毒壅滯而成積塊,故見(jiàn)上腹部脹痛不適.舌紅苔黃,脈弦數(shù)為肝熱血瘀證,中藥擬清肝利膽,化瘀散結(jié),選用經(jīng)方茵陳蒿湯、下瘀血湯加減,配合消癥散結(jié)類(lèi)的蟲(chóng)類(lèi)藥辨病治療.患者在TACE術(shù)后出現(xiàn)納呆、惡心嘔吐等消化道反應(yīng),乃脾氣虛弱、胃失和降所致,治療以健脾止嘔為法,酌用陳皮、半夏.方中以下瘀血湯(土鱉蟲(chóng)、桃仁、大黃)破瘀解毒為君藥,輔以莪術(shù)活血化瘀,蜈蚣攻毒散結(jié);茵陳、溪黃草,山梔子清熱利濕,八月札疏肝解郁,半枝蓮清熱解毒,黨參健脾益氣,白芍柔肝斂陰.本例辨證顯效有兩個(gè)特色,一是經(jīng)方下瘀血湯及茵陳蒿湯對(duì)肝熱血瘀、肝膽濕熱型肝癌有解毒健脾的功效,能改善肝功能、維護(hù)體質(zhì),而患者肝功能受損程度是制約肝癌治療方法和決定預(yù)后、影響生存時(shí)間的重要因素;二是重用蟲(chóng)類(lèi)藥作為辨病用藥,化瘀通絡(luò),祛瘀生新,蟲(chóng)蟻之品藥性走竄,飛者走絡(luò)中氣分,走者行絡(luò)中血分,本例長(zhǎng)期服用土鱉、蜈蚣,對(duì)抑癌消瘤有重要作用.本患者拒絕手術(shù)治療,要求中西醫(yī)結(jié)合辨治.11月2日AFP 12370.3 ug/L,CA-125 67.92 U/ml;11月5日上腹部CT提示肝右后葉下段腫瘤大小約9.5X7.2X11.0 cm.經(jīng)中醫(yī)藥辨證和先后兩次TACE術(shù)和一次肝內(nèi)腫物射頻消融治療后,2008年8月AFP轉(zhuǎn)陰,肝右后葉下段腫瘤接近完全栓塞壞死.之后堅(jiān)持門(mén)診復(fù)查及中藥治療至今4年余,未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,可見(jiàn)經(jīng)方整體辨治配合肝臟局部介入性治療,有保肝抑瘤,防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、改善臨床癥狀并長(zhǎng)期生存的療效[16].

4 結(jié)語(yǔ)與感悟

《傷寒雜病論》成書(shū)千余年來(lái)的臨床實(shí)踐對(duì)后世醫(yī)學(xué)產(chǎn)生巨大的影響,其學(xué)術(shù)思想對(duì)臨床各科產(chǎn)生普遍的指導(dǎo)作用.清.徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中高度評(píng)價(jià)曰:"其病皆本于《內(nèi)經(jīng)》,而神明變化之;其用藥,悉本于《神農(nóng)本草》,而融會(huì)貫通之;其方則皆上古圣人歷代相傳之經(jīng)方,仲景間有隨證加減之法,其脈法亦皆《內(nèi)經(jīng)》及歷代相傳之真訣,其治病無(wú)不精切周到,無(wú)一毫游移參錯(cuò)之處,實(shí)能洞見(jiàn)本源,審察毫末,故所投必效,如桴鼓之相應(yīng),真乃醫(yī)方之經(jīng)也!"

仲師本于《內(nèi)經(jīng)》天人合一的整體觀念,創(chuàng)建了以六經(jīng)辨病結(jié)合八綱辨證的《傷寒論》六經(jīng)辨證體系,以六經(jīng)概全身來(lái)明確病機(jī),并設(shè)立以某種病機(jī)為主的湯證,在腫瘤臨床中,不拘于某腫瘤的病名,而是以方證統(tǒng)病,如以茵陳蒿湯、大黃?蟲(chóng)丸、大黃牡丹湯的大黃類(lèi)方治療肝癌、胰腺癌、腸癌;以大半夏湯、半夏厚樸湯、旋覆代赭湯的半夏類(lèi)方治療食管癌、胃癌;以桂枝茯苓丸、黃芪桂枝五物湯、五苓散的桂枝類(lèi)方治療婦癌、乳癌;以大、小柴胡湯、柴胡疏肝散的柴胡類(lèi)方治療發(fā)熱、疼痛等消化系統(tǒng)癌、婦癌的并發(fā)癥.筆者學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》經(jīng)旨并參悟經(jīng)方用藥法度半個(gè)世紀(jì),曾觀察治后長(zhǎng)期生存的上百例患者,臨床經(jīng)驗(yàn)感悟尤深的是重視得病的人,先"觀其脈癥",詳察不同癌瘤特征,次層辨證,(主癥、主脈、病位),認(rèn)清腫瘤所處的狀態(tài)和階段,而"知犯何逆","隨證治之"(選擇方證),治病留人,從而達(dá)到早期患者腫瘤消失,中晚期患者帶瘤生存的治療目的.