薛亞靜，田 青，楊歆科△

(1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院，廣東 廣州 510700)

不寐，古籍又載“不得眠”“不得臥”“臥起不安”等，其基本病機為“神不安”，是識神過亢，元神不能內藏的表現。腦為“元神”、心為“識神”，心腦共主神明以調節(jié)寤寐之交替，魂為陽神，魄為陰神，寤寐的交替循環(huán)與陽魂和陰魄的動靜變化密切相關[1]。三焦氣化生成的氣血津精是“神”的物質基礎；三焦通過心包絡、督脈分別與心、腦相通，心腦均賴三焦來實現其“主神明”的功能。由此可見，三焦是神魂魄之物質基礎的化生之所和運行通道，且可輔助心腦實現其“主神明”的功能，使神安其舍。針刺治療可以通過調理三焦、益氣養(yǎng)血、暢達氣血、蠲痰祛瘀的作用，使氣血盛、氣道通，神魂魄得養(yǎng)，達到魂安魄定而使寤寐交替有序。以下就針刺法通過充盈氣血、調暢三焦，使神機頤養(yǎng)、魂魄通達而改善不寐的機制做一探析。

1 三焦氣化充源、通路調暢乃人體神機秩調、魂魄循暢的重要基礎

1.1 三焦乃氣血津精化生之所和運行通道

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，承津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血” “三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津”“精血同源”，故三焦是氣血津精化生之所?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“飲入于胃，游溢精氣，上歸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”,以及《難經·六十六難》中記載之：“三焦者……主通行諸氣”，均證實三焦有類似溝渠的疏導作用，可通行氣血津精。

1.2 氣血津精為神機充盛的物質基礎，三焦暢達乃神機秩調的重要條件

1.2.1 氣血津精乃神的物質基礎 “生之來，謂之精，兩精相搏謂之神”(《靈樞·本神篇》)，人之生，由父母陰陽之精相合而成，神由陰陽之精氣交感而生；《靈樞·平人絕谷》曰：“神者，水谷之精氣也”， 后天水谷之精氣亦是神的化生之源，神的化生離不開先、后天精氣。張景岳也明確提出：“神由精氣而生”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》謂：“血者，神氣也”，“精滿則氣旺，氣旺則神旺”(《雜病源流犀燭》)，故氣盛血足則精旺，精旺則神亦旺。氣血津精是神的物質基礎。

1.2.2 神賴于三焦實現其統(tǒng)帥作用 “三焦通，則內外左右上下皆通也” (《中藏經》)，腦為“元神”、心為“識神”，心腦共主神明，均賴于三焦通達周身來實現其對機體寤寐等方面的統(tǒng)帥作用。

三焦輔助心神行令?！叭故稚訇栔}，……布膻中，散落心包，下膈，循屬三焦” (《靈樞·經脈》)，又記載：“心主手厥陰心包之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦”，三焦經與心包經相互絡屬，心主心包絡，三焦通過心包絡與心溝通。據陳士鐸《外經微言》的論述可知，三焦“借心主之其相通與上中下之間，故離心主無以見三焦之用，所以必合而言之也”；清代醫(yī)家姚止庵在《素問經注節(jié)解》中亦謂“三焦配合心包，佐心君以行令”，可見三焦輔助心神行令?，F代醫(yī)家韓景獻也認為：三焦執(zhí)心包令，輔助心實現功能是對三焦功能的最新認識[2]。

腦神以三焦及其氣化為基礎?！夺t(yī)經玉屑》謂:“精中之精氣，上養(yǎng)腦神……其液出腦，由項貫督入脊，旁絡全體” “督脈起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”(《難經》)腦神之調攝功能賴于督脈向其輸送“精中之精氣”?！妒慕洶l(fā)揮》曰：手少陽三焦之脈“其支行于外者，自膻中上行，會于督脈之大椎”，三焦在大椎穴處與督脈相會,三焦通利、氣血津精升降出入通暢，才能使精髓上輸以滋養(yǎng)腦神，腦神借三焦通達左右、上下、內外的功能來發(fā)揮其調攝、統(tǒng)帥機體的作用。

總之，心神、腦神均借三焦之通達功能來發(fā)揮其調攝作用。三焦通利才能保證氣血津精化生不竭、運行無阻，使神得所養(yǎng)、神機秩調。因此，氣血充盛、三焦暢達乃神機秩調的重要條件。

1.3 魂魄出入是神的具體表現，其與寤寐相關，賴于三焦及其氣化功能

“陽神曰魂，陰神曰魄”，(《人身通考》)先人依據陰陽理論將主宰人體的神進行劃分：魂為陽神，魄為陰神?！懊隆睂訇?，“寤”屬陽，寤寐就是人處于陰陽動靜的兩種不同狀態(tài)，寤寐的交替循環(huán)也是陽魂和陰魄的動靜變化。正如《外經微言》曰：“蓋精魄陰也，其性斂藏，神魂陽也，其性發(fā)越，神魂發(fā)越則人寤，精魄斂藏則人寐”。

識神、元神均賴于三焦化生的氣血津精及三焦升降出入來實現其調攝、統(tǒng)帥作用，以共同調節(jié)人體的睡眠覺醒, “神安則寐”。神在外的表現則以魂魄出入為主要方式，《左傳·昭公七年》謂：“物精多則魂魄強。是以有精爽至于神明”，氣血精足，則魂魄強，使神明精爽。另一方面，三焦通利，使道路通暢，“精聚則魄聚，氣聚則魂聚”，達神安其舍，魂安魄定，且動靜變化有序，才能保證寤寐的交替正常。即所謂“氣血盛，……氣道通，故晝精而夜瞑”(《靈樞·營衛(wèi)生會篇》)。因此，氣血充盈、三焦通利，使神機秩調、魂安魄定是寤寐交替有序的關鍵。

2 氣血乏源、三焦不暢、神機失用、魂魄出入失司是導致不寐的關鍵

引起三焦失守、通路不暢、神機失用、魂魄出入失司導致不寐的原因，不外內外二因?！妒備洝吩?“手少陽……散絡心包。若其經脈虛，風冷乘之，迫于心絡，則心氣內郁，不得條達，或上攻于胸，……是為煩滿”，此為三焦經外感風邪，迫于心絡，使心氣內郁，不能暢達，或向上攻沖于胸，心中煩滿可致不寐?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸皠诰搿⑺紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”,論述了勞倦、思慮太過等導致內傷，引起三焦不利，氣血虧虛引起失眠?！毒霸廊珪げ幻隆芬鞏|臬語：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”，記述了痰火擾神可致不眠。王清任認為：“不寐一證乃氣血凝滯”。上述均為古籍記載的外感或內傷導致三焦失守、通路不暢、神機失用、魂魄出入失司而不寐。其外因多與外邪侵擾有關，內因多見飲食不節(jié)、思慮太過、情志所傷等致氣血虧虛、三焦不暢，《景岳全書·不寐》謂：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”,氣血津精不足，使神機失養(yǎng)，不安其舍可致不寐。“若出納運行不得其正，則三焦失守，神氣不聚”(《類經》)、“神魂散亂，令人欲臥不能眠，或眠而有見，謂怪異等物也”(《素問·診要經終論》)，三焦不暢，神魂魄散亂不聚，可令人不得眠，或眠而見怪異之物。《血證論·夢寐》記載：“魂為病，則夢女子花草神仙歡喜之事，……魄為病，則夢驚怪鬼物，爭斗之事夢中所見，即是魂魄。……魂善魄惡，故魂夢多善，魄夢惡”。失眠多夢，多醒易驚，都是魂不安、魄不定所致[3]。

總之，外感內傷均可使氣血津精虧虛、三焦不暢，以生痰、郁、火、瘀、虛，上擾神明或神失所養(yǎng)，致神機失用、魂魄出入失司而引起不寐。

3 “三焦調神”針刺法

在上述理論的指導下，導師田青主任醫(yī)師主張以“三焦調神”理論為基礎，針刺治療失眠。臨床辨治常選取膻中、中脘、氣海、百會、外關、內關、人中及間使等穴位。針刺手法：百會斜刺0.3～0.5寸(約10～16.7 mm)，人中穴向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸(約10～16.7 mm)，膻中穴平刺0.5～1.0寸(約16.7～33.3 mm)，外關穴透刺內關，其余穴位直刺0.5～1.0寸(約16.7～33.3 mm)；百會、中脘施以捻轉補法，人中、間使予捻轉瀉法，其余穴位平補平瀉。

《難經·二十六難》謂：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。上焦者，在心下，下膈，當胃上口，主內而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分直兩乳間陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在臍旁。下焦者，在臍下，當膀胱上口，主分別清濁，出而不內，以傳導也，其治在臍下一寸”。故以膻中、中脘、氣海分別調理上、中、下三焦，使“出納運行得正”，三焦通暢，神氣聚而安。分而言之，膻中屬八會穴之氣會，《理解》云：“膻中，兩乳之中，氣所回旋處也，故又名上氣海”；《會元》曰：“膻中者，為心主臣使之官，屬心包”,亦是心包經經氣聚集之處，為心包經之募穴，可調理氣機，助三焦通利。中脘穴，為手、足陽明經、手少陽經之交會穴，屬胃之募穴，《循經》曰：中脘主“一切脾胃之疾”，《普濟方》云：“治心悶,穴中脘”,可建運中焦，腐熟水谷，氣血化生充盛，使神得養(yǎng)而安神。 “下焦者，在臍下，……其治在臍下一寸。”后經厘正，為臍下1.5寸之氣海穴?！恫砂帯分^：“氣海生氣之海，凡百病以為主?！薄稌吩疲骸皻夂Ｕ撸瘺_氣之海，……絡陰血，……由氣海而分天地，水火由是相交，導氣以上，導血以下”，故氣海穴主一身之氣機，可調一身之氣血，使三焦通利。

外關穴屬手少陽三焦經之絡穴，依“經絡所過，主治所及”的理論，針刺本穴可治療三焦經病癥，三焦有通調水道、運行氣血的作用，故外關亦可調暢氣機、平衡水液代謝；另外，外關是三焦與心包兩經表里聯(lián)絡之處，三焦屬陽主氣，心包屬陰主血，故外關可通調全身氣血。內關穴絡屬手厥陰心包經，可調心及心包血脈，《針灸神書》曰：“神不守舍刺心經，內關包絡氣上循”，《針灸甲乙經》亦云：“虛則煩心，心惕惕不能動，……內關主之”,說明內關穴亦可寧心安神。針刺內關可調心安神[4]，有研究表明針刺內關可增加腦部血氧的供應[5]?！短亍返溃和怅P“此手少陽之絡，別行心主內關”,故常與內關同用。

百會，為督脈之經穴絡屬于腦，道藏云：“夫腦者，一身之宗，百神之會，故名百會”，《圣惠方》亦曰：百會穴治“少心力，……心神恍惚”，《普濟方》也記載：“治心熱悶,心煩,穴百會”。臨床上，百會穴被用于健腦益髓、鎮(zhèn)靜安神[4,6]、調節(jié)氣血、通調經絡[7],故針刺百會可安神定志治療失眠。

人中、間使均屬十三鬼穴，可安神定志。人中又稱鬼宮，屬督脈穴，督脈循行于背部正中，上行于腦，貫心絡腎，亦可調督脈精氣，能夠起到通督醒腦的作用[4]。間使又名“鬼路”，為扁鵲十三鬼穴之一，《醫(yī)宗金鑒》謂：“有如鬼神行使期間”,可安神定志。間使為手厥陰心包絡經的絡穴，心包由心主宰，與三焦相表里，輔佐心完成主神志的功能。張隱庵謂：“心主血，心包主脈，君相之相合。間使者，君相兼行之使道也”,可用于治療心包經、心經及三焦經疾病，有行氣活血之效。

以上為古籍中的記載，現代研究發(fā)現，針刺膻中、中脘、氣海、外關及內關等穴位可通過調整大腦內單胺類神經遞質[8]，改善匹茲堡睡眠質量指數評分[9]，優(yōu)化多導睡眠圖結構[10]，來調節(jié)睡眠—覺醒周期，上述研究均證實了“三焦調神”針刺法對不寐癥治療的有效性。

總之，以膻中、中脘、氣海三者合用通調上中下三焦。配合外關、內關，采用透刺法可調理各部氣血，理氣活血以利三焦；其中膻中、氣海均可調一身氣機。此外，中脘主中焦，保障中焦飲食水谷運化，使氣血充盛，氣機通暢，又可健脾化痰祛濕；百會為督脈經穴，可益精填髓以滋養(yǎng)元神、安神定志；人中、間使均屬十三鬼穴，可調魂魄以安神定志，上述穴位合用，共奏調理三焦、益氣養(yǎng)血、暢達氣血、蠲痰祛瘀、安神定志的功效，使三焦通利，氣血充盛，魂魄得養(yǎng)，魂安魄定，而眠可安。

4 小結

綜上所述，不寐之病機為各種原因導致三焦不利，氣血津精化生乏源且其升降出入不暢，產生痰、郁、火、瘀、虛等病理狀態(tài)，致上擾神明或神失所養(yǎng)，魂不安、魄不定，陽魂與陰魄動靜變化紊亂，終致寤寐的交替混亂。以“三焦調神”理論為基礎，選用針刺膻中、中脘、氣海、外關、內關、百會、人中及間使等穴對不寐癥進行辨治，共奏調理三焦、益氣養(yǎng)血、暢達氣血、蠲痰祛瘀、安神定志之功，使三焦通利，氣血調暢、充盛，神魂魄得以濡養(yǎng)，魂安魄定，陽魂與陰魄動靜變化有序，寤寐交替正常。