鄭富臻 翁國(guó)星 賴寶春 鮑家銀 王 歡 陳智群 謝 琦 嚴(yán)李程

(福建省立醫(yī)院心血管外科 福建省立金山醫(yī)院，福州 350001)

經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，左心瓣膜(二尖瓣和主動(dòng)脈瓣)機(jī)械瓣置換術(shù)后的近期療效令人滿意，遠(yuǎn)期療效總體也是滿意的，但是仍有部分患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)、心房纖顫、合并心肌病變等[1～3]。三尖瓣反流的主要結(jié)果是右心超負(fù)荷和體循環(huán)淤血，如不治療，逐步出現(xiàn)心力衰竭、肝淤血、肺淤血、腎臟淤血衰竭、腸道淤血等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重降低生存質(zhì)量并縮短患者生存期[4]。處理左心瓣膜機(jī)械置換術(shù)后孤立性三尖瓣反流非常必要，主要手段是行二次手術(shù)置換三尖瓣[5]。我院2016年4月～2017年12月對(duì)15例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣重度關(guān)閉不全，再次行完全腔鏡下三尖瓣生物瓣置換，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男3例，女 12例。年齡 48～73歲，(56.2±8.4)歲。2次手術(shù)間隔時(shí)間12～26年，(17.2±3.3)年，3例第1次手術(shù)同期行三尖瓣Devega成形術(shù)。15例均有活動(dòng)后氣促等心功能不全癥狀，術(shù)前心功能分級(jí) (NYHA)Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)2例。查體輕度下肢水腫4例，頸靜脈充盈或怒張11例，肋下捫及肝脾腫大8 例。胸片顯示心胸比(cardiothoracic ratio，CTR)0.55～0.84，0.62±0.09。超聲心動(dòng)圖顯示術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)48%～65%，(57.4±9.0)%(正常值>55%)；右心房直徑(四腔觀)4.87～7.65 cm，(5.42±1.86)cm (正常值4.0 cm)；右心室面積變化率35%～40%,(39.0±0.4)%(正常值>35%)；三尖瓣收縮速度9～12 cm/s，(10.27±1.53)cm/s(正常值>12 cm/s)；三尖瓣環(huán)平面收縮期運(yùn)動(dòng)幅度(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)10～20 mm，(16.9±2.7)mm(正常值>12 mm)；肺動(dòng)脈收縮壓 22～85 mm Hg,(40.5±13.0)mm Hg；三尖瓣反流程度半定量分析均為4+。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖確診為三尖瓣重度關(guān)閉不全；②LVEF>35%,TAPSE>10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟疾病需要正中開(kāi)胸手術(shù)；②合并腫瘤或放療后。

1.2 方法

雙腔氣管插管，靜脈聯(lián)合吸入麻醉。左側(cè)30°臥位。右肩胛下方和左季肋區(qū)放置體表除顫膜，取右側(cè)鎖骨中線至右側(cè)腋前線第4肋間切口，長(zhǎng)約3.5 cm，為主操作孔；腋中線第3肋間切口為副操作口，右側(cè)腋中線第5肋間為觀察口。取右腹股溝豎切口，靜脈肝素化后股動(dòng)、靜脈插管，必要時(shí)行頸內(nèi)靜脈插管，行股-股轉(zhuǎn)流建立體外循環(huán)恒溫轉(zhuǎn)流，心臟不停跳。于膈神經(jīng)前方2 cm，將心包與右心房直接縱行切開(kāi)，切口上下緣絲線懸吊，若上下腔回血較多可加負(fù)壓，或者必要時(shí)使用紗布或球囊導(dǎo)尿管封堵上下腔靜脈口，副操作孔放置右房引流于冠狀靜脈竇口下，暴露三尖瓣后不剪除三尖瓣，測(cè)瓣器測(cè)量瓣環(huán)大小后， 2-0 Ethibon 帶墊片縫線間斷褥式縫合Edwards牛心包生物瓣[69000PTFX，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3463995號(hào)]在傳導(dǎo)束危險(xiǎn)三角區(qū)(Koch’s 三角)附近縫合瓣膜線時(shí)，特別注意勿縫入心房組織，三尖瓣瓣環(huán)組織進(jìn)針，保留的瓣葉組織出針。由于右心室腔壓力較小，較少出現(xiàn)縫合組織撕裂引起瓣周漏。換瓣線間斷縫合將三尖瓣生物瓣膜固定在三尖瓣瓣環(huán)上后，檢查瓣葉啟閉是否良好，4-0 Prolene帶墊片連續(xù)縫合將房切口與心包一并縫閉，完成三尖瓣置換。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(4.3±1.4)h，體外循環(huán)時(shí)間(1.5±0.4)h，ICU 滯留時(shí)間(3.6±2.9)d，呼吸機(jī)使用時(shí)間(65±7)h，術(shù)后 24 h引流量(448±127)ml，住院時(shí)間(9.2±7.6)d。無(wú)死亡。1例術(shù)前有肝大、腹水、頸靜脈怒張等右心功能衰竭表現(xiàn)，且超聲評(píng)估右房>7.0 cm，右心室面積變化率35%，三尖瓣收縮速度9 cm/s，TAPSE 10 mm，呼吸機(jī)輔助呼吸期間從氣管插管內(nèi)吸出大量血性分泌物，且出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大等右心功能衰竭的表現(xiàn)，經(jīng)積極止血及強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥處理后，循環(huán)及肺部逐漸穩(wěn)定，但出現(xiàn)少尿(24 h尿量<400 ml),經(jīng)腎臟替代治療后，恢復(fù)自主尿量，肌酐恢復(fù)正常，監(jiān)護(hù)室時(shí)間28 d，住院時(shí)間43 d。1例術(shù)前不明原因出現(xiàn)血細(xì)胞三系輕度減少，請(qǐng)血液科會(huì)診治療，達(dá)到指征后手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)骨髓抑制，血細(xì)胞三系減少，繼發(fā)真菌感染，經(jīng)積極抗感染等治療后痊愈。15例隨訪6～30個(gè)月，(8.3±6.7)月，三尖瓣均未見(jiàn)明顯返流，右房直徑(四腔觀)4.19～5.82 cm，(4.93±2.31)cm；右心室面積變化率40%～42%,(41.1±0.3)%；三尖瓣收縮速度11～13 cm/s，(11.95±1.17)cm/s；TAPSE 15～20 mm，(18.3±1.8)mm。4例輕度下肢水腫術(shù)后下肢水腫消失,8例腹脹者出院后無(wú)再發(fā)腹脹,術(shù)后心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí) 3例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)4例，無(wú)并發(fā)癥及死亡。

3 討論

心血管外科微創(chuàng)手術(shù)是21世紀(jì)心臟外科的發(fā)展方向，電視胸腔鏡在該領(lǐng)域的應(yīng)用是心血管外科的又一次重大技術(shù)革命[6]。左心瓣膜置換術(shù)后三尖瓣反流并不少見(jiàn)，即使是左心系統(tǒng)瓣膜手術(shù)時(shí)三尖瓣完好，也有遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣反流的現(xiàn)象。三尖瓣病變尤其是三尖瓣關(guān)閉不全病程較長(zhǎng)，患者對(duì)三尖瓣引起的臨床癥狀耐受性強(qiáng)，接受手術(shù)時(shí)患者的心功能已經(jīng)受到明顯影響，手術(shù)效果不甚理想[7]。我們認(rèn)為對(duì)于二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)的重度三尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以維持正常的右心功能及右心房、右心室的正常形態(tài)，對(duì)遠(yuǎn)期患者的預(yù)后至關(guān)重要。

目前，二次心臟手術(shù)置換三尖瓣主要有經(jīng)正中開(kāi)胸、股股轉(zhuǎn)流經(jīng)右胸、股股轉(zhuǎn)流(或股動(dòng)脈頸靜脈轉(zhuǎn)流)胸腔鏡輔助等方式。經(jīng)正中開(kāi)胸需要全面游離心臟與心包以及前縱隔內(nèi)的粘連帶，創(chuàng)傷巨大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和操作難度也相對(duì)較大，正逐漸被其他創(chuàng)傷更小的方式所代替。對(duì)于再次手術(shù)三尖瓣關(guān)閉不全患者，常規(guī)再次正中開(kāi)胸處理三尖瓣病變30 d病死率高達(dá)5%～26%[8，9]。手術(shù)主要困難是心臟術(shù)后的心包粘連所導(dǎo)致的解剖關(guān)系不清，分離粘連創(chuàng)傷大、出血多；其次，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及胸骨切開(kāi)時(shí)心臟和縱隔組織所引起的創(chuàng)傷也不可忽視，患者如合并巨大的右心房、右心室，菲薄的部分右心房壁，在建立體外循環(huán)的過(guò)程中及術(shù)畢心臟復(fù)跳后可出現(xiàn)不能控制的切口出血和低心排血量而死亡。胸腔鏡下三尖瓣置換術(shù)可最大限度確保視野及手術(shù)空間，術(shù)中可根據(jù)需要交替副操作孔與觀察孔的功能，使術(shù)中操作及視角變換更為靈活。入路我們選擇經(jīng)心包直接切開(kāi)右心房，該方法不僅節(jié)省時(shí)間，更加避免分離心包粘連所造成的出血、心房破裂的可能，同時(shí)一并縫閉右心房及心包后保證縫合的切口周圍組織強(qiáng)度，使術(shù)后出血的概率大大降低。通過(guò)單根F24腔靜脈插管+負(fù)壓引流，或加頸內(nèi)靜脈引流，或通過(guò)上下腔靜脈口填塞紗條，或通過(guò)球囊導(dǎo)尿管封堵的方式，可以得到充分引流，加之經(jīng)腋中線第5肋間的觀察口于冠狀竇口下方放置右房引流管，可減少手術(shù)操作野的回血，獲得較好的暴露。因此，與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡三尖瓣生物瓣置換具有良好的暴露，少分離，少創(chuàng)傷，少出血等優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于三尖瓣瓣膜的處理，我們主張不予切除三尖瓣的瓣膜，目的是盡可能保持三尖瓣的的瓣下結(jié)構(gòu)完整。這是由于右心室呈不規(guī)則的幾何形狀，且較左心室室壁薄，三尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)于右心室的收縮是重要的力學(xué)支點(diǎn)，保留三尖瓣腱索及乳頭肌的結(jié)構(gòu)完整，有利于維持右心房的生理解剖結(jié)構(gòu)，降低因?yàn)榧舫晗陆M織而出現(xiàn)出血、心肌損失乃至右室破裂的風(fēng)險(xiǎn)；有利于右心室收縮的向心性，固定各個(gè)幾何面的收縮方向符合生理特征，提高右心室的收縮效率；有利于發(fā)揮瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)右室壁的固定作用，防止右心室進(jìn)一步擴(kuò)大。同時(shí)保留瓣葉組織，使我們?cè)趥鲗?dǎo)束危險(xiǎn)三角區(qū)(Koch’s 三角)附近縫合瓣膜線時(shí)，可在保留的瓣葉組織出針，盡量避免損傷傳導(dǎo)束?；谝陨显?，我們認(rèn)為保留三尖瓣瓣膜是必要的。

相比生物瓣，機(jī)械瓣具有較高的機(jī)械強(qiáng)度，耐久性高，但在右心低壓的環(huán)境下，機(jī)械瓣發(fā)生血栓附著的概率增大，容易發(fā)生心內(nèi)膜組織長(zhǎng)入，引起瓣膜關(guān)閉不全[10，11]。我們認(rèn)為三尖瓣跨瓣壓力較小，開(kāi)啟機(jī)械瓣困難，發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)大，生物瓣能較好地避免這種情況的發(fā)生，且生物瓣在生物親和性和開(kāi)口面積等方面更具優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，當(dāng)發(fā)生遲發(fā)性的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，我們可以通過(guò)三尖瓣的生物瓣膜開(kāi)口放置起搏導(dǎo)線，而機(jī)械瓣則無(wú)法放置起搏導(dǎo)線。隨著介入瓣膜技術(shù)的發(fā)展，我們相信遠(yuǎn)期生物瓣瓣衰的問(wèn)題可以通過(guò)更微創(chuàng)的介入技術(shù)解決，而機(jī)械瓣瓣衰必須再次開(kāi)胸手術(shù)治療。基于以上原因，對(duì)于二尖瓣置換術(shù)后再次行三尖瓣置換的患者，我們更愿意選擇生物瓣。

通過(guò)以上方法可最大限度地減小手術(shù)的創(chuàng)傷、出血及術(shù)后感染發(fā)生的幾率，改善手術(shù)視野，有效縮短患者術(shù)后ICU停留時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間。本組15例術(shù)中見(jiàn)三尖瓣出現(xiàn)不同程度的瓣葉粘連及攣縮變形，這種情況下如果勉強(qiáng)行成形術(shù)，不僅成形后不能有效糾正三尖瓣口返流，而且還會(huì)出現(xiàn)成形術(shù)后切割瓣環(huán)、縫線斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)不建議勉強(qiáng)成形，故均選擇生物瓣置換。15例隨訪三尖瓣均未出現(xiàn)返流，右心功能的癥狀、體征取得明顯改善，手術(shù)效果良好。

本研究例數(shù)少，結(jié)論有一定局限性，尚需進(jìn)一步大病例、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上所述，左心瓣膜置換術(shù)后行完全胸腔鏡下三尖瓣生物瓣置換術(shù)效果可靠，方法重復(fù)性強(qiáng)，具有很好的實(shí)用性，值得推廣。