梁 荔

急性心肌梗死是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴重缺血導致心肌缺血壞死。由于心肌嚴重缺血或供血中斷，心肌電活動極不穩(wěn)定，惡性心律失常是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥，急性下壁心肌梗死的患者易發(fā)生房室傳導阻滯。針對緩慢型心律失常的患者，起搏器的應(yīng)用有著良好療效。在心肌梗死發(fā)生的急性期，伴有緩慢型心律失常的患者，臨時起搏器的植入可有效減輕緩慢型心律失常惡化、減少心臟驟停等并發(fā)癥，降低病死率[1]，幫助患者安全度過急性期。為患者提供高質(zhì)量的臨床護理，預防并發(fā)癥，所以總結(jié)經(jīng)驗非常必要。我院于2017年6月收治1例急性心肌梗死并發(fā)緩慢性心律失常的患者，植入臨時起搏器，度過心肌梗死急性期后行冠脈造影及支架植入術(shù)?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1.病例資料

患者，女性，72歲，于6月27日無明顯誘因出現(xiàn)暈厥，伴有意識喪失、四肢抽搐，持續(xù)約數(shù)秒后患者自行蘇醒，蘇醒后訴乏力不適，于當?shù)蒯t(yī)院住院查心電圖提示Ⅲ度房室傳導阻滯，考慮心源性暈厥遂于2017年6月30日入院。入院查心電圖為Ⅲ度房室傳導阻滯，長RR間歇(約3.0s)，下壁導聯(lián)ST段抬高,肌鈣蛋白明顯升高，考慮為急性ST段抬高性心肌梗死伴Ⅲ度房室傳導阻滯，予行緊急臨時起搏器植入治療，予抗凝，抗血小板聚集、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌等治療。7月4日行冠脈造影及支架植入術(shù)，7月6日患者心律恢復為竇性心律，7月12日拔除臨時起搏器。7月17日生命體征平穩(wěn)，血心梗標志物恢復正常，病情好轉(zhuǎn)，予辦理出院。

2.護理

2.1 一般護理

2.1.1 休息與飲食：心肌梗死急性期患者需絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，減少談話，以減少心肌耗氧量。保證充足睡眠，給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化飲食，避免進食過飽。

2.1.2 吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，以增加心肌氧供。

2.1.3 皮膚護理：保持患者皮膚及床單衣物等清潔干燥，污染潮濕時需及時更換，定期床上擦浴，保證患者的舒適度。預防壓瘡，患者因長期臥床制動，需定時翻身，并觀察受壓皮膚有無受損，必要時給予減壓用具，如軟枕、減壓護理貼等。

2.2 病情觀察 嚴密觀察患者生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命體征，是否可見起搏心律;注意血壓波動，警惕低血壓的發(fā)生;監(jiān)測體溫，若有發(fā)熱情況，應(yīng)注意是否有起搏器感染征象；觀察患者胸悶、胸痛及心悸等癥狀表現(xiàn)，必要時予以鎮(zhèn)痛劑。

2.3 穿刺部位護理 植入臨時起搏器，一般經(jīng)股靜脈穿刺，術(shù)側(cè)肢體制動，密切觀察穿刺處有無新鮮滲血，有無皮下血腫，觀察敷料是否清潔干燥，定時換藥;做好宣教，術(shù)后禁止抓撓穿刺點，維持穿刺點清潔干燥;觀察穿刺肢體有無腫脹、麻木、皮溫下降、皮膚顏色變化等異常情況，定時按摩下肢，指導患者做踝泵運動，頂防下肢靜脈血栓。

2.4 臨時起搏器護理

2.4.1 妥善固定臨時起搏器及起搏電極，嚴格交接班，各班加強巡視，尤其是夜間，檢查起搏器各部件有無脫位，各接頭及導線是否連接緊密，固定敷貼是否粘貼牢固、無卷邊等情況。預防電極移位，術(shù)側(cè)肢體位置應(yīng)保持相對固定，限制不必要的體位活動，禁止劇烈活動，避免大幅度翻身、用力咳嗽、屏氣、用力排便等。

2.4.2 查看臨時起搏器設(shè)置參數(shù)，起搏頻率、起搏閾值及感知靈敏度，做好交接。對于起搏器依賴的患者，需觀察起搏心率與臨時起搏器設(shè)置頻率是否一致，心電圖若出現(xiàn)無起搏或間歇性起搏，考慮電極移位，需及時通知醫(yī)生調(diào)整電極?；颊咦陨硇穆驶謴托柚饾u減慢起搏頻率，待原發(fā)病因去除，可考慮拔除臨時起搏器。

2.4.3 臨時起搏電極多為雙極電極，很少受外界干擾[2]。由于臨時起搏患者一般都在心電監(jiān)護中，若出現(xiàn)不應(yīng)有的抑制時也能立即識別，電磁干擾一般不會有嚴重后果。但除顫放電可能會損壞起搏器，故每次除顫后應(yīng)仔細檢查起搏器。

2.4.4 臨時起搏器常用VVI模式，若患者出現(xiàn)頭昏、乏力、低血壓、心悸、胸悶等表現(xiàn)時，可考慮患者出現(xiàn)起搏器綜合征[3]，減慢起搏頻率以盡可能恢復自身心率，緩解癥狀。

2.4.5 觀察臨時起搏器電池消耗情況，及時更換電池。

2.4.6 預防感染，做好體溫監(jiān)測，必要時給予抗生素治療。

2.5 排便的護理 患者長期臥床，容易出現(xiàn)便秘和尿潴留情況。對患者進行心理疏導，解釋床上排便對控制病情的重要意義?；颊吲疟銜r，使用屏風遮擋。若發(fā)生尿潴留時，可聽流水聲或熱毛巾敷腹部進行誘導，必要時留置導尿，并做好留置導尿的護理。評估患者排便情況，既往有無習慣性便秘，是否使用通便藥物等。指導患者采取通便措施：進食清淡、易消化、富含纖維素的食物；行腹部順時針按摩，促進腸蠕動；囑患者切勿用力排便，必要時使用開塞露等通便藥物。排泄后，注意保持會陰部的清潔干燥。

2.6 心理護理 急性心肌梗死患者，病情危急，常使患者處于極度恐懼狀態(tài)，安裝臨時起搏器限制患者活動，更加深了患者焦慮情緒，護士應(yīng)對其加強心理護理。鼓勵患者表達出內(nèi)心的感受，接受患者因疼痛產(chǎn)生的行為反應(yīng)如呻吟、易激惹等，解釋不良情緒會增加心臟負荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。向患者講解急性心肌梗死的相關(guān)知識，讓患者了解心肌梗死的治療方法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼感，積極配合治療和護理。

2.7 健康教育 向患者及家屬講解急性心肌梗死的疾病相關(guān)知識及臨時起搏器應(yīng)用的護理要點，取得患者及家屬的配合;鼓勵患者保持平和心態(tài)，指導患者改變不正確的生活方式，戒煙限酒，合理飲食，適當運動，養(yǎng)成良好、規(guī)律的作息習慣。出院時，告知患者及家屬每種藥物的作用、用法及注意事項，服藥期間切不可隨意增減藥量和停藥。囑患者定期門診復查，如再發(fā)生胸痛及其他不適時應(yīng)立即就診。

3.小結(jié)

急性心肌梗死是內(nèi)科急診常見的高危病之一，通過本例急性心肌梗死患者行臨時起搏安置術(shù)的臨床觀察及護理，嚴密監(jiān)測患者生命體征及心電圖，嚴格交接班及加強巡視，及時識別危險因素，做出正確的護理評估及措施，對于臨時起搏器的管理、幫助患者安全度過心梗急性期、預防并發(fā)癥起到積極的作用。積極有效的高質(zhì)量護理，不僅提高了患者的治療效果，也提升了患者的生存質(zhì)量，得到了患者和家屬的認可。