濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，山東 濟(jì)南 250012

坐骨神經(jīng)痛(sciatica)是指坐骨神經(jīng)通路上，即腰、臀部、大腿后、小腿后外側(cè)和足外側(cè)的疼痛癥候群[1]。有相關(guān)的流行性病學(xué)調(diào)查顯示，全球的患病率在1.6%～43%[2]，我國(guó)發(fā)病率高達(dá) 121.8/10萬(wàn)[3]。坐骨神經(jīng)痛不僅帶給患者長(zhǎng)時(shí)間的疼痛還伴有一定程度的病殘率，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。在非手術(shù)治療的保守療法中，中醫(yī)外治法是臨床治療坐骨神經(jīng)痛的的主要方法，而中醫(yī)的外治法聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果更佳。筆者將近10年進(jìn)展綜述如下。

1 針刺治療為主導(dǎo)

1.1 針刺配合推拿 苗沖等[4]運(yùn)用針刺配合推拿治療根性坐骨神經(jīng)痛50例，連續(xù)治療2個(gè)療程，臨床總有效率86%。陳曉琴等[5]運(yùn)用電針聯(lián)合推拿治療坐骨神經(jīng)痛并和單純推拿組相對(duì)比分析，根據(jù)對(duì)比兩組患者治療前后簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛量表、健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分的數(shù)值，電針結(jié)合推拿能夠緩解坐骨神經(jīng)痛，并在改善疼痛和提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于推拿治療。馬可斯[6]運(yùn)用電針配合推拿治療中醫(yī)證型屬于寒濕型的根性坐骨神經(jīng)痛，并同設(shè)立單純針刺組和推拿進(jìn)行對(duì)比分析，電針結(jié)合推拿治療組總顯效率為100%，單純針灸治療組總顯效率為80%，單純推拿組總顯效率為85%；電針配合推拿治療能顯著降低根性坐骨神經(jīng)痛患者VAS積分、BRS-6積分,優(yōu)于單純電針治療組和單純推拿治療組的對(duì)照組。王從平等[7]運(yùn)用電針坐骨神經(jīng)干配合推拿治療坐骨神經(jīng)痛患者29例，治療組運(yùn)用電針坐骨神經(jīng)干配合推拿、腰椎牽引、維生素B1和雙氯芬酸鈉腸溶片口服，對(duì)照組運(yùn)用腰椎牽引、維生素B1和雙氯芬酸鈉腸溶片口服，結(jié)果：治療組治療前后的ODI、SBI、McGill、BRS-6和JOA評(píng)分均顯著降低且明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組治療前后的血清NGF和SP水平比較，兩者均顯著下降且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。王小寧[8]采用手法推拿配合電針治療腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛35例，對(duì)照組采用臨床常規(guī)治療(腰椎牽引，維生素B1,維生素B12),治療組在臨床常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用手法推拿和電針，治療后兩組腰腿疼VAS及RMDO評(píng)分均明顯降低(P<0.05)；且治療組治療后的改善狀況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)且治療組能夠明顯減輕血清中的MCP-1、IL-6及TNF-α炎性物質(zhì)含量。金鈴[9]采用手法推拿聯(lián)合電針治療坐骨神經(jīng)痛的療效及對(duì)血清IL-6、TNF-α及MCP-1的影響，通過(guò)與臨床常規(guī)治療相對(duì)比，觀察組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，兩組PRI、VAS和PPI評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，兩組血清MCP-1、IL-6及TNF-α水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

1.2 針刺配合刺絡(luò)放血療法 薛建芳等[10]采用火針加毫針配合刺血療法治療根性坐骨神經(jīng)痛32例，火針療法；將鎢制的火針燒至通紅白亮?xí)r，快速點(diǎn)刺阿是穴，刺入3～5 cm；毫針療法：主穴：秩邊、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、昆侖。針刺法：針刺環(huán)跳穴使針感沿著坐骨神經(jīng)分布到達(dá)腳底部，然后提針至局部有酸脹感處留針，其余穴位常規(guī)針刺，期間行針3次；刺血療法：在患側(cè)肢體胭窩部委中穴區(qū)域較明顯的紫青色淺表靜脈處常規(guī)消毒，然后用6號(hào)三棱針點(diǎn)刺出血 至血自行止即可，結(jié)果總有效率為96.9%。何善為[11]將100例坐骨神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例，將針刺配合放血療法和單純針刺進(jìn)行對(duì)比分析，治療組總有效率為86.0%，對(duì)照組總有效率為78.0%；兩組治療后疼痛程度變化比較, 刺血配合針刺療法在減輕患者疼痛程度、改善患者行為能力方面的療效比單純針刺好。

1.3 針刺配合穴位注射 付堯[12]治療坐骨神經(jīng)痛60例，針刺主穴均?。涵h(huán)跳穴、陽(yáng)陵泉穴、夾脊穴，并辨證論治選用配穴。治療組在起針后加用藥物注射治療，治療組總有效率達(dá)96.7%，對(duì)照組為70.0%。李凱[13]運(yùn)用電針配合穴位注射治療根性坐骨神經(jīng)痛57例，同時(shí)和口服西藥配合穴位注射相對(duì)照。觀察組患側(cè)夾脊、環(huán)跳、秩邊，配合電針，起針后予以穴位注射；對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片，配合穴位注射，觀察組總有效率96.5%，對(duì)照組總有效率91.20%；觀察組痊愈率57.9%，對(duì)照組21.1%；觀察組的復(fù)發(fā)率23.1%，對(duì)照組47.9%。湯國(guó)娟[14]治療64例坐骨神經(jīng)痛的患者，采用針刺療法配合穴位注射并和單純的穴位注射治療對(duì)比，治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率78.13%。

2 灸法治療為主

邵國(guó)萍[15]觀察電針結(jié)合隔藥餅灸并和單純電針組對(duì)比治療坐骨神經(jīng)痛103例，治療組62例，對(duì)照組41例，連續(xù)治療2個(gè)療程，治療組總有效率95%，對(duì)照組總有效率73%。黃添麗[16]運(yùn)用隔姜灸配合電針治療坐骨神經(jīng)痛并和單純電針組相對(duì)比，4個(gè)療程結(jié)束后，治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組為80%。趙琦等[17]運(yùn)用溫針灸配合矯正骨盆移位治療坐骨神經(jīng)痛并和電針配合矯正骨盆移位對(duì)比分析。兩組主穴：腰夾脊穴、大腸俞、阿是穴、環(huán)跳穴；輔穴：委中、承山、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、昆侖、懸鐘。矯正骨盆移位：醫(yī)者先讓患者拍攝正側(cè)位X線觀察患者骨盆移位狀況，然后施以手法矯正骨盆移位。溫針灸組總有效率90.91%，高于電針組的77.27%。魏國(guó)[18]運(yùn)用經(jīng)筋密集型溫針灸配合一指禪推法治療坐骨神經(jīng)痛55例，臨床治愈率80%，顯效率20%。

3 中藥外敷治療為主

李峰[19]自擬中藥熱敷方(桃仁、乳香、紅花、桂枝、干姜、艾葉、防風(fēng)、荊芥、續(xù)斷、威靈仙各50 g，細(xì)辛、草烏、川芎各20 g。)將上述藥物裝入布袋，以水煎煮半小時(shí)，加入黃酒100 mL，再煮10 min，取出藥袋，將多余藥汁擠出，并放置于患者腰部，1次/d，15 min/次并配合常規(guī)推拿治療34例患者，總有效率為97.06%。王成秀等[20]運(yùn)用中藥外敷結(jié)合針灸治療坐骨神經(jīng)痛，兩組均給予口服甲鈷胺與吲哚美辛治療，治療組再配合中藥外敷(延胡索、乳香、沒(méi)藥、秦艽、川烏、紅花、伸筋草、側(cè)柏葉、大黃、黃柏、薄荷、澤蘭、海風(fēng)藤、牛膝)和針刺療法。將上述藥物研碎后以食醋調(diào)勻，以紗布包好，加熱至40～60℃后外敷下腰部，隔日換藥1次。治療組總有效率95.1%，對(duì)照組總有效率87.8%；且治療組疼痛減輕效果優(yōu)于對(duì)照組。黃昭運(yùn)[21]用中藥外敷配合針刺治療腰椎間盤突出癥，治療總有效率93.10%，表明中藥外敷配合針刺治療腰椎間盤突出癥可有效緩解腰背痛、坐骨神經(jīng)痛。王增[22]運(yùn)用中藥外敷配合針灸按摩治療坐骨神經(jīng)痛。兩組均采用針灸和按摩，治療組在其基礎(chǔ)上添加中藥熱敷(乳香、羌活、血竭、生香附、山甲珠、獨(dú)活、煅自然銅、續(xù)斷、川芎、木瓜各15 g，制草烏、木香、制川烏各5 g，厚樸、肉桂各10 g，牛膝20 g，當(dāng)歸25 g)。趁熱敷于患者腰部壓痛點(diǎn)30 min，早晚各1次。治療組總有效率97.57%，高于對(duì)照組的82.93%。常進(jìn)奇[23]在“去痛致松”“以松治痛”原則指導(dǎo)下采用推拿配合中藥塌漬治療干性坐骨神經(jīng)痛32例，中藥塌漬處方:桂枝、細(xì)辛、秦艽、羌活、獨(dú)活、牛膝、當(dāng)歸、紅花、川芎、乳香、沒(méi)藥各15 g，推拿方法采用推拿、按、揉、顫壓、點(diǎn)穴、叩擊等手法作用于患側(cè)臀部及下肢，尤以臀中肌髂骨附著處為主進(jìn)行操作，治療結(jié)總有效率96.9%。

4 多種方法聯(lián)合應(yīng)用

張霞等[24]采用穴位注射配合針刺拔罐治療坐骨神經(jīng)痛50例，并和單純穴位注射組50例對(duì)比。治療組主穴選環(huán)跳、大腸俞、秩邊，配穴則根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證和疼痛部位選取，針刺得氣后連接電針，選用疏密波，留針15～20 min，起針后在穴位上拔罐10 min，最后采用穴位注射，3個(gè)療程后觀察療效。對(duì)照組僅采用穴位注射，具體操作和療程同治療組。治療組總有效率96%，對(duì)照組70%。劉星[25]采用針刺、推拿和穴位注射聯(lián)合療法治療坐骨神經(jīng)痛38例，并觀察其癥狀和體征的變化，治療總有效率為92.11%。劉憲彤等[26]采用針刺與電針及推拿聯(lián)合綜合康復(fù)手法治療因腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛53例，并和單純推拿組53例對(duì)比，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療組總有效率98.11%，對(duì)照組總有效率94.34%。劉廣林等[27]運(yùn)用針刺推拿配合腰椎牽引、超短波治療治療坐骨神經(jīng)痛48例并和腰椎牽引、超短波治療對(duì)照組48例對(duì)比，連續(xù)治療2周。與治療前相比，兩組疼痛均明顯減輕，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組；治療組總有效率93.75%，對(duì)照組總有效率72.92%。凌代興等[28]運(yùn)用針刺、牽引聯(lián)合杜氏理筋手法治療坐骨神經(jīng)痛120例，連續(xù)治療3個(gè)療程，總有效率93.33%，83例隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。郭妮[29]采用針灸推拿結(jié)合穴位注射治療坐骨神經(jīng)痛30例，并與口服布洛芬緩釋膠囊和維生素B12治療的對(duì)照組比較，對(duì)照組總有效率80.0%，實(shí)驗(yàn)組總有效率96.7%。徐小丹[30]選取126例患者，觀察研究電針聯(lián)合牽引治療腰椎間盤突出所致的坐骨神經(jīng)痛的效果及對(duì)致痛物質(zhì)5-羥色胺(5-HT)和P物質(zhì)(SP)的影響，隨機(jī)分為電針組、牽引組、電針聯(lián)合牽引組。三組治療3d后VAS評(píng)分均有明顯降低(P<0.05)，電針聯(lián)合牽引組治療14 d、21 d的VAS評(píng)分明顯低于電針組、牽引組(P<0.05)；三組M-JOA評(píng)分在治療3 d后均開(kāi)始升高，電針聯(lián)合牽引組治療14 d、21 d后M-JOA評(píng)分明顯高于電針組、牽引組(P<0.05)；三組5-HT和SP含量在治療3d后均開(kāi)始降低，而電針聯(lián)合牽引組在治療7 d、14 d、21 d時(shí)的含量明顯低于電針組、牽引組(P<0.05)。電針聯(lián)合牽引治療坐骨神經(jīng)痛能更快速顯著地緩解疼痛，降低相關(guān)致痛物質(zhì)的水平。

5 小結(jié)

坐骨神經(jīng)痛屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“坐臀風(fēng)”“腿骨風(fēng)”范疇，《靈樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈，其支者從腰中下挾脊，貫臀，入腘中其支者從髆內(nèi)左右，別下貫胛，挾脊內(nèi)，過(guò)髀樞，循髀外從后廉，下合腘中，以下貫踹內(nèi)，出外踝之后，循京骨至小指外側(cè)?！痹敿?xì)描述了坐骨神經(jīng)痛的傳導(dǎo)的通路?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥?！眲t描述了本病的臨床表現(xiàn)?！夺樉募滓医?jīng)》亦載：“髀痹引膝股外廉痛、不仁、筋急，陽(yáng)陵泉主之。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的基本病機(jī)為經(jīng)絡(luò)不通、氣血瘀滯，病位主要在足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)。感受風(fēng)寒濕邪或濕熱下注，痹阻經(jīng)脈；腰部跌仆閃挫，損傷筋脈，均導(dǎo)致本病[31]。有研究表明，病變的椎間盤的髓核成分具有致炎的作用，由髓核成分所致的脊神經(jīng)與背根神經(jīng)節(jié)炎性變?cè)诒静〉陌l(fā)病過(guò)程中可能起著重要作用[32]。炎癥與腰椎間盤退變及下腰痛密切相關(guān)，病理性退變的椎間盤細(xì)胞出現(xiàn)炎癥介質(zhì)異常表達(dá)，炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)激活基質(zhì)金屬蛋白酶，加劇椎間盤退變。纖維環(huán)破裂、髓核組織暴露于硬膜外，激發(fā)急性創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)，合成，分泌大量，炎癥介質(zhì)，引起神經(jīng)根炎，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛[33]。但目前認(rèn)為坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)根受到機(jī)械性壓迫損害、化學(xué)性炎癥刺激和突出椎間盤誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)等因素密切相關(guān)[34]。有研究顯示針灸治療坐骨神經(jīng)痛關(guān)鍵在于激活機(jī)體痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)，與神經(jīng)-體液-免疫系統(tǒng)具有相關(guān)性[35]。

綜上所述，中醫(yī)外治法聯(lián)合應(yīng)用作為保守療法治療坐骨神經(jīng)具有安全、有效、不良反應(yīng)小，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)采用針灸、推拿、拔罐、中藥外敷等外治法聯(lián)合應(yīng)用治療坐骨神經(jīng)痛療效顯著。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)外治法的聯(lián)合應(yīng)用及其如何與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相融合，多種方法互相配合使用，進(jìn)一步提高療效，是需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。