廣東省湛江中心人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 湛江 524045

腦卒中是我國(guó)的常見病、多發(fā)病，腦卒中后肩手綜合征(Shoulder-hand Syndrome，SHS)又被稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(Reflex Sympathetic Dystrophy，RSD)，是一種腦卒中后出現(xiàn)的重要并發(fā)癥[1]，發(fā)生率約為12.5%～70%，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、脫位、手腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛、上肢活動(dòng)受限和皮膚改變等[2]，最常發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月左右，由于正常人群中上肢和手部的精細(xì)動(dòng)作與日常和職業(yè)活動(dòng)緊密相關(guān)，因此腦卒中后SHS給患者的工作和生活均帶來嚴(yán)重不利影響[3]，探索積極有效的治療方法對(duì)提高治療效果、改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義，本研究以55例腦卒中后SHS患者為對(duì)象，觀察毫火針配合康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年1月本院收治的110例腦卒中后SHS患者為調(diào)查對(duì)象，腦卒中的西醫(yī)診斷按照《中國(guó)腦血管病防治指南》[4]進(jìn)行，中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]，SHS的診斷及分期參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～70歲，性別不限；②符合腦卒中后SHS的Ⅰ、Ⅱ分期標(biāo)準(zhǔn)；③腦卒中時(shí)間≤3個(gè)月；④生命體征平穩(wěn)、愿意參加本調(diào)查且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩周炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及上肢骨折等原因引起的上肢及手部活動(dòng)異常的患者；②合并有嚴(yán)重的心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤患者；③意識(shí)不清、精神疾病或認(rèn)知功能以及感知覺異常者；④依從性差或無法完成隨訪者。將調(diào)查對(duì)象按入院順序依次編號(hào)，利用SPSS22.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)將病例分配至對(duì)照組和觀察組，每組55例。對(duì)照組男37例，女18例；年齡45～73歲，平均(61.92±9.69)歲；病程17～56 d，平均(36.58±13.17)d。觀察組男40例，女15例；年齡43～74歲，平均(62.35±10.78)歲；病程19～58 d，平均(35.46±14.67)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究方案獲本院倫理委員批準(zhǔn)后實(shí)施，患者或法定代理人簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予對(duì)癥和支持治療，針對(duì)患者具體情況，分別給予維持心肺功能、血糖、血脂控制、呼吸和泌尿系統(tǒng)等抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持及防治并發(fā)癥等治療，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療，包括正確體位擺放、避免腕關(guān)節(jié)屈曲、冷熱水交替浸浴、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，鼓勵(lì)患者進(jìn)行上肢隨意運(yùn)動(dòng)易化訓(xùn)練，循序漸進(jìn)提高動(dòng)作的精細(xì)化程度，每次訓(xùn)練約60 min，每周5次，持續(xù)1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予毫火針治療，選穴包括肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷等，操作時(shí)患者取仰臥位，使肘關(guān)節(jié)處于伸展?fàn)顟B(tài)，手指為半握拳狀，對(duì)上肢穴位周圍皮膚進(jìn)行消毒，將0.34 mm不銹鋼毫火針(廠家：深圳恩明特色醫(yī)療有限公司；批號(hào)：20180112)下部針體于酒精燈外焰加熱至紅亮后，迅速垂直點(diǎn)刺各穴位，留針時(shí)間保持約30 s后迅速出針，之后用蘸有適量萬花油的消毒棉簽按壓針刺部位減少疼痛和出血，之后患者休息約15～30 min后治療結(jié)束，隔天進(jìn)行1次，10 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前及治療后采用以下指標(biāo)評(píng)價(jià)：①疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analog Pain Score，VAS)量表：VAS評(píng)分時(shí)采用一根兩端分別標(biāo)有“0”和“10”的標(biāo)尺對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行定量評(píng)估，得分范圍0～10分，得分越高，表示患者疼痛情況越嚴(yán)重[7]；②簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer upperextremity assessment，F(xiàn)MA)[8]，用于評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能，共33個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，得分范圍0～66分，得分越高，代表被測(cè)對(duì)象上肢運(yùn)動(dòng)功能越好；③肩手綜合征評(píng)分(Shoulder-hand Syndrome Score，SHSS)量表，分別從感覺和痛覺過敏、肢體水腫狀況和肩部運(yùn)動(dòng)范圍評(píng)估SHS的嚴(yán)重程度，得分范圍為0～14分，得分越高，表示SHS越嚴(yán)重[9]；④臨床療效：好轉(zhuǎn)率為SHSS量表治療前后得分差值占治療前得分百分比。治愈是指患者癥狀、體征消失，主要檢測(cè)指標(biāo)基本正常，好轉(zhuǎn)率為90%～100%；顯效是指患者癥狀、體征大部分消失，主要檢測(cè)指標(biāo)明顯改善，67%≤好轉(zhuǎn)率<90%；有效是指患者癥狀、體征部分消失，主要檢測(cè)指標(biāo)部分改善，33%≤好轉(zhuǎn)率<67%；而無效是指患者癥狀、體征無明顯變化或惡化，主要檢測(cè)指標(biāo)無改善或加重，好轉(zhuǎn)率<33%。總有效率為治愈、顯效、有效的合計(jì)[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS、FMA、SHSS評(píng)分比較 治療前，對(duì)照組和觀察VAS、FMA得分和SHSS得分的比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；與治療前相比，對(duì)照組和觀察組VAS和SHSS得分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)MA得分升高(P<0.05)；且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS、FMA、SHSS評(píng)分比較 (分，

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

3 討論

有關(guān)SHS發(fā)病機(jī)制與原因尚未完全闡明，不同的研究學(xué)者有不同看法，大部分研究學(xué)者認(rèn)為SHS是由包括神經(jīng)源性損傷、交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)、周圍神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)的損傷等各種因素共同作用的結(jié)果。中醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后肩手綜合征有相應(yīng)描述，屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”“經(jīng)筋病”等范疇[11]，其基本病機(jī)為氣虛血瘀致使脈絡(luò)不通，中風(fēng)后正氣未復(fù)而邪氣獨(dú)留，肢體經(jīng)脈被阻，久病血虛，氣血運(yùn)行不暢，瘀血停滯于肌體的肌肉關(guān)節(jié)，氣血難達(dá)末梢而筋脈骨節(jié)失養(yǎng)，患者可見疼痛、腫脹、功能受限等臨床癥狀，故治療應(yīng)以益氣活血、通絡(luò)止痛為法[12]。

本研究結(jié)果表明，與治療前相比，對(duì)照組和觀察組VAS和SHSS得分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)MA得分升高(P<0.05)；且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，大量臨床實(shí)踐表明，早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)感受器的電神經(jīng)傳入以及大腦皮層神經(jīng)信號(hào)的傳出活動(dòng)有益，因而可以促進(jìn)大腦皮層神經(jīng)功能重建[13]?？祻?fù)訓(xùn)練過程中正確體位擺放可以防止患者肩關(guān)節(jié)損傷及疼痛，避免腕關(guān)節(jié)屈曲，對(duì)保持患者腕關(guān)節(jié)適度背伸有幫助，可以在一定程度上改善靜脈回流及防止腕關(guān)節(jié)損傷，冷熱水交替浸浴通過不同溫度的水對(duì)患者手部刺激，以改善患者血液循環(huán)，減輕疼痛，患者主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)腦卒中后SHS患者血液及淋巴循環(huán)功能，加快新陳代謝，從而在一定程度上防止患者肌肉韌帶攣縮，保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，同時(shí)肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)維持正常的肌張力、有效防止肩肘關(guān)節(jié)粘連有積極作用，因此，康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)減少腦卒中后SHS患者的痙攣、積極降低肌張力、減少肢體殘疾有明顯的實(shí)用價(jià)值。劉結(jié)梅等[14]研究認(rèn)為，早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后SHS患者具有良好的治療效果，與本調(diào)查類似。本研究中觀察組給予毫火針配合康復(fù)訓(xùn)練，治療后觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，提示毫火針配合康復(fù)訓(xùn)練比單一康復(fù)訓(xùn)練效果更優(yōu);肩髃穴主要用于治療肩臂攣痛、上肢不遂、癮疹等病癥,可治臂痛、肩重不能舉；曲池穴有清熱解表、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，主要用于治療手臂痹痛、上肢不遂等病癥；外關(guān)穴可治上肢痹痛，肘部酸痛，手臂疼痛，肋間神經(jīng)痛等;合谷穴可鎮(zhèn)靜止痛，通經(jīng)活經(jīng)。毫火針能夠通過刺激機(jī)體相應(yīng)的穴位，激發(fā)體內(nèi)陽(yáng)氣，從而調(diào)和臟腑機(jī)能，對(duì)腦卒中后SHS患者起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血行氣、消腫止痛的作用，徐展瓊等[15]的研究也證實(shí)毫火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練是一種治療中風(fēng)后SHS的有效方法。有研究顯示[16]采用火針快速刺入穴位后，對(duì)改善穴位附近的免疫介質(zhì)浸潤(rùn)、促進(jìn)局部組織的血液和淋巴微循環(huán)具有良好作用，并且火針獨(dú)特的溫?zé)岽碳?duì)減輕機(jī)體疼痛有調(diào)節(jié)作用，從而減輕患者的臨床癥狀。

綜上，毫火針配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后SHS患者具有良好的療效，但由于本研究為單中心的調(diào)查研究，論證強(qiáng)度不及多中心研究結(jié)果，其次，調(diào)查時(shí)間較短，評(píng)價(jià)指標(biāo)有限，長(zhǎng)期療效還有待將來進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。