蒲 椿 張龍劍鋒2 何曉明 杜 勇3 馬 芊

1.昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院，云南 昆明 650200；2.云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南省傣醫(yī)藥與彝醫(yī)藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明 650500；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，河北 保定 071030

痛風(fēng)是臨床多發(fā)常見病，隨著人們生活水平的提高，食品不斷豐富，飲食結(jié)構(gòu)改變，該病的發(fā)病率逐年上升，并有年輕化趨勢(shì)[1]。該病的發(fā)生主要是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少，尿酸鹽沉積而引起的急、慢性炎癥和組織損傷，其與高尿酸血癥直接相關(guān)[2]。根據(jù)其病程發(fā)展特點(diǎn)分為三個(gè)階段[3]：急性發(fā)作期、臨床緩解期和慢性遷延期。痛風(fēng)急性發(fā)作期，會(huì)出現(xiàn)單個(gè)關(guān)節(jié)或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)紅、腫、熱痛等急性炎癥癥狀[4]。治療的目的是迅速有效地緩解、消除急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，糾正高尿酸血癥，促進(jìn)組織中尿酸鹽晶體逐漸溶解，預(yù)防并發(fā)癥及尿酸腎結(jié)石形成。西藥治療常規(guī)選用非甾體抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrug，NSAID)、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素或促腎上腺皮質(zhì)激素，但是長(zhǎng)期單一使用西藥治療，不良反應(yīng)、副作用相對(duì)較大[5-7]。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)急性期療效確切，且不良反應(yīng)低，逐漸受到國內(nèi)外關(guān)注[8]。

近三年來昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院中醫(yī)科采用中西結(jié)合的方式治療該疾病，緩解了單一使用痛風(fēng)基礎(chǔ)藥物帶來的不良反應(yīng)及副作用，療效確切，逐漸為醫(yī)生所重視，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院中醫(yī)科2017年1月至2019年3月在門診或住院部確診為急性痛風(fēng)的患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例共88例，排除106例，根據(jù)診治時(shí)間先后，隨機(jī)分為對(duì)照組44與治療組44例例。對(duì)照組女12例，男32例；年齡22～65歲，平均(38.25±7.64)歲；病程0.5～10年，平均(3.5±0.4)年；急性發(fā)作時(shí)間1～6 d，平均(2.9±0.7)d。治療組女13例，男31例；年齡22～65歲，平均(39.61±8.34)歲；病程0.5～10年，平均(3.2±0.5)年；急性發(fā)作時(shí)間1～7 d，平均(4.5±0.5)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南(2011版)》[9]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 2017年1月至2019年3月在昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院中醫(yī)科確診為痛風(fēng)急性期的門診與住院患者；②年齡22～65歲之間；③性別不限；④符合《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南(2011版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；⑤符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱內(nèi)蘊(yùn)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；⑥依從性好，治療期間尊醫(yī)囑配合科室治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心血管、肝腎功能、造血系統(tǒng)等并發(fā)疾??；②由于肝腎功能減退或衰竭導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)；③其他類型關(guān)節(jié)炎；④對(duì)四妙痛風(fēng)散過敏者；⑤依從性差的患者。

1.5 治療方法 根據(jù)《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南(2011版)》[9]指導(dǎo)要求，囑咐所有病人均強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食、日飲水量不低于1.5 L，盡量抬高患肢，靜臥休息。

1.5.1 對(duì)照組 采用醋氯芬酸腸溶片(生產(chǎn)廠家：江蘇吉貝爾藥業(yè)有限公司，規(guī)格：500 mg×16片，國藥準(zhǔn)字H20050272)，口服100 mg，每天2次。服用2周后，復(fù)查血尿酸及血沉等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬經(jīng)驗(yàn)方四妙痛風(fēng)散治療?；痉剑狐S柏15 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁10 g，牛膝10 g，萆薢10 g，威靈仙10 g，虎杖10 g，車前子10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g。并根據(jù)患者性別、年齡及臨床表現(xiàn)對(duì)藥味及用量進(jìn)行加減(所有藥材均由昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院中藥房提供)。具體為：冷水煎服，日3次，早8時(shí)，中13時(shí)，晚20時(shí)，餐后1小時(shí)服用，每次200 mL，服用2周。一周為1個(gè)療程，根據(jù)患者癥狀調(diào)整方劑藥量，連續(xù)治療2個(gè)療程后，復(fù)查血尿酸及血沉等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.6 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室生化檢查：血尿酸(BUA)、C-反應(yīng)蛋白(C-RP)[11]。癥狀體征評(píng)分：①關(guān)節(jié)疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)；②關(guān)節(jié)腫脹：0分為無腫脹；1分為關(guān)節(jié)輕度腫、皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志仍明顯；2分為關(guān)節(jié)中度腫、關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯；3分為關(guān)節(jié)重度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹甚，皮膚緊，骨標(biāo)志消失；③關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙(級(jí))：0=關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；1=關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1/3以內(nèi)；2=關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2/3以內(nèi)；3=關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2/3以上。不良反應(yīng)：治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)情況[5-7]。

1.7 療效判定 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》痛風(fēng)相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[10, 12]。①治愈：中醫(yī)臨床癥狀消失(包括疼痛、紅、腫、熱等)，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀消失，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%，<95%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀基本消除，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤積分減少<70%；④無效：中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)炎，積分減少<30%。計(jì)算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為93.1%，對(duì)照組總有效率為88.6%(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)；治療組治療后的VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1～4。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組44498.06±68.74 325.55±82.55#治療組44496.35±67.56305.25±66.64#△

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組4410.46±3.35 5.85±0.84#治療組4410.56±3.524.95±0.62#△

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

表4 兩組癥狀體征評(píng)分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

2.2 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為4.5%；對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)3例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為6.8%。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

對(duì)于痛風(fēng)急性期的處理，《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南(2011版)》[9]推薦治療藥物主要是非甾體類消炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素，但長(zhǎng)期單一使用西藥副作用明顯，包括：嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、肝損害、神經(jīng)毒性、骨髓抑制、過敏、生育缺陷等[5-7]。目前的臨床資料表明，該病治療藥物品種相對(duì)較少，又由于不良反應(yīng)等因素，導(dǎo)致藥物選擇受限[7]。近年來隨著中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的研究進(jìn)展，對(duì)該病的治療提供了更廣泛的治療思路[8, 13]。

“痛風(fēng)”在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇，其證型屬濕熱、痰凝、濁毒，歷代醫(yī)家認(rèn)為先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、或調(diào)攝不慎、飲食無節(jié)、過食高粱厚味導(dǎo)致脾胃功能紊亂、水谷運(yùn)化失司，致濕熱內(nèi)生、腎氣不足、清濁泌別失司、濕熱不得排泄、反下注于足，邪氣結(jié)聚，蘊(yùn)熱生毒，氣血不得宣通，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀發(fā)生。所以，中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的診斷、分型、治療、選方均首責(zé)之脾、腎兩臟，脾虛不足健運(yùn)，腎虛不足溫陽利水成為痛風(fēng)的主要發(fā)病機(jī)制。痛風(fēng)急性期以濕熱內(nèi)蘊(yùn)證在臨床上多見，治療多以“解毒、清熱、利濕”為主[14]。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，四妙散作為清熱利濕解毒的經(jīng)典方劑運(yùn)用廣泛。

筆者查閱以往資料，有許多關(guān)于臨床運(yùn)用四妙散加減治療痛風(fēng)急性期，并取得較為滿意療效的報(bào)道。吉吉木日等[15]用內(nèi)服四妙散加味同時(shí)聯(lián)合中藥外敷的方式，治療痛風(fēng)急性期患者共83例，治療結(jié)果總有效率為100%；黃飛等[16]以內(nèi)服加味四妙散，并外敷金黃膏的方式，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治療組總有效率為94.03%；陳肖等[17]采用內(nèi)服加味四妙散，配合外敷解毒散封包治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，觀察結(jié)果療效確切。姚琪等[18]以口服西藥塞來昔布結(jié)合內(nèi)服四妙散的方式治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治療組總有效率98.3%。劉璐等[19]研究發(fā)現(xiàn)加味四妙散湯劑，可能通過抑制炎癥細(xì)胞的聚集、下調(diào)關(guān)節(jié)液中炎性細(xì)胞因子，從而減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥反應(yīng)。呂斌等[20]研究發(fā)現(xiàn)四妙散加味不但對(duì)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好的療效，并且胰島素抵抗有顯著的改善效果。

昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院中醫(yī)科根據(jù)《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南(2011版)》[9]，采用NSAIDs為治療痛風(fēng)急性期首選，同時(shí)聯(lián)合中藥四妙痛風(fēng)散治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期，近三年來取得較好療效。該方是本院中醫(yī)科的自擬方，在四妙散基礎(chǔ)上加減配伍而得，方中黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，常用于治療清熱燥濕，瀉火解毒，消腫祛腐等癥狀；蒼術(shù)與黃柏配伍加強(qiáng)清熱燥濕的作用，共為君藥，薏苡仁加強(qiáng)利濕作用，牛膝可以利水通淋、滑利下行；萆薢可以祛風(fēng)除痹，利濕去濁；威靈仙配虎杖可以行除濕通絡(luò)；車前子清利濕熱，共為臣藥；澤蘭配澤瀉以清熱利濕利尿，共為佐使。

向黎黎等[13]整理的中藥治療痛風(fēng)的 221 篇文獻(xiàn)中，用藥頻次最高的4味藥依次為牛膝、黃柏、薏苡仁和蒼術(shù)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)牛膝中的牛膝總皂苷可調(diào)節(jié)炎性因子表達(dá)，緩解痛風(fēng)急性發(fā)作的癥狀，防治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[21];黃柏對(duì)甲鏈型球、痤瘡丙酸桿菌、鈍行馬拉色菌、等細(xì)菌具有抑制作用[22]，并可以降低血液尿酸含量[23]；薏苡仁具有抗炎鎮(zhèn)痛、清熱利濕、活血化瘀[24]；蒼術(shù)中的化學(xué)成分主要有蒼術(shù)醇類、倍半萜及其苷類等，藥理活性研究表明蒼術(shù)具有抗菌抗炎等多種作用[25]。

本研究結(jié)果顯示，單純使用西藥治療或西藥聯(lián)合四妙痛風(fēng)散治療，患者UA、ESR指標(biāo)及癥狀體征評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)；并且臨床療效的總有效率分別達(dá)到88.6%和93.1%，說明兩種治療方法對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期均有較好的療效。同時(shí)，將治療組和對(duì)照組對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，治療組UA、ESR指標(biāo)及癥狀體征評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明西藥聯(lián)合四妙痛風(fēng)散在降低患肢疼痛和改善關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)受限方面效果優(yōu)于單純的西藥治療，值得臨床推廣應(yīng)用。