馬一荻1 劉靜君2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

子宮內(nèi)膜息肉(Endometrial polyps，EP)是指由子宮內(nèi)膜腺體和纖維化子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成的突出于內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)[1]，可單個(gè)或多個(gè)，有蒂或無蒂，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等。EP大多為良性子宮內(nèi)膜病變，育齡期及絕經(jīng)后婦女多見，臨床多表現(xiàn)為異常子宮出血及不孕等。研究報(bào)道,EP患病率為7.8%～34.9%[2]，惡變率為0～12.9%[3]。中醫(yī)學(xué)中無子宮內(nèi)膜息肉病名的記載，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其是由局部子宮內(nèi)膜增生形成的良性結(jié)節(jié)的特征，將其歸屬于“癥瘕”的范疇。但臨床上大多數(shù)患者是因出現(xiàn)月經(jīng)異?；蝮w檢行婦科彩超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增強(qiáng)回聲而去醫(yī)院就診，故根據(jù)其癥狀，子宮內(nèi)膜息肉還可歸于中醫(yī)“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長(zhǎng)”“崩漏”等范疇。

劉靜君教授從事中醫(yī)婦科工作30余年。通過辨證論治，運(yùn)用中藥聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜息肉，臨床收效明顯?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

子宮內(nèi)膜息肉的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，大多醫(yī)家認(rèn)為其病位在胞宮。女子以血為本，清代名醫(yī)王清任指出“結(jié)塊者，必有形之血也”，經(jīng)期或產(chǎn)后寒、熱、濕邪內(nèi)侵易阻滯沖任胞宮與血互結(jié)成瘀；或素體虛弱，氣虛無力運(yùn)血，血液停積而成瘀；或由情志郁結(jié)，肝郁氣滯，血行不暢而致瘀；瘀血留滯沖任胞宮，日月相積，逐漸形成癥瘕。

劉靜君教授認(rèn)為，雖寒、熱、虛、實(shí)均可導(dǎo)致胞宮沖任損傷，形成子宮內(nèi)膜息肉，但臨床以瘀、熱多見。本病以瘀熱互結(jié)為基本病機(jī)，久之可致沖任損傷，胞脈藏瀉失司，引發(fā)本病?！梆觥笔潜静〉陌l(fā)病基礎(chǔ)，而“熱”是本病的發(fā)病關(guān)鍵?；颊呓?jīng)產(chǎn)攝生不慎，胞宮空虛，余血未盡之際，感受濕熱之邪，與血相搏，瘀熱互結(jié)日久，久聚不散，漸成癥瘕。

2 治法方藥

基于以上病因病機(jī)，劉靜君教授主張非經(jīng)期以化瘀消癥、清熱利濕為主，兼顧調(diào)補(bǔ)沖任，后期配伍孕激素轉(zhuǎn)換子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜徹底剝脫。方用自擬方消息飲隨證加減，方中知母清熱瀉火, 尤善瀉腎中之火，且有滋陰潤(rùn)燥之效；黃柏專能苦寒瀉燥，善治熱邪蓄于下焦血分，兩藥相配，專攻下焦，腎火得瀉，下焦?jié)駸岬美?，利濕而不傷陰共為君藥。三棱、莪術(shù)破血消癥為臣，張錫純認(rèn)為“三棱、莪術(shù)性近平和，治女子瘀血, 雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消散…”。以益母草、川芎、丹參、牡蠣、連翹、玄參、丹皮、大血藤、厚樸、枳殼為佐藥。益母草、丹參、川芎活血調(diào)經(jīng)而不留瘀，有使瘀血去、新血生之義，助癥瘕消散；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，善消氣滯血瘀之癥瘕痞塊；連翹、玄參、丹皮均可增強(qiáng)散結(jié)之力，兼有清熱之效，助息肉消散；大血藤專入血分，有活血化瘀，清熱解毒之效；厚樸、枳殼理氣行滯；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。

若子宮內(nèi)膜息肉伴有經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)量多等癥狀，劉靜君教授主張經(jīng)期以固沖止血為主，自擬調(diào)經(jīng)止血方。方中黨參、黃芪益氣固沖攝血，炒白術(shù)健脾資血之源，為后天培土之圣藥，脾氣健旺則統(tǒng)攝有權(quán)，升麻升舉陽氣，配地榆、小薊涼血止血，茜草、蒲黃為止血行瘀之良藥，荊芥炭收斂止血且能清血熱，墨旱蓮涼血止血兼有滋補(bǔ)肝腎之效，益母草、馬齒莧活血調(diào)經(jīng)，且藥理研究證實(shí)其有促進(jìn)子宮收縮以止血的作用，全方止血與化瘀兼施，補(bǔ)而不滯，引血?dú)w經(jīng)而不留瘀。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，女，35歲。2018年8月15日因“發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)高回聲半月余”首次就診?；颊?013年曾于山東大學(xué)第二附屬醫(yī)院行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，術(shù)后病理：多發(fā)性子宮內(nèi)膜。既往月經(jīng)：5/25～28 d，量中，色暗紅，血塊較多，經(jīng)前乳脹，經(jīng)行小腹隱痛可忍。2018年7月28日于齊魯醫(yī)院行婦科彩超：宮腔內(nèi)高回聲，內(nèi)膜息肉？(大小約0.5 cm×0.36 cm)。末次月經(jīng)：2018年8月3日，量色質(zhì)及伴癥同前，6天凈。當(dāng)日于我院復(fù)查婦科彩超(月經(jīng)干凈第7天)：子宮內(nèi)膜高回聲，考慮內(nèi)膜息肉(大小約0.4 cm×0.4 cm)，患者現(xiàn)感腰酸，小腹無不適，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。診斷為子宮內(nèi)膜息肉。處方：消息飲加減(知母12 g，黃柏9 g，川芎9 g，醋莪術(shù)9 g，醋三棱9 g，丹參30 g，牡丹皮12 g，牡蠣30 g，玄參12 g，連翹24，大血藤30 g，益母草30 g，厚樸9 g，炙甘草6 g，麩炒枳殼15 g)，14劑，水煎服，日1劑。配合服用中成藥紅金消結(jié)濃縮丸(云南楚雄云中制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20080315，0.2 g/丸)每天3次，每次10粒；囑其月經(jīng)第20天服用黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041902，50 mg/粒)，每天2次，每次100 mg，連服5天。

2018年9月5日二診，末次月經(jīng)：2018年8月29日，量中，色暗，有血塊，經(jīng)行無明顯不適，5天凈?，F(xiàn)月經(jīng)干凈第3天，無腰酸腹痛，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。當(dāng)日于我院復(fù)查彩超：子宮內(nèi)膜高回聲(大小約0.3 cm×0.3 cm，邊界清)；右側(cè)卵巢囊腫。處方：繼用上方14劑及中成藥紅金消結(jié)濃縮丸。

2018年10月5日三診：末次月經(jīng)：2018年9月25日，量中，色紅，少塊，經(jīng)行腰酸，5天凈?，F(xiàn)月經(jīng)第11天，輕微腰酸，無腹痛，納眠尚可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。當(dāng)日復(fù)查婦科彩超：子宮及其雙附件未見明顯異常，子宮內(nèi)膜厚約0.7cm。處方：上方去厚樸，加黨參15 g，炙黃芪15 g。繼續(xù)服用14劑，水煎服，日1劑。繼續(xù)用藥兩個(gè)療程后，隨訪半年，婦科彩超未見異?；芈暋?/p>

按語：劉靜君教授認(rèn)為婦科彩超顯示子宮內(nèi)膜息肉小于1 cm者用中藥、中成藥配合孕激素治療療效較好，大于1 cm者，則建議行宮腔鏡檢查+治療術(shù)。本病由瘀血與濕熱之邪互結(jié)引起，患者初次發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)高回聲大小約0.5 cm×0.36 cm，且經(jīng)血顏色暗，有血塊，舌暗紅，苔黃膩等亦屬瘀熱互結(jié)之象。因患者無異常子宮流血情況，故治療上劉靜君教授只在非經(jīng)期中西結(jié)合用藥，方藥以化瘀消癥、清熱利濕為主，配合中成藥活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，西藥黃體酮膠囊起到藥物性刮宮作用。連續(xù)治療3個(gè)周期并后期隨訪半年婦科彩超子宮內(nèi)未見異常回聲，療效明顯。

4 小結(jié)

劉靜君教授在子宮內(nèi)膜息肉的治療中順應(yīng)月經(jīng)周期的變化規(guī)律，分期論治。經(jīng)期若有月經(jīng)過多或經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀以固沖止血為主，非經(jīng)期則化瘀消癥、清熱利濕，兼顧調(diào)補(bǔ)沖任，必要時(shí)月經(jīng)后期配合孕激素轉(zhuǎn)換子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜徹底剝脫，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的診療，療效明顯，為中西醫(yī)結(jié)合論治子宮內(nèi)膜息肉提供臨床借鑒。