劉 鑫

（四平市第一人民醫(yī)院電診科，吉林 四平 136001）

危重癥患者病情兇險(xiǎn)，因此需要醫(yī)護(hù)人員快速建立有效靜脈通路以保證輸血、輸液的順利進(jìn)行。但危重患者機(jī)體循環(huán)較差，外周靜脈塌陷，故需要建立中心靜脈通路；而傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈穿刺易誤入動(dòng)脈，或者即使穿刺成功也可能出現(xiàn)補(bǔ)液通道不暢等現(xiàn)象，影響治療的順利進(jìn)行[1]，因此快速、準(zhǔn)確的建立靜脈通道，已成為保證臨床搶救工作的重要任務(wù)。我院在部分危重癥患者中心靜脈穿刺置管中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下，發(fā)現(xiàn)其穿刺、置管效果較為滿意，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取自2016年2月至2018年2月在我院搶救中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管的55例危重患者作為觀察組，男29例，女26例，年齡12～70歲，平均（56.39±4.04）歲；體質(zhì)量40～72 kg，平均（60.05±3.33）kg。另選取同期傳統(tǒng)中心靜脈穿刺置管（未使用超聲引導(dǎo)）患者55例作為參考組，男28例，女27例，年齡12～69歲，平均（55.98±4.11）歲；體質(zhì)量40～71 kg，平均（60.02±3.40）kg，研究實(shí)驗(yàn)均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，術(shù)前與患者或家屬溝通，獲取患者或家屬同意。兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法。參考組：由急診科或ICU醫(yī)師獨(dú)立操作，線陣探頭引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺。本次穿刺選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈為入路，具體選擇依照患者疾病類型以及血管條件等綜合分析。觀察組在超聲科工作經(jīng)驗(yàn)3年以上的醫(yī)師輔助下，由超聲定位下引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管，具體操作如下：①以血管短軸定位法預(yù)穿刺血管，獲取血管橫截面圖后，在體表用記號(hào)筆標(biāo)記；②血管長(zhǎng)軸標(biāo)記血管的縱向走形，并對(duì)患者血管狀況進(jìn)行觀察；③常規(guī)消毒，鋪無菌單，穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉，采用無菌生理鹽水作為耦合劑，獲取靜脈、相近動(dòng)脈的實(shí)時(shí)二維超聲圖像，超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)中通過頻譜動(dòng)態(tài)分析動(dòng)靜脈，可適時(shí)進(jìn)行超聲掃描以明確穿刺位置。

1.3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者靜脈置管一次穿刺成功率；若初次置管失敗則改換其他位置穿刺；統(tǒng)計(jì)兩組穿刺至回抽靜脈血時(shí)間、穿刺次數(shù)、管道留置時(shí)間；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如血胸、氣胸、誤穿動(dòng)脈、形成血腫、動(dòng)靜脈瘺、血栓形成、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）符合正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次穿刺成功率及穿刺次數(shù)比較：觀察組52例一次穿刺成功，其余患者超聲引導(dǎo)下2次穿刺成功，一次穿刺成功率為94.55%，平均穿刺次數(shù)為（1.12±0.21）次；參考組45例一次穿刺成功，6例患者2次穿刺成功，4例患者3例改為其他部位穿刺，一次穿刺成功率為81.82%，平均穿刺次數(shù)為（1.88±0.45）次，兩組一次穿刺成功率、平均穿刺次數(shù)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 穿刺至回抽靜脈血時(shí)間、管道留置時(shí)間比較：觀察組穿刺至回抽靜脈血時(shí)間、管道留置時(shí)間分別為（4.36±0.63）min、（7.36±0.58）d，參考組穿刺至回抽靜脈血時(shí)間、管道留置時(shí)間分別為（6.77±0.59）min、（5.77±0.60）d，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%；參考組并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%，分別為誤穿動(dòng)脈2例、血腫形成3例、動(dòng)靜脈瘺2例、感染3例，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

中心靜脈穿刺置管為急診科常用的診療手段，尤其是危急重癥患者的搶救中、血液凈化、腸外營(yíng)養(yǎng)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等方面[2]。以往臨床主要依據(jù)體表解剖標(biāo)志定位穿刺，盲目性較大，一次穿刺失敗率較高，且在穿刺過程中，極易引起穿刺點(diǎn)異常出血、動(dòng)脈誤穿等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]；另外在確定是否穿刺成功時(shí)，主要依賴血管回血壓力、顏色等，但該方法具有一定盲目性、主觀性。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床普遍使用，而小型超聲儀器具有分辨率高、便攜性的優(yōu)勢(shì)，使其在床旁診斷、治療中普及。介入超聲能夠同步動(dòng)態(tài)觀察局部形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)操作過程，具有圖像清晰、引導(dǎo)精確、費(fèi)用低廉、無放射損傷的優(yōu)勢(shì)，因此在危重癥急診中心靜脈穿刺置管中受到醫(yī)護(hù)人員的青睞[4]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺至靜脈回血時(shí)間等指標(biāo)均顯著優(yōu)于參考組，筆者認(rèn)為主要有以下原因：①超聲引導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員能夠直觀清晰的觀察到鎖骨下靜脈寬度、走形、解剖情況、血流狀況以及周圍組織器官解剖位置等[5]。②超聲動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可直觀的觀察穿刺針走向、進(jìn)程，是否進(jìn)入鎖骨下靜脈等，提高穿刺安全性。③穿刺置管完成后，超聲可觀察上腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管情況，明確導(dǎo)管位置。另外本次研究結(jié)果顯示觀察組管道留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于參考組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組，分析認(rèn)為：超聲引導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員能夠更好的控制穿刺針走向，避免其穿刺動(dòng)、靜脈瓣等，降低了靜脈血栓的發(fā)生。以往多采用鎖骨下靜脈穿刺置管，然而臨床實(shí)踐證實(shí)，鎖骨下靜脈可引起氣胸、血胸，不利于急診搶救，且鎖骨還可影響、阻礙超聲的視野[6]，因此本次研究中放棄鎖骨下靜脈穿刺，而選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈。本次研究中，觀察組2例患者出現(xiàn)穿刺部位感染，分析認(rèn)為可能是由于患者病情危重，急診操作中，消毒不徹底引起，因此在中心靜脈穿刺置管中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照無菌操作，用無菌手套，術(shù)中用無菌生理鹽水作為耦合劑，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

總之，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管能夠提高一次成功率，降低置管并發(fā)癥，減少患者痛苦，在急診科、ICU等科室內(nèi)推廣使用。