1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2. 開封市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 開封 475000

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病[1]，其患病率高，并發(fā)癥多，嚴(yán)重危害人們健康。閆鏞教授致力于防治糖尿病及其并發(fā)癥的研究數(shù)載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者在跟師過程中發(fā)現(xiàn)濕熱互結(jié)型糖尿病在糖尿病患者中占比最多，其中兼瘀者又占了大部分。針對(duì)該型糖尿病，閆鏞教授自擬連術(shù)消渴方治療，臨床效果明顯，現(xiàn)將其辨治思路闡述如下。

1 發(fā)病病因

1.1 先天稟賦 《靈樞》“五臟皆柔弱者，善消癉”，最早提出先天稟賦不足者易患糖尿病[2]。人之先天稟賦各有差異，體質(zhì)亦有陰陽、寒熱之分。濕熱體質(zhì)者久居濕地或飲食不節(jié)則易發(fā)為濕熱之病?！秱摗分袧窦?、酒家就類似于濕熱體質(zhì)之人[3]?，F(xiàn)代高熱量、高脂肪的飲食習(xí)慣及滋補(bǔ)養(yǎng)生觀念為濕熱體質(zhì)的形成孕育了肥沃的土壤。研究表明濕熱型糖尿病患者有其特異性的基因表達(dá)[4]，從基因?qū)幼C明糖尿病與先天稟賦關(guān)系密切。

1.2 飲食失宜 《素問》曰：“消癉……肥貴之高粱之疾也”，肥甘生中滿，中滿生內(nèi)熱。平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣炙薄、肥甘厚物，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，升降失司，水谷精微無以布散，聚集為糖、濁、濕、瘀等，有形實(shí)邪郁而化熱發(fā)為濕熱兼夾型糖尿病。

1.3 情志不暢 “心境悉郁，內(nèi)火自然，乃消渴大病，”情志不調(diào)，傷及五臟，與心肝關(guān)系尤為密切?；疾∪站茫襞瓊?，肝氣不舒，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，津液失布，聚而成濕成痰，且氣郁易化火，兩者相合，濕熱痰濁內(nèi)生；另木郁易橫逆犯脾土，脾失散精，發(fā)為消渴。

2 糖尿病病機(jī)

2.1 脾失健運(yùn)為始動(dòng)因素 《脾胃論》中“飲食入胃，游溢精氣，……水精四布，五經(jīng)并行”，論述了飲食在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化、運(yùn)輸?shù)膹?fù)雜過程，其中，脾胃起關(guān)鍵作用。脾胃為后天之本，氣機(jī)之樞，運(yùn)化水谷，轉(zhuǎn)化精微，敷布全身，內(nèi)到五臟六腑，外到皮毛肌腠。脾主運(yùn)化水谷，為胃行津液；胃為水谷之海，主受納腐熟。若脾胃素虛或脾胃受損，運(yùn)化失司，升降失調(diào)，胃失腐熟，脾不散精，精微物質(zhì)無以運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，導(dǎo)致痰、濕、瘀、濁等實(shí)邪內(nèi)生,成為糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素，如《扁鵲心書》云：“脾為津液之本，本源虧而消渴之證從此致矣?！逼⒉季С＃虿簧铣藙t口干，外失濡養(yǎng)則皮膚瘙癢、肢麻；土不制水，津液不循常道，則口干小便多；脾在體為肉，合于四肢，脾胃虛損可見肢體消瘦，倦怠乏力；脾不升清，清陽無以上乘則頭暈耳鳴，精神疲倦；糖與血合，血液黏稠，脾氣不足，推動(dòng)乏力，郁而成瘀導(dǎo)致各種并發(fā)癥。因此，糖尿病重要始動(dòng)因素為脾失健運(yùn)，脾不散精。

2.2 濕熱互結(jié)為病機(jī)之標(biāo) 閆鏞教授認(rèn)為脾失健運(yùn)為糖尿病始動(dòng)因素，而濕熱互結(jié)則為病機(jī)之標(biāo)。脾胃為濕熱生發(fā)之源，濕熱多緣起脾胃。脾喜燥惡濕，脾氣素虛或濕邪犯脾，濕濁內(nèi)生，困厄脾氣，濕蘊(yùn)化熱，濕熱結(jié)于中焦，則可見頭疼身重，胸悶、惡心欲嘔、脘腹脹滿，舌質(zhì)紅，苔黃膩等一派濕熱之象。究其原因，與現(xiàn)代不良生活方式，尤其是嗜肥甘厚物的飲食習(xí)慣密不可分。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“此肥美之所發(fā)也，……故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，且脾胰同臟，濕熱困胰，胰臟受損，導(dǎo)致胰島功能下降，胰島細(xì)胞萎縮及衰亡，加速糖尿病發(fā)生發(fā)展。

2.3 瘀血貫穿于疾病始終 關(guān)于糖尿病與瘀血的關(guān)系，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如：“血脈不利，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，若患者素體脾虛，運(yùn)化無力，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，則日久成瘀；或情志抑郁，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀；陰液虧虛，血脈失濡，則血行不暢；尤其是濕熱內(nèi)結(jié)，兩者相合，如油入面，熱蘊(yùn)濕中，熱蒸則濕動(dòng)，濕遏則熱伏，纏綿日久，膠結(jié)難去，氣機(jī)受阻，則瘀血內(nèi)生。瘀血反之影響氣機(jī)運(yùn)行與津液敷布，從而加重疾病。閆鏞教授臨床中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血流變多存在異常，有血黏度增高、細(xì)胞壓積增加及血小板聚集等。因此，糖尿病與瘀血互為因果，瘀血可以貫穿糖尿病病程的始終。

3 治療

3.1 健脾運(yùn) 脾失健運(yùn)為糖尿病始動(dòng)因素，因此糖尿病首要治療原則為健運(yùn)脾胃。李用粹云：“五臟之精悉運(yùn)于脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化”，生化之源得以顧護(hù)，糖尿病諸癥方能改善。閆鏞教授遵循順其性為補(bǔ)的原則，常健脾、運(yùn)脾、醒脾三法合用，既標(biāo)本兼治，又虛實(shí)同調(diào)。常用茯苓、白術(shù)類補(bǔ)脾以復(fù)建；蒼術(shù)、陳皮、茯苓、澤瀉類芳香祛濕以運(yùn)脾；柴胡、升麻、紫蘇類風(fēng)藥除濕困而醒脾。脾陽振奮，脾臟健運(yùn)，水濕運(yùn)化自如，實(shí)邪得去。

3.2 利濕熱 濕熱為糖尿病病機(jī)之標(biāo)，故清利濕熱法指導(dǎo)治療方向。閆鏞教授強(qiáng)調(diào)治療濕熱時(shí)當(dāng)慎細(xì)辨證，以明濕熱之偏重，切勿不辨即用養(yǎng)陰清熱之品而助濕邪或加重?zé)崽N(yùn)，總以清熱利濕為則，首先清其部位，或上中下三焦，或肝膽濕熱、脾胃濕熱、大腸濕熱；其次明其偏重，或以清熱為主，或以利濕為主，或清利并重。閆鏞教授善以藿香、佩蘭、蘇葉類芳香化濕；半夏、蒼術(shù)枳實(shí)類苦溫燥濕；黃連、梔子類清熱燥濕，茯苓、澤瀉、薏苡仁類利水滲濕，給濕以出路，使?jié)駨南露ィ粴庑袆t濕化，與升麻、枳實(shí)類宣暢氣機(jī)化濕。有研究發(fā)現(xiàn)清熱利濕類中藥通過腸道菌群改善體內(nèi)濕熱環(huán)境來發(fā)揮降糖作用[5]。對(duì)于伴有頑固性便秘或腹瀉及伴有高血脂、高血壓等腸道菌群紊亂系列疾病的糖尿病患者，常以清熱利濕之法治之，多取得良效。

3.3 化瘀濁 閆鏞教授認(rèn)為活血化瘀法要貫穿糖尿病病程的始終，在無明顯瘀血表現(xiàn)或者糖尿病病程早期，化瘀可以阻止疾病的發(fā)生，延緩各種并發(fā)癥的進(jìn)展，此時(shí)可用三七、丹參等藥以活血，疾病進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)用路路通、雞血藤加強(qiáng)化瘀之力，后期瘀血入絡(luò)，用僵蠶、水蛭、地龍等動(dòng)物藥以破瘀。濕邪和瘀血同屬陰邪，陽以制陰，氣行不僅可以化濕，也可以去瘀。閆鏞教授常重用山楂、陳皮等調(diào)暢氣機(jī)、化痰祛瘀，但在化瘀時(shí)要顧護(hù)正氣，切勿用量過大而傷正。

3.4 方藥解析 依據(jù)脾失健運(yùn)，濕熱互結(jié)，瘀血內(nèi)阻的病機(jī)，閆鏞教授治以運(yùn)脾祛濕，泄熱逐瘀，自擬連術(shù)消渴方，方藥如下：黃連、炒蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、炒枳實(shí)、升麻、陳皮、姜半夏、山楂、神曲、水蛭、干姜、僵蠶、大棗、甘草。方中黃連清熱燥濕、泄火解毒，蒼術(shù)燥濕祛痰、益氣健脾，此二味藥燥濕以順脾氣，使脾運(yùn)化自如，故為君藥；姜半夏、陳皮燥濕祛痰，且陳皮為脾經(jīng)引經(jīng)藥，引導(dǎo)諸物直達(dá)病所，茯苓利水滲濕健脾、澤瀉滲泄水濕泄熱，二者給邪以出路，使?jié)駸o所聚，痰無由生；枳實(shí)行氣消痰，化積除痞，升麻升舉脾陽，二者一升一降，使中焦氣機(jī)樞紐通利，氣血津液得以布散，邪無以聚，均為臣藥；僵蠶清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，水蛭破血逐瘀，山楂行氣散瘀，三者共用祛瘀通絡(luò)；且山楂、神曲二者配伍健運(yùn)脾胃，干姜溫中健脾，兼防寒涼藥苦寒遏脾胃，共為佐藥；大棗益氣健脾、甘草補(bǔ)中和脾，清熱解毒并調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，使?jié)駸嶂暗萌?，脾氣得健，清氣得以升發(fā)，氣機(jī)之樞紐得運(yùn)，水谷精液運(yùn)化輸布正常，瘀散邪去，本病得愈。藥理學(xué)研究表明方中黃連、茯苓、澤瀉、山楂、生姜[6-9]等多種藥物具有消炎、降血糖、降血脂等功效，該方可起到糖脂同調(diào)的作用。

4 驗(yàn)案舉例

患者李某，男，46歲，以血糖升高7年為主訴于2019年4月3日來我門診就診，平素口服卡雙平控制血糖，空腹血糖多在7.5～8.5 mmol/L。刻下癥見：口干口苦，口中粘膩，脘腹脹滿不適，倦怠乏力，肢體困重，納差，眠可，小便頻，有泡沫，大便粘滯不爽，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，舌苔薄黃，脈滑。體重指數(shù)：27.9%，總膽固醇：6.23 甘油三酯：3.02，低密度脂蛋白：4.93，餐后2 h血糖12.4 mmol/L。辨病辨證：消渴病-濕熱互結(jié)兼瘀證；治則：運(yùn)脾祛濕，泄熱逐瘀；方藥：連術(shù)消渴方。黃連20 g，炒蒼術(shù)12 g，炒枳實(shí)10 g，升麻10 g，姜半夏10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，神曲30 g，山楂30 g，水蛭3 g，僵蠶10 g，干姜10 g，大棗10 g，甘草6 g。上藥7劑，水煎服，早晚各1次。并囑患者以西瓜皮、絲瓜絡(luò)泡水代茶飲，西藥減量，囑患者清淡飲食，戒煙戒酒，適量運(yùn)動(dòng)。

二診(4月10日)測(cè)得空腹血糖6.8 mmol/L，口干渴、肢體困倦感較前減輕，續(xù)服中藥湯劑15劑，方藥守上方。三診(4月26日)，患者不適癥狀基本消失，將上藥制成丸劑繼續(xù)治療，自測(cè)空腹血糖多在5.5～6.8 mmol/L，餐后血糖7.0～8.2 mmol/L。服丸藥2個(gè)月后復(fù)查糖化血紅蛋白6.1%，總膽固醇:5.6 mmol/L,甘油三酯:2.2 mmol/L,囑患者繼續(xù)服藥，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，定期復(fù)查。

按語：患者平素飲食不節(jié)，嗜食煙酒，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，膏濁痰濁內(nèi)生，滯于體內(nèi)，引發(fā)諸病。糖濁浸于血脈，發(fā)為消渴；膏脂浸于皮里膜外，發(fā)為肥胖；膏濁浸于血絡(luò)，發(fā)為高脂血癥。審其癥狀，觀其脈象，可辨為濕熱互結(jié)兼瘀濁證，治療以運(yùn)脾祛濕，瀉濁化瘀，連術(shù)消渴方尤為適宜，可以起到糖脂同調(diào)，減輕體重的作用。同時(shí)，良好的飲食、起居、鍛煉、情志對(duì)糖尿病至關(guān)重要，因此個(gè)體化的健康生活方式必不可少。

連術(shù)消渴方以運(yùn)脾祛濕、泄熱逐瘀為治則，寒溫并用，辛開苦降，鑒于糖尿病病程中病機(jī)病理的復(fù)雜性及其臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥的多樣性，該方多法合用，包含清、消、補(bǔ)、溫等治法，既可以重點(diǎn)把握疾病核心，又可以兼顧次要方面，體現(xiàn)了辨證施治的中醫(yī)特色。前期臨床觀察已證明連術(shù)消渴方不僅可以改善消渴病患者的臨床癥狀和體征，使胰高血糖素素樣肽-1水平增高，降低不同時(shí)相血糖，還可以降脂，起到糖脂同調(diào)的雙重作用[10]。后期擬進(jìn)行一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，研究該藥物的作用靶點(diǎn)及藥效關(guān)系，為本方擴(kuò)大臨床應(yīng)用提供有力支撐。