李慕云 蘇 和 張雪峰 張瑞芬△

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010000）

膿毒癥的治療和防治是全世界面臨的重要醫(yī)療問題，全球每年數(shù)百萬人患病且病死人數(shù)超過患病人數(shù)的1/4，其死亡率相當(dāng)于多發(fā)傷、急性心梗和中風(fēng)［1］。膿毒癥是多種急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可引起膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，目前臨床治療以西醫(yī)常規(guī)治療及中醫(yī)治療為主［2］。但因西醫(yī)常規(guī)治療中抗生素的運用易產(chǎn)生耐藥菌，誘發(fā)不良反應(yīng)，臨床救治極為困難［3］。目前，中醫(yī)藥治療膿毒癥的有效性、安全性已進(jìn)一步被證實，單用中醫(yī)療法或中西聯(lián)合治療均能增強(qiáng)療效、緩解病情、提高生存質(zhì)量。中醫(yī)藥治療本病包括口服方劑、滴注中藥注射液、中藥保留灌腸、穴位貼敷、針灸治療等方法，具有一定的特色并取得一些進(jìn)展。以下綜述近年來膿毒癥的中醫(yī)藥診治現(xiàn)況及展望。

1 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

膿毒癥是感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙［4］。2015年美國危重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）專家提出了Sepsis 3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即滿足感染或可疑感染患者SOFA≥2分或qSOFA評分≥2分可診斷膿毒癥，此診斷標(biāo)準(zhǔn)比全身炎癥反應(yīng)診斷膿毒癥更能反映預(yù)后［5-7］。

2 膿毒癥的中醫(yī)認(rèn)識

盡管中醫(yī)典籍中尚未見膿毒癥的概念，但因其具有發(fā)熱、厥脫、腑氣不通等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)家普遍將本病歸入“傷寒”“外感熱病”“溫毒”“走黃”“內(nèi)陷”等疾病之內(nèi)［8-9］。

3 膿毒癥的證機(jī)特點

膿毒癥病位涉及諸多臟腑，病機(jī)復(fù)雜?！督饏T要略心典》云“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”［10］。 劉清泉教授將誘發(fā)膿毒癥的毒邪分為“外來之毒”和“內(nèi)生之毒”。所謂外來之毒，即六淫之邪、疫癘之氣等侵入機(jī)體；內(nèi)生之毒即機(jī)體不能抗邪外出，內(nèi)郁日久而釀生熱、瘀、痰等病理產(chǎn)物，由于邪氣亢盛，正氣漸衰，無力抗衡而突然起病，故歸納其病機(jī)為“正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯”［11-13］。王今達(dá)認(rèn)為，膿毒癥是因外界邪毒入侵機(jī)體，激發(fā)體內(nèi)正氣抵抗，正邪交爭于內(nèi)，日久正氣逐漸損耗，而邪毒仍阻滯不出，導(dǎo)致出現(xiàn)正氣虛弱邪氣亢盛［14］。張云松等認(rèn)為膿毒癥的發(fā)病是邪毒內(nèi)蘊、正氣虧虛、瘀血內(nèi)結(jié)三者共同作用、相互為患的結(jié)果［15］。綜上，現(xiàn)對于膿毒癥的病機(jī)認(rèn)識主要包括外邪入侵、邪蘊成毒、正虛邪亢、痰瘀熱毒壅滯不出，交互為患等觀點。

諸多醫(yī)家提出，膿毒癥可參照衛(wèi)氣營血辨證方法進(jìn)行辨證，且其臨床表現(xiàn)與衛(wèi)氣營血辨證各階段具有相似性［16］?，F(xiàn)代醫(yī)家通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膿毒癥的證候要素主要包括“熱毒”“痰”“瘀”“虛”。膿毒癥初起易虛易實，而后往往表現(xiàn)為正氣耗傷而邪氣未出，虛證與實證并見的虛實夾雜證，最終大多演化為虛證或虛實夾雜證。內(nèi)科膿毒癥患者中，虛實夾雜證占比重最大［17-19］。

4 中醫(yī)藥診治膿毒癥現(xiàn)狀

中醫(yī)藥治療本著“祛邪扶正”的原則，辨證論治。對于實證，以祛邪解毒、通腑瀉熱、活血化瘀為法；對于虛證，則以回陽救急、大補(bǔ)元氣、滋陰溫陽為法；對于虛實夾雜者，祛邪與扶正兼顧。另外可以通過針灸、穴位貼敷等方法減輕炎癥反應(yīng)和免疫損害，改善胃腸功能障礙和凝血功能紊亂，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

4.1 辨證施治 對于熱毒內(nèi)盛，氣分實熱者，需外以宣肺透邪，內(nèi)以瀉陽明熱結(jié)，方用麻杏石甘湯合大柴胡湯加減；對于瘀毒損絡(luò)、氣營兩燔，營分證偏盛者，需清營解毒、透熱轉(zhuǎn)氣，方選清營湯加減，而血分證偏盛者，則需涼血解毒，泄熱存陰，方選犀角地黃湯加減；對于膿毒癥高凝期氣血功能失調(diào)者，需調(diào)理氣血，予紅參30 g，三七15 g，濃煎頻服，每2小時1劑，每劑20 mL，同時予血必凈注射液活血化瘀，扶正通絡(luò)；對于膿毒癥休克期正氣欲脫，瘀毒未除者，應(yīng)以益氣扶正固脫為要，并兼用活血解毒之法，方用獨參湯大補(bǔ)元氣，或用參附湯合生脈散回陽救逆，配合使用參麥和參附中藥注射液靜脈滴注［18］。王林等收集膿毒癥患者（熱毒型）115例進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，發(fā)現(xiàn)加用黃連解毒湯可使患者急性生理與慢性健康情況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分、器官功能障礙評分、生命體征指標(biāo)和相關(guān)生化指標(biāo)［白細(xì)胞計數(shù) （WBC）、C反應(yīng)蛋白 （CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等］相比常規(guī)治療顯著改善，治療有效率提高20%以上，說明黃連解毒湯對于膿毒癥（熱毒證）患者確有臨床療效［20］。任鈺鑫等收集118例膿毒癥（熱毒熾盛證）患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，觀察加用血必凈注射液靜脈滴注、清瘟敗毒飲合涼膈散辨證施治的臨床效果，結(jié)果顯示觀察組與對照組的有效率分別是77.97%、42.37%，且觀察組相關(guān)炎性和凝血指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，證明了中藥注射液血必凈注射液靜滴、清瘟敗毒飲合涼膈散辨證治療，對于膿毒癥（熱毒熾盛證）患者有確切的臨床療效，具體體現(xiàn)在對早期炎癥反應(yīng)的控制、微循環(huán)和凝血功能的恢復(fù)、細(xì)菌和毒素移位的控制上［21］。此外，有研究表明單味中藥或其提取物，如大黃、黃芪、連翹等，可改善膿毒癥患者胃腸功能障礙，保護(hù)心肌，改善心功能，糾正免疫紊亂與凝血異常，解決多系統(tǒng)功能障礙，值得臨床上進(jìn)一步的借鑒和應(yīng)用［22-25］。

4.2 中藥灌腸 藥物可經(jīng)結(jié)直腸直接被機(jī)體吸收，可避免口服湯劑的諸多限制。劉佳麗等收集60例嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，大承氣湯保留灌腸與清潔灌腸有效率分別是86.82%和46.35%，證明此法可明顯提高療效［26］。徐震宇收集64例膿毒癥初期（熱毒內(nèi)蘊證）患者，隨機(jī)分為對照組和治療組各32例，所有患者均以常規(guī)治療為基礎(chǔ)，治療組加用清熱解毒灌腸方灌腸，觀察干預(yù)后肛溫恢復(fù)所用時間、中醫(yī)證候積分、相關(guān)生化指標(biāo)（WBC、CRP、PCT、TNF-α 等）變化，結(jié)果顯示，兩組患者相關(guān)指標(biāo)經(jīng)治療后均有所改善，且治療組各指標(biāo)改善程度更大，無不良反應(yīng)，治療組總有效率（87.10%）較對照組（63.33%）顯著提高，證明在西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)用清熱解毒灌腸方灌腸的臨床效果顯著，能減輕炎癥反應(yīng)，安全有效［27］。

4.3 穴位貼敷 宋麥芬等將69例severe sepsis患者，隨機(jī)分為兩組，對照組33例予常規(guī)治療，治療組36例加用消脹貼貼敷神闕穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此干預(yù)方法可使患者胃腸耐受性顯著增強(qiáng)，同時使腸功能障礙評分減少［28］。王芳芳等也進(jìn)行了類似研究，證明了中藥（酒調(diào)吳茱萸粉和丁香粉）貼臍法可提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，從而起到改善預(yù)后的作用［29］。

4.4 針灸療法 針灸是中醫(yī)治療膿毒癥的特色之一，基于人體經(jīng)穴學(xué)理論，對腧穴施以一定刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動全身氣血運行，祛邪扶正，從而改善膿毒癥患者的臨床癥狀，且對其胃腸功能恢復(fù)、炎癥反應(yīng)減輕等方面均有良好的效果。楊廣等選取58例膿毒癥患者進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗，結(jié)果證明通過電針刺激足三里、關(guān)元穴的方法，可有效緩解炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)療效［30］。卓劍豐通過對70例老年嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床試驗觀察發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)療法中加入針灸干預(yù)，可有效緩解患者胃腸道功能障礙［31］。

5 討 論

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，引起局部、全身性反應(yīng)的病程迅速，目前尚無特異性治療方法，且因感染、細(xì)菌耐藥等問題，使得臨床的診治難度大大增加。中藥湯劑、中藥注射液、中藥灌腸、穴位貼敷、針灸治療等有效避免了抗生素的使用中耐藥菌的產(chǎn)生、不良反應(yīng)的出現(xiàn)等問題，并且在整體治療中起到一定效果，特別是針對胃腸功能障礙、凝血功能紊亂、炎癥反應(yīng)等方面的顯著作用已逐步得到證實。

然而，由于膿毒癥證候多樣，分型紛雜，各醫(yī)家治法相殊，用藥各異，難以形成較為一致的辨證治療體系，且中醫(yī)藥治療方案干預(yù)本病的作用機(jī)制仍不清晰，何種方法更為有效亦不明確，這將成為日后研究的重點。如何發(fā)揮中醫(yī)學(xué)辨證論治、整體觀念的獨特優(yōu)勢，根據(jù)辨證分型和患者個體間的差異制定個性化、精細(xì)化治療方案仍需進(jìn)一步研究。目前，膿毒癥治療上仍存在諸多難點：如何有效減少耐藥菌的產(chǎn)生？如何改變耐藥菌的耐藥性？如何防止出現(xiàn)多重感染？對于炎癥反應(yīng)、免疫損害及凝血功能紊亂等相關(guān)病理過程是否能形成針對性、特異性治療方案？這些問題仍需要中、西醫(yī)兩方面共同解決。

此外，在臨床研究方面，仍缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對照臨床試驗，且在實驗過程中是否能做到患者隨機(jī)分配，是否選用負(fù)性指標(biāo)作為結(jié)局指標(biāo)之一等仍存在許多問題。隨著循證醫(yī)學(xué)科研思路的普及以及科研方法的不斷完善，希望能有更多高質(zhì)量的研究出現(xiàn)。同時，隨著更深入的研究，針對性、特異性的治療方案和策略有望被提出，中醫(yī)藥發(fā)揮療效的機(jī)制將會更加明晰，中醫(yī)藥將會為膿毒癥的治療做出更多貢獻(xiàn)。