王新波，王 健，張衍魯，李光杰，趙 婧，時吉來，馬 沖，李 霞，莊 偉，蘇海芳，張 征，韓 佳△

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250355； 3. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

“上氣”在宋代以前的醫(yī)籍中被大量記載，對其病因病機(jī)在后世也多有討論。但對其釋義反而較少，且無法與現(xiàn)代臨床表現(xiàn)相對應(yīng)(如《辭?！穬H將其釋義為“上氣逆喘”)，以致今人不知“上氣”到底是何癥狀或體征，從而影響了對其的認(rèn)識和把握。筆者依據(jù)古代著述并結(jié)合臨床實(shí)際，就“上氣”的臨床表現(xiàn)試做如下探析。

1 “上氣”作為疾病具有的臨床表現(xiàn)

1.1 喘息，氣急，呼氣費(fèi)力，呼氣期延長，肺氣腫

《圣濟(jì)總錄·上氣》載：“所謂上氣者，蓋氣上而不下，升而不降，痞滿膈中，胸背相引，氣道奔迫，喘息有聲者是也。本于肺臟之虛，復(fù)感風(fēng)邪，肺脹葉舉，諸臟之氣又上沖而壅遏。此所以有上氣之候也。[1]”結(jié)合臨床實(shí)際，“氣又上沖而壅遏”是指呼氣受阻；“氣升不降”指呼氣時間的延長，患者較長時間處于呼氣期；“氣道奔迫，喘息有聲”指的是氣急、喘息等癥狀；“痞滿膈中，胸背相引”指的是肺部氣腫征象。不難看出，此情況下“上氣”的臨床表現(xiàn)為喘息、氣急、呼氣費(fèi)力、呼氣期延長、肺氣腫等，為典型的呼氣性呼吸困難[2]，常見于支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺病等疾病。

1.2 哮鳴音

《外臺秘要·咳逆上氣方五首》：“有人患風(fēng)虛得冷，輒胸中上氣，喉中常如吹管聲。[3]171”結(jié)合臨床實(shí)際，為吹管聲、干羅音范疇，屬于哮鳴音，常見于支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性支氣管炎急性發(fā)作等疾病。

哮鳴音是由于氣流在經(jīng)過狹窄氣道時產(chǎn)生的具有樂性、較高音調(diào)的聲音，持續(xù)時間長，呼氣期顯著，吸氣期不明顯。哮鳴音強(qiáng)度較大，不需借助聽診器即可聽到，這與“喉中常如吹管聲”相合。支氣管哮喘患者往往因?yàn)榧竟?jié)轉(zhuǎn)涼或氣溫驟降等冷空氣刺激而激發(fā)哮喘發(fā)作，出現(xiàn)哮鳴音和憋喘等呼吸困難表現(xiàn)。慢性支氣管炎患者起病緩慢、病程長，寒冷刺激也常為其急性發(fā)作的重要因素。以上皆與古人論述“有人患風(fēng)虛得冷，輒胸中上氣，喉中常如吹管聲”相符。

1.3 痰多，喘息，氣道不暢，痰鳴音

《諸病源候論·上氣喉中如水雞鳴候》亦載：“肺病令人上氣，兼胸膈痰滿，氣行壅滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲，如水雞之鳴也。[4]80”水雞聲是形容喉間痰鳴音[5]。上氣有咳、喘息、痰鳴音等表現(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，此種情況相當(dāng)于大量痰液等分泌物堵塞大氣道。

大量痰液等分泌物堵塞大氣道，氣體在通過這些分泌物時形成水泡，水泡破裂即產(chǎn)生痰鳴音，不需借助聽診器即可聽到，病人往往因此出現(xiàn)痰多、喘息等癥狀，皆與古人論述相一致。

1.4 咳，強(qiáng)迫體位(不得臥)，水腫

《外臺秘要·上氣咳身面腫滿方四首》載： “上氣咳嗽，長引氣不得臥，或水腫，或遍體氣腫，或單面腫，或足腫”，并載可用單味葶藶子治療[3]165。現(xiàn)代藥理研究表明，葶藶子有強(qiáng)心、利尿作用[6]，是治療心功能衰竭的常用藥物[7]。結(jié)合臨床實(shí)際和用藥情況，此種情況相當(dāng)于心功能衰竭。

右心衰竭往往引起體循環(huán)瘀血而出現(xiàn)水腫，左心衰竭引起肺循環(huán)瘀血而出現(xiàn)起咳、心源性哮喘。患者因心衰呼吸困難而無法平臥，甚至要被迫采取端坐呼吸體位，以使膈肌下降，增大胸腔容積和肺活量，增加下肢儲血，減少下半身水液回流，以減少回心的血量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)和肺瘀血。 此種“上氣咳嗽，長引氣不得臥”屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類之心源性呼吸困難[2]。

1.5 突然發(fā)病，嚴(yán)重憋喘

突發(fā)之“上氣”被稱為“卒上氣”?！锻馀_秘要》載療卒上氣方六首[3]163，有療“忽上氣不止者”方，并載“鳴息便欲絕”“報(bào)肩息”等哮鳴音、嚴(yán)重憋喘的癥狀，結(jié)合臨床，相當(dāng)于支氣管哮喘發(fā)作、急性左心功能衰竭等引起的呼吸困難。

1.6 病程長

《外臺秘要》載“久上氣方四首”，有方“療積年上氣不瘥，垂死者”及“療久上氣，氣急臥不得”[3]164。說明“上氣”可以為長期憋喘，可見于多種慢性心、肺疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、慢性心功能衰竭等。

2 其他疾病中“上氣”的臨床表現(xiàn)

2.1 咳逆上氣：咳嗽、咯痰、喘息、氣急、痰鳴音、強(qiáng)迫坐位

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》：“氣有余則喘咳上氣。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！庇州d“咳逆上氣，時時吐濁，但坐，不得眠，皂莢丸主之。”《諸病源候論·咳逆上氣候》：“肺虛感微寒而成咳?？榷鴼膺€聚于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相搏，正氣不得宣通，但逆上喉咽之間。邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣也。[4]87”說明上氣可以是咳嗽的伴隨癥狀，當(dāng)患者咳嗽伴隨喘息、氣急、痰鳴音、強(qiáng)迫坐位等呼吸困難表現(xiàn)時，被稱作“咳逆上氣。”結(jié)合臨床，咳嗽伴呼吸困難可見于多種心、肺系疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病等。

2.2 失血上氣：呼吸急促，喘息

《備急千金要方》載方：“治吐血、內(nèi)崩，上氣，面如土色。[10]”《諸病源候論·產(chǎn)后上氣候》載：“產(chǎn)則氣血俱傷，臟腑皆損。其后肺氣未復(fù)，虛竭逆上，故上氣也。[4]241”結(jié)合臨床，吐血、崩漏、產(chǎn)后等大量失血可出現(xiàn)“面如土色”的貧血貌；紅細(xì)胞大量減少，不能為機(jī)體攜帶足夠血氧而造成呼吸急促、喘息；引起失血性休克時，因貧血和血壓的下降，呼吸中樞受刺激也出現(xiàn)呼吸困難。此種情況，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類之血源性呼吸困難[2]。

2.3 虛勞上氣：喘促

《諸病源候論·虛勞上氣候》載：“虛勞之病，或陰陽俱傷，或血?dú)馄珦p，今是陰不足，陽有余，故上氣也。[4]241”結(jié)合臨床，此種情況可見于多種虛弱性疾病引起的呼吸困難，如慢性心功能衰竭、慢性腎功能衰竭、慢性貧血等引起的喘促。

2.4 五石散中毒上氣：胸滿，短氣

《諸病源候論·解散上氣候》載：“服散將適失所，取溫太過，熱搏榮衛(wèi)，而氣逆上。其狀∶胸滿短氣是也。[4]40”“服散”即魏晉隋唐間古人服用五石散之陋習(xí)，服五石散中毒可出現(xiàn)胸滿、短氣等癥狀，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中毒性呼吸困難[2]。

3 討論

綜合上述分析可以看出，“上氣”在古代文獻(xiàn)資料中以兩種情況被記載，一作為疾病名稱，二作為臨床表現(xiàn)。 但從具體文字描述來看，“上氣”的實(shí)質(zhì)還是一組臨床表現(xiàn)。至于“上氣病”也是指以“上氣”為主要臨床表現(xiàn)的疾病，這符合古人用臨床表現(xiàn)命名疾病的習(xí)慣[9]。

至于“上氣”的臨床表現(xiàn)，其與呼吸困難相一致。其符合呼吸困難常有癥狀，如咳、喘息、氣急、胸滿、短氣、痰多甚至嚴(yán)重憋喘；有呼吸困難的常伴隨體征有呼氣費(fèi)力、呼氣期延長、肺氣腫、哮鳴音、痰鳴音、強(qiáng)迫坐位、水腫等，相當(dāng)于或可見于多種以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的疾病，如支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、心功能衰竭、失血性貧血、虛弱性疾病及藥物中毒等，并包含呼吸困難等多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類[2]，如肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、血源性呼吸困難、中毒性呼吸困難等。綜上所述：“上氣”的臨床表現(xiàn)是多種疾病引起的一系列呼吸困難的癥狀和體征。簡而言之，“上氣”的臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)是呼吸困難。

此外筆者檢閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，宋以后文獻(xiàn)較少“上氣”記載。如《臨證指南醫(yī)案》《柳選四家醫(yī)案》只記載有哮、喘、咳而無“上氣?！焙粑щy作為常見癥狀未被后世記載，筆者認(rèn)為是語言嬗變、文字描述發(fā)生變化的結(jié)果。另《靈樞經(jīng)·口問》載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！贝恕吧蠚狻毕抵溉梭w上部之氣，為一病機(jī)學(xué)概念，不是本文討論范圍。