江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029

陽痿病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為勃起功能障礙，指男性性欲沖動正常, 在受到有效性刺激后, 陰莖無法勃起或勃起不堅, 無法進(jìn)入陰道, 亦或勃起時間不足以維持正常性交的病癥[1]，是中醫(yī)男科常見病、多發(fā)病?！爸勿舄毴￡柮鳌笔恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論之一，從陽明論治痿病每多湊效。陽痿亦屬痿病范疇，筆者從歷代醫(yī)家論述及臨證治驗探討陽痿與陽明經(jīng)關(guān)系，并提出從陽明治療陽痿病的兩種方法：通補(bǔ)陽明和清陽明濕熱。

1 “治痿獨取陽明”的理論依據(jù)

1.1 認(rèn)識宗筋 “宗筋”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器”；《素問·厥論》云：“前陰者，宗筋之所聚[2]，太陰陽明之所合也”明確提出前陰為“宗筋”聚合之處；《類經(jīng)》云：“陰器者，合太陰、陽明、少陰之筋，以及沖、任、督脈皆聚于此，故曰宗筋[3]”開始明確指出“宗筋”即是“陰器”，即代指男性的前陰，而《靈樞·五音五味》云：“宦者，去其宗筋，傷其沖任”，稱古代宦官的閹割術(shù)為“去其宗筋”，亦是指出宗筋可代指“陰器”，故狹義上可以認(rèn)為宗筋是代指男性的生殖器。

1.2 筋痿與陽痿 痿，即萎，王冰謂之“萎弱無力以運(yùn)動”之病，《素問·痿論》提出“五臟皆使人痿”的觀點，此五痿，除“肺熱葉焦”之“痿躄”、“肺痿”外，還有“脈痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”，因心合脈、肝合筋、脾合肉、腎合骨，五臟氣熱致病各體現(xiàn)于其所合，而有筋、脈、肉、骨之痿。其中筋痿有兩個含義：一指肝痿。肝主筋，由于肝熱內(nèi)盛，陰血不足，筋膜干枯所致，《素問·痿論》云：“肝主身之筋膜……肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干。筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”；二指陽痿。《素問·痿論》言：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿[2]，及為白淫”，此處筋痿即代表今之陽痿，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先將男性勃起功能障礙歸屬于“筋痿”，而“陽痿”一詞首見于明代《慎齋遺書》一書，張景岳在《景岳全書》中開始使用“陽痿”[4]的病名，并將陽痿作為一個獨立的病癥列出。從此開始陽痿病名一直沿用至今，此“陽痿”亦即《內(nèi)經(jīng)》所言“筋痿”、“陰痿”。從概念分類來講，筋痿與陽痿的關(guān)系是：古之筋痿包含今之陽痿。

1.3 陽明經(jīng)與宗筋(陰器)的緊密關(guān)系 《靈樞·經(jīng)筋》言：“足陽明之筋，……其直者，上循伏兔，上結(jié)于髀，聚于陰器” 《素問·厥論》云：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也”直接提出陽明經(jīng)與陰器的緊密聯(lián)系；而《內(nèi)經(jīng)·痿論》言：“《論》言治痿者獨取陽明何也？岐伯曰：陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋?！盵2]更是明確指出“陽明經(jīng)主潤宗筋”。使治療陽痿從陽明論治的理論依據(jù)更加充分。

1.4 “治痿獨取陽明”理論與陽痿病的緊密關(guān)系 《素問·痿論》言：“《論》言治痿者獨取陽明何也？岐伯曰：陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋”。原文明確提出“治痿獨取陽明” 理論用于指導(dǎo)“痿證”的治療，而這個“痿證”不僅包括肢體萎廢不用，而且應(yīng)包括肌筋弛縱不收[5]。如《素問·痿論》云“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”是指肢體萎廢不用，肢體運(yùn)動功能減退或喪失，如行走乏力或不能步行；而《素問·痿論》云：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫” ，《素問·厥論》云：“前陰者，宗筋之所聚”，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“熱則筋弛縱不收，陰痿不用”以及“足陽明之筋……熱則筋縱，目不開……有熱則筋弛縱，緩不勝收故僻。足厥陰之筋……陰器不用，傷于內(nèi)則不起，傷于熱則縱挺不收?！?說明以“宗筋弛縱”為表現(xiàn)的“筋痿”還包括眼瞼下垂、面部弛緩性癱瘓、陽痿等。所以《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨取陽明理論”不僅適用于指導(dǎo)治療肢體萎廢不用的“宗筋弛縱”狀態(tài)，同樣適用于指導(dǎo)治療男科疾病陽痿的“宗筋弛縱”狀態(tài)。

2 “治痿獨取陽明”的臨床依據(jù)

早在1989年，石志超等[6]就根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)旨指出陽痿病可“治從陽明”，并從生理、病理及治法等方面進(jìn)行探討，而后更有中醫(yī)運(yùn)用入陽明經(jīng)的藥物“白芷、升麻”治療陽痿病而取得良好療效，如祝遠(yuǎn)之[7]從陽明論治陽痿病采用民間中醫(yī)秘方“香芷起痿散”療效突出，此方以白芷為君藥，取其入陽明則宗筋旺之意，臨床治療79例年齡在23～60歲之間的陽痿患者，有81%以上病人性生活恢復(fù)正常，并且，祝氏治療陽痿在經(jīng)辨證治療不愈時常加白芷，每獲滿意療效；而楊金榮等[8]在用補(bǔ)腎壯陽法治療陰冷陽痿無效時以升麻為主藥辨治本病，常獲顯效。馬晶晶等[9]對腎陽虛小鼠連續(xù)灌服類葉升麻苷14d后得出結(jié)論：小鼠陰莖勃起潛伏期顯著縮短，精子數(shù)量明顯增加，附性器官重量系數(shù)明顯升高，睪丸形態(tài)結(jié)構(gòu)也得到顯著改善。說明睪丸的萎縮和雄性激素的減少影響了動物的性行為與性功能，而類葉升麻苷可拮抗這種負(fù)性影響。

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作的諸多條文論述，可把從“治痿獨取陽明”論治陽痿病分為兩個方面，并確立兩大治法。第一個方面是陽明虛：如《素問·痿論》云“陽明虛則宗筋縱”；第二個方面是陽明濕熱：如 《靈樞·經(jīng)筋》謂：“熱則筋弛縱不收，陰痿不用”。清代名醫(yī)葉天士也明確提出治療陽痿的兩個方案，即清陽明濕熱與通補(bǔ)陽明之虛，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述完全吻合，如《臨證指南醫(yī)案·陽痿》：指出“更有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅舉，治用苦味堅陰，淡滲去濕，濕去熱清，而病退矣；又有陽明虛，則宗筋縱。蓋胃為水谷之海，納食不旺，精氣必虛。況男子外腎，其名為勢，若谷氣不充，欲求其勢之雄壯堅舉，不亦難乎。治惟有通補(bǔ)陽明而已?！彼愿鶕?jù)以上論述，從“治痿獨取陽明”論治男科陽痿病可以確立兩大治法，即“通補(bǔ)陽明”和“清陽明濕熱”。

通補(bǔ)陽明治療陽痿病的臨床依據(jù)：如當(dāng)代名醫(yī)如張先軍[10]從脾胃論治陽痿，分脾虛氣陷、脾胃陽虛、濕困脾胃3個證候，分別予補(bǔ)中益氣湯加減、理中湯加味、平胃散加味治療；黃晨昕[11]用補(bǔ)中益從氣湯加味治療中氣不足型陽痿，“治痿獨取陽明”是黃氏辨證之宗旨；王付[12]使用理中湯加味溫中散寒、溫達(dá)宗筋，治療脾胃陽虛型陽痿取得顯著療效；洪寅[13]使用平胃散合二陳湯加減運(yùn)脾燥濕、化痰通絡(luò)，治療脾胃痰濕型陽痿取得顯著療效。

清陽明濕熱治療陽痿病的臨床依據(jù)：如羅中秋[14]用調(diào)胃承氣湯治療腑熱氣郁型陽痿，羅氏自謂：通腑泄熱法亦為“治痿獨取陽明”之法，從而使腑氣通，邪熱除，氣血暢達(dá)，宗筋得養(yǎng)，則不壯陽而陽自興，不治痿而痿自振；又如國醫(yī)大師朱良春[15]先生治療實證陽痿時，區(qū)分陽明證、肝膽證，針對陽明熱證陽痿靈活選用竹皮大丸得以治愈，取其“安中益氣”清陽明之熱，補(bǔ)陽明之氣的作用，也是陽痿從陽明論治的典范。

3 臨床驗案

3.1 “通補(bǔ)陽明”治療功能性陽痿案 杜某某，男，31歲，2016年9月13日初診，患者既往體檢，無慢性病史及過敏史，因“勃起欠佳伴大便稀溏3月余”就診。刻下：3月前患者不明原因出現(xiàn)勃起障礙，時有難以勃起，時有勃起不堅，難以完成房事，壓力漸大，影響夫妻和睦，大便稀溏，每日3次左右，自感乏力異常，手腳冰涼，平素怕冷，食欲較差，睡眠尚可，小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細(xì)。

病機(jī)分析：患者大便稀溏，乏力明顯，食欲不佳，手腳不溫，乃脾胃陽虛的表現(xiàn)，“脾為后天之本，腎為先天之本”，先天與后天相互滋養(yǎng)，脾胃陽虛日久損傷腎陽，患者表現(xiàn)為勃起功能欠佳而難以行房。

辨證分型：脾胃陽虛，損及腎陽。治療原則：“通補(bǔ)陽明”兼以壯陽。方用附子理中湯加味。黨參15 g，炒白術(shù)15 g，干姜10 g，制附子10 g，茯苓10 g，木香6 g，砂仁6 g，炒薏仁30 g，炙甘草6 g，肉豆蔻10 g，仙靈脾20 g，紅景天30 g。14付，水煎服，每日一劑，早晚分服。

患者服用14劑藥后，勃起硬度得到明顯改善，已能正常房事，大便亦恢復(fù)正常，食欲與怕冷癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。予原方一周繼續(xù)服用以鞏固治療。

按：本案患者癥狀表現(xiàn)如大便稀溏，乏力明顯，食欲不佳，手腳不溫等符合“陽明虛”的特征，故采取“治痿獨取陽明”的“通補(bǔ)陽明”方法，方中，黨參、炒白術(shù)、炙甘草，補(bǔ)陽明之氣，干姜、附子、肉豆蔻、砂仁，溫散陽明之寒，以上諸藥，取“理中丸”之義，達(dá)到溫補(bǔ)陽明之目的，共為君藥；配以茯苓、炒薏仁、木香，除陽明之濕，共為臣藥；而仙靈脾、紅景天為導(dǎo)師薛建國教授治療陽痿病常用的對藥，仙靈脾溫陽壯陽，紅景天益氣活血，通暢宗筋血脈，兩者相互為用治療宗筋不舉，共為佐藥；炙甘草發(fā)揮使藥之作用，以上十二味藥共用從而達(dá)到“溫中散寒、溫達(dá)宗筋”的治療作用。

3.2 “清陽明濕熱”治療糖尿病性陽痿案 李某某，男，50歲，2015年8月4日初診，患者既往有糖尿病病史5年，平素服用“二甲雙胍片、格列美脲片”控制血糖，無其他慢性病史及過敏史，因“性欲減退，勃起欠佳1年余”就診?？滔拢夯颊咦栽V患糖尿病之前勃起功能較佳，從發(fā)現(xiàn)糖尿病服用降糖藥后患者勃起功能逐漸下降，房事有時勉強(qiáng)成功，有時難以插入，嚴(yán)重時無法勃起，思想壓力漸大，夫妻關(guān)系尚可，食欲可，口渴，飲水較多，小便頻數(shù)，大便偏干，睡眠尚可，舌質(zhì)偏紅，苔膩泛黃，脈弦數(shù)。

病機(jī)分析：患者素有糖尿病頑疾，每天靠服用降糖藥控制血糖，癥狀患者表現(xiàn)為口渴，飲水較多，小便頻數(shù)，大便偏干，舌質(zhì)偏紅，苔膩泛黃，脈弦數(shù)，表現(xiàn)為一派陽明濕熱之象，濕熱久羈，瘀滯氣機(jī)而致宗筋弛縱不能堅舉。

辨證分型：陽明濕熱，侵襲宗筋。治療原則：苦味堅陰，淡滲去濕，“清陽明濕熱”以通陽氣。方藥組成：清熱滲濕湯加味。黨參15 g，石膏15 g，知母10 g，黃連6 g，茯苓15 g，天花粉15 g，生薏米30 g，白薇15 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，懷牛膝30 g，仙靈脾30 g，蜈蚣2條，紅景天30 g。14付，水煎服，每日一劑，早晚分服。

患者服用14劑藥后，勃起欠佳情況得到明顯改善，房事成功次數(shù)較吃藥前有所增加，與原方兩周繼續(xù)服用治療，患者勃起硬度基本恢復(fù)正常。

按：本案患者癥狀表現(xiàn)如口渴，便干，舌紅，苔膩而黃符合“陽明濕熱”的特征，故采取“治痿獨取陽明”的“清陽明濕熱”方法，方中，石膏、知母，取白虎湯之意，直清陽明經(jīng)熱，且白虎湯治療陽明經(jīng)熱的“中消”(糖尿病)具有很好的療效，糖尿病專家仝小林院士多用此方治療糖尿病，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白薇“入陽明經(jīng)”，其不僅能清陽明之熱，且能稍有生津之效，以上三味藥，共達(dá)清陽明經(jīng)熱的目的，阻止熱邪耗氣；黃連、茯苓、薏米散陽明之濕，其中黃連《本草經(jīng)疏》謂其“入手少陰、陽明”，可治熱盛心煩、痞滿嘔逆、消渴等，且現(xiàn)代藥理研究表明黃連亦有顯著的降血糖作用[16]，而茯苓、薏米最能健脾利濕，濕邪屬陰，其性黏膩、停滯、彌漫，最亦兼夾熱邪，祛濕而能使熱無所依附，達(dá)到濕熱并除的目的；而濕熱之邪的清除除了依靠清熱除濕藥物之外，患者自身的陽氣同樣重要，《黃帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》言“陽氣者，若天與日”，人體陽氣充沛才能使?jié)裥安簧?，故配伍黨參、桂枝、炙甘草、紅景天、仙靈脾、懷牛膝溫陽益氣；而紅景天配伍仙靈脾為導(dǎo)師薛建國教授治療陽痿常用對藥，加用蜈蚣壯陽起痿之效更佳。以上諸藥共用，從而達(dá)到“濕去熱清，宗筋自壯”的治療作用。

3 小結(jié)

《素問·血氣形志篇》言：“陽明常多氣多血”，陽明乃氣血生化之源，后天之本，直接關(guān)系到人體臟腑的功能活動，同樣與男性的勃起功能緊密相關(guān)。“治痿獨取陽明”理論用于指導(dǎo)治療男科陽痿病完全符合《內(nèi)經(jīng)》原義，驗于臨床同樣得到良好的療效，從理論與臨床療效兩個方面均有力的證實了“治痿獨取陽明”理論能夠很好的指導(dǎo)陽痿病的治療。