楊麗君

（山西忻州市人民醫(yī)院，山西 忻州 034000）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是當(dāng)前心血管疾病研究的一大熱點(diǎn)，主要包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心臟性猝死等。此病主要是因?yàn)橹鄻佑不邏K不穩(wěn)定、潰破、出血、血栓形成、心肌血氧供應(yīng)迅速減少而引發(fā)的一系列急性臨床綜合征。預(yù)防血栓形成是避免引起ACS的關(guān)鍵一環(huán)。由于血小板在血栓形成過(guò)程中發(fā)揮著極為關(guān)鍵的作用，因此，重點(diǎn)要抑制和拮抗血小板的黏附與聚集反應(yīng)。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷加肝素是當(dāng)前ACS常規(guī)治療的一部分。作為非肽類血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）受體阻斷藥，替羅非班能有效抑制血小板聚集的最終共同通路起到抗血小板的作用，效果更徹底、更完全。國(guó)際上已開展了很多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)替羅非班能有效減少ACS的心血管不良事件（MACE），并被公認(rèn)為當(dāng)前最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物。本次研究旨在探討國(guó)產(chǎn)替羅非班在ACS介入治療中的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2015年1月至2017年11月本院收治的ACS患者中隨機(jī)選取80例作為研究對(duì)象。將他們隨機(jī)分組，對(duì)照組與觀察組各40例。觀察組中男17例，女23例；年齡57～82歲，平均為（67.5±10.2）歲。對(duì)照組男19例，女21例；年齡58～80歲；平均為（68.3±10.4）歲。對(duì)比組間資料在年齡、性別、病情方面無(wú)差異（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：a.不穩(wěn)定型心絞痛或24 h內(nèi)發(fā)作的ST段抬高急性心肌梗死；或者72 h內(nèi)發(fā)作的非ST段抬高急性心肌梗死；b.入院后72 h內(nèi)首次行PCI治療，并置入至少1個(gè)支架；c.年齡在18～85歲左右。②排除標(biāo)準(zhǔn)：a.有抗凝禁忌，肝功能異常、伴有血小板減少病史或其他嚴(yán)重疾病、活動(dòng)性出血；b.入院前72 h用過(guò)溶栓藥；c.PCI手術(shù)禁忌；d.妊娠或哺乳期女性[1]。

1.3 方法：兩組患者入院后在行PCI治療前，常規(guī)應(yīng)用阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg。觀察組行PCI術(shù)前10～30 min內(nèi)給予靜脈注射替羅非班（商品名為欣維寧，由武漢遠(yuǎn)大制藥有限公司生產(chǎn)），劑量為10.0 μg/kg，之后劑量改為0.1 μg/（kg·min），持續(xù)靜脈滴注24 h。通常術(shù)中普通肝素的劑量為100 IU/kg，可讓凝血活酶時(shí)間（ACT）維持大約250 s。對(duì)照組使用安慰劑與肝素。術(shù)后兩組均停用肝素，當(dāng)ACT在180 s以內(nèi)時(shí)將鞘管拔除，并繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/天。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察住院期間的出血事件，包括穿刺部位血腫、嘔血、咳血、自發(fā)性肉眼可見(jiàn)的血尿、顱內(nèi)出血、心臟填塞等，根據(jù)TIMI標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)評(píng)估出血嚴(yán)重程度。血小板減少標(biāo)準(zhǔn)為：與用藥前相比，血小板計(jì)數(shù)在50%以下或＜90×109/L。行PCI術(shù)后90 d內(nèi)患者出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件主要是指新的心肌梗死、任何原因引起的死亡，標(biāo)準(zhǔn)如下：①新的胸痛時(shí)間持續(xù)半小時(shí)以上；②伴有新的和持續(xù)的（＞24 h）ST-T改變或（與）新的Q波（＞2個(gè)導(dǎo)聯(lián)，＞0.03 s）；③血清CK正常上限的2倍，伴有CK-MB上升（＞5%總CK），再發(fā)心絞痛，胸痛約為3～5 min，伴有ST-T缺血性改變（一般為ST段升高或壓低＞0.1 mV，T波倒置）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次通過(guò)SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間對(duì)比用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比出血發(fā)生率：兩組均未出現(xiàn)大出血，僅為輕微出血，包括穿刺部位血腫、牙齦出血、血尿、大便潛血陽(yáng)性。其中，觀察組5例，對(duì)照組7例。對(duì)比出血發(fā)生率，觀察組為12.5%，對(duì)照組為17.5%（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 對(duì)比90 d內(nèi)主要終點(diǎn)指標(biāo)：90 d內(nèi)觀察組終點(diǎn)事件包括死亡、再發(fā)心絞痛、新的心肌梗死。其中，觀察組有1例死亡，2例再發(fā)心絞痛，復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為7.5%。對(duì)照組有2例死亡，2例再發(fā)心絞痛，1例新的心肌梗死，復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為12.5%，可見(jiàn)組間差異不顯著（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組有下降趨勢(shì)。用藥期間，兩組均未發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)血小板減少情況。

3 討 論

ACS是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生破裂或糜爛而形成血栓，進(jìn)而誘發(fā)的心臟急性缺血綜合征。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是臨床上治療此病的主要手段[2]。但在PCI手術(shù)過(guò)程中球囊擴(kuò)張會(huì)增加對(duì)血管壁的壓力，容易造成粥樣硬化斑塊破裂或中膜、內(nèi)膜受損。上述因素均會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的血小板活化，有利于血小板黏附、聚集，最終形成血栓[3]。對(duì)ACS患者行PCI術(shù)時(shí)應(yīng)重視抗血小板治療，這是防范圍術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期血栓事件的有效措施。據(jù)臨床研究證實(shí)，傳統(tǒng)抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷雖然對(duì)心血管事件有一定的預(yù)防效果，但是仍有個(gè)別患者在術(shù)后容易出現(xiàn)心力衰竭或心源性死亡等惡性事件[3]。上述藥物只能通過(guò)一條路徑抑制血小板聚集，因此，抗血小板效果有限。替羅非班是當(dāng)前一種新型的抗血小板藥物，效果明顯。目前，替羅非班屬于我國(guó)唯一的可逆性非肽類血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，其作用機(jī)制是對(duì)纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的結(jié)合產(chǎn)生阻礙作用，進(jìn)而阻斷血小板的交聯(lián)，抑制血小板聚集的最后通路，達(dá)到抑制血小板聚集的目的，從而起到抗血栓的作用。同時(shí)，該藥對(duì)活化血小板分泌釋放5-羥色胺有一定的抑制作用，可改善微循環(huán)痙攣，減少無(wú)復(fù)流情況的發(fā)生[4]。國(guó)外很多大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示，行PCI的ACS患者使用GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑后獲益[3]。研究顯示，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)應(yīng)用早期，支架亞急性血栓發(fā)生率較高，在20%以上[4]。盡管使用阿司匹林與氯吡格雷可明顯減少支架亞急性血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是由于ACS患者機(jī)體通常為高凝狀態(tài)，促血小板活化因素明顯增多，因此，支架亞急性血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍很大。而替羅非班具有強(qiáng)效的抗血小板聚集作用，能夠縮小血栓，抑制或延遲血栓形成。在ACS介入治療時(shí)加用替羅非班能夠更徹底地抑制血小板聚集，預(yù)防血栓的出現(xiàn)，進(jìn)而降低心臟缺血終點(diǎn)事件的發(fā)生率。本次研究顯示在ACS介入治療基礎(chǔ)上使用替羅非班后90 d內(nèi)不良心臟事件發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，這與國(guó)外文獻(xiàn)資料觀點(diǎn)一致。此藥的不良反應(yīng)主要是出血與血小板減少并發(fā)癥。本次研究中兩組患者均無(wú)大出血與血小板減少事件發(fā)生，而輕微出血發(fā)生率組間無(wú)明顯差異（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在用藥過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者，觀察是否出現(xiàn)潛在出血。一旦出血立即給予對(duì)癥治療，并考慮是否需停用替羅非班。通常來(lái)講，若患者的腎功能與基礎(chǔ)狀態(tài)下的血小板計(jì)數(shù)無(wú)異常，只需暫停替羅非班4～8 h即可，血小板功能會(huì)逐漸恢復(fù)正常。若為逆轉(zhuǎn)性出血，不僅要輸血小板，還應(yīng)盡快補(bǔ)充含纖維蛋白原的血漿[5]。如果輸血有不利影響時(shí)必須嚴(yán)格控制輸血的相關(guān)適應(yīng)證，具體來(lái)講就是出血引起貧血或血流動(dòng)力學(xué)異常。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，紅細(xì)胞壓積超過(guò)25%時(shí)可暫時(shí)無(wú)需輸血。

本次研究顯示，國(guó)產(chǎn)替羅非班在ACS治療中安全性好，抗血小板效果顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。此藥的臨床使用細(xì)節(jié)以及使用范圍、聯(lián)合用藥等問(wèn)題有待于今后更多的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。相信隨著對(duì)ACS病理機(jī)制的更深入認(rèn)識(shí)，我們會(huì)找到更加高效、安全的治療方法。