任 聰，劉大勝，王 鳳，崔梁瑜，韓學(xué)杰

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

子宮肌瘤是以月經(jīng)異常、下腹包塊、白帶增多、壓迫癥狀等為主要臨床表現(xiàn)的女性常見良性腫瘤。女性子宮肌瘤屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“石瘕”或“月經(jīng)過多”“崩漏”等范疇,中醫(yī)藥治療子宮肌瘤優(yōu)勢明顯,較小瘤體可消失,較大瘤體可縮小,同時避免了手術(shù)并發(fā)癥等西醫(yī)治療的副作用，且療效顯著,值得肯定。本文對中醫(yī)藥治療子宮肌瘤的研究進展進行綜述分析如下。

1 病因病機

在女性的不同發(fā)育階段，其機體的基本情況各具特色，虛實寒熱各不相同，特殊生理期更是需要及時調(diào)攝，否則容易變生病端。本病多由郁怒傷肝、肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻，或經(jīng)期、產(chǎn)時、產(chǎn)后攝生不慎,風(fēng)寒濕諸邪乘虛而入，或脾腎陽虛、運化無力、痰濕內(nèi)生導(dǎo)致濕、痰、郁、瘀等聚結(jié)胞宮所致；或由素體虛弱、勞倦過度等損傷脾氣，或腎氣虧虛、封藏失司導(dǎo)致沖任不固、經(jīng)血失于制約所致；或由素體陽盛、恣食辛辣、七情過極導(dǎo)致郁而化熱、熱擾沖任、迫血妄行所致。病因涉及婦女經(jīng)期、產(chǎn)時、產(chǎn)后等不同時期，病位可在肝脾腎三臟、沖任二脈等，故婦女必須重視不同生理期的體質(zhì)特點，并善加顧護，方能康健。

1.1 古代醫(yī)家對病因病機的認(rèn)識

1.1.1 任脈為病 《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)作為中醫(yī)的第一經(jīng)典，首先在《素問·骨空論》中云：“任脈為病……女子帶下瘕聚”，提出任脈為病說，為后世探究女子癥瘕之病機提供了參考。

1.1.2 寒致血結(jié) 女子屬陰故易傷于寒，導(dǎo)致氣血凝滯，瘀血內(nèi)結(jié)，變生癥瘕?！鹅`樞·水脹》云：“石瘕生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當(dāng)瀉不瀉,衃以留止,日以益大,狀如懷子,月事不以時下。皆生于女子,可導(dǎo)而下”，提出寒邪致病、瘀血內(nèi)結(jié)之說。

1.1.3 經(jīng)產(chǎn)失攝 經(jīng)產(chǎn)調(diào)攝不當(dāng)是本病的又一病因，多見于產(chǎn)后受寒、飲食不節(jié)、調(diào)養(yǎng)不及等?！吨T病源候論》云：“由飲食不節(jié),寒溫不調(diào),氣血勞傷，臟腑虛弱,受于風(fēng)冷,令人腹內(nèi)與氣血相結(jié)所生”，較全面地指出婦人癥瘕由內(nèi)虛、外邪、飲食等因素導(dǎo)致氣血郁阻而生；又“婦人病之有異于丈夫者,或因產(chǎn)后臟虛受寒,或因經(jīng)水往來,取冷過度,非獨關(guān)飲食失節(jié),多挾有血氣所成也”。若生血未盡,而合陰陽……因生積聚,如懷胎狀”,“八瘕者,皆胞胎生產(chǎn),月水往來,血脈精氣不調(diào)之所生也”。故產(chǎn)婦應(yīng)該注意保暖，防御外邪，并調(diào)暢情志，勿過度焦慮，飲食應(yīng)注意搭配，多食易消化、助生氣血之物，不宜貪涼、貪食、活動過度。

1.1.4 情志致病 女子以肝為本，故易見情志不調(diào)、氣機不暢變生癥瘕積聚。《丹溪心法》云：“氣不能作塊成聚,塊乃有形之物也,痰與食積、死血而成也”,認(rèn)為痰濕、飲食積聚、氣血阻滯而成癥塊?！稘幘V目》云：“婦人月水當(dāng)日數(shù)來而反悲哀憂怒……則生狐瘕之聚?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》云：“瘀血流滯作癥,惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期……恚怒傷肝,氣逆而血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行?！币虼藡D人應(yīng)常常自我調(diào)節(jié)，修身養(yǎng)性，少生抑郁焦慮之志。尤其是在經(jīng)期、經(jīng)前、產(chǎn)后等特殊生理期，更要自我舒解方為有益。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對病因病機的認(rèn)識

1.2.1 沖任受損,氣血虧虛 鄭長松[1]認(rèn)為，凡癥積為病無不由衃血留蓄而致,故治療必以活血化瘀為先,輔以軟堅散結(jié)之劑,常用牡蠣、鱉甲、海藻、昆布、黃芪、三棱、莪術(shù)、桃仁等化瘀軟堅為法。吳志兵[2]認(rèn)為，沖任二脈在生理病理上均與本病關(guān)系密切,沖任損傷是子宮肌瘤的病機關(guān)鍵,調(diào)理沖任是治療子宮肌瘤的根本。

1.2.2 內(nèi)外合邪,虛實夾雜 哈孝賢[3]認(rèn)為,本虛標(biāo)實是本病的基本病機,血瘀、氣滯、痰凝、濕阻是其基本病理因素,辨證屬實者治之自當(dāng)攻邪為主,勿忘扶正；辨證屬虛者自當(dāng)扶正為主,酌情攻補兼施或先補后攻以防斂邪。朱南孫[4]認(rèn)為，本病初病屬實,日久損傷正氣而成虛實夾雜之證,其治之以“首辨虛實,攻補尋機,兼癥辨治”為原則。肖承悰[5]認(rèn)為,本病屬氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)而發(fā),故提出益氣祛瘀、補消結(jié)合的治則,補在消中,消在補上,即分經(jīng)期和非經(jīng)期治療,標(biāo)本兼治。梁褆如[6]結(jié)合臨床所見,提出子宮肌瘤是風(fēng)寒濕邪侵入、情志失調(diào)、氣虛痰阻、房勞不節(jié)導(dǎo)致陰虛血熱、血瘀痰結(jié)的結(jié)果。

1.2.3 情志不暢,氣血凝結(jié) 梁劍波[7]認(rèn)為,本病以胞宮受寒、氣血凝結(jié)、脈絡(luò)不暢為主因，辨證論治以溫經(jīng)散寒消結(jié)法、疏肝解郁除癥法、破血逐瘀軟堅法、豁痰行瘀消塊法。陽少輝[8]探討了情致因素與本病的關(guān)系,認(rèn)為調(diào)暢情志、保持樂觀有益于預(yù)防本病的發(fā)生。

1.2.4 體質(zhì)偏頗 呂靜[9]從體質(zhì)角度提出，瘀血質(zhì)和氣虛質(zhì)是子宮肌瘤的易發(fā)體質(zhì),其中多發(fā)性子宮肌瘤患者的體質(zhì)差別更明顯。鐘偉蘭[10]則認(rèn)為體質(zhì)因素是動態(tài)可變的,應(yīng)在高發(fā)年齡、肌瘤較小、癥狀較輕階段有針對性的調(diào)整病理體質(zhì)。

1.2.5 陰陽失調(diào),痰瘀同治 沈紹功認(rèn)為，腎之陰陽失調(diào)為其主要病機,治療多以調(diào)腎陰陽為主,輔以活血化瘀。且肌瘤常因內(nèi)分泌紊亂所致,調(diào)腎即可調(diào)整內(nèi)分泌,是為治根之法。故治療本病以虛證調(diào)腎、疏通肝本、痰瘀同治和綜合治療為原則，辨證分類一是痰阻血絡(luò),沖任不固。治療當(dāng)以祛痰化瘀、調(diào)經(jīng)散結(jié)為主，祛痰采用溫膽湯加減,調(diào)經(jīng)以杞菊地黃湯加減調(diào)腎陰陽；二是陰陽失調(diào),虛火上炎。陰陽失調(diào)、胞脈損傷、瘀血阻滯故成癥瘕，治療以調(diào)整陰陽、清瀉虛火為主,施以二仙湯化裁治療；三是瘀血阻宮、聚久成癥，治療以活血化瘀、緩消癥塊為主，臨床投以《金匱要略》桂枝茯苓丸加味。沈氏女科認(rèn)為“痰瘀同治,調(diào)整陰陽”是子宮肌瘤的主要治療原則,并以此貫穿子宮肌瘤的整個治療過程，并善用引經(jīng)藥,結(jié)合意、食、體以消除肌瘤[11]。

總之,陰陽失調(diào)、痰瘀互結(jié)為本病之根本，肝氣郁滯、精神情志失調(diào)為其常見病因，沖任氣血受損、經(jīng)產(chǎn)調(diào)攝不當(dāng)、臟腑虛弱、外邪侵襲、飲食不節(jié)、體質(zhì)偏頗等是本病的主要病因，臨床應(yīng)多加辨別。

2 辨證分類

本病的證類皆可見“瘀”，主要有因虛致瘀、因寒致瘀、氣滯血瘀、痰濕互結(jié)幾類。如張潔[12]通過研究505例癥狀性子宮肌瘤患者,將子宮肌瘤分為氣滯血瘀證、痰濕瘀結(jié)證、濕熱瘀阻證、腎虛血瘀證、陰虛血瘀證、肝郁血瘀證六大證類。田麗[13]將本病分為氣滯血瘀類、氣虛血瘀類、寒凝血瘀類、痰濕互結(jié)類、瘀血停滯類等五類,隨證加減用藥療效顯著。楊靜[14]將本病分為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、痰阻血瘀證、濕熱血瘀證、腎虛血瘀證等6個證類。官涵[15]認(rèn)為“無瘀不成癥”,結(jié)合臨床患者多血瘀表現(xiàn)提出血瘀證是本病的基本證類，可見本病以“瘀”為共同見證，具體原因各不相同。

3 辨證論治

3.1 古代醫(yī)家的認(rèn)識

古代多位醫(yī)家對本病的治則治法、選方用藥等都有豐富的經(jīng)驗，對于本病的經(jīng)典治則、經(jīng)方治療、內(nèi)外治相結(jié)合、針灸治療等多方面的研究都在本部分可溯源。

3.1.1 治療原則 《素問·至真要大論》云：“堅者削之……客者除之……結(jié)者散之……留者攻之”,為后世圭皋。張仲景《金匱要略》云：“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,此為癥痼害……所以血不止者,其癥不去故也,當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之”,以丸藥緩下其癥?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“凡今人之病虛者最多,而用補者最少”,重視調(diào)補正氣?！扒白C若形氣虛弱,須先調(diào)補脾胃為主”“大積大聚,衰其大半而止”,主張漸而消之。“婦人久癥宿痞,脾腎必虧”“必須切慎七情及六淫、飲食起居,而不時隨證調(diào)理,庶乎可愈”,即注重預(yù)后調(diào)攝。

3.1.2 經(jīng)方治療 張仲景從瘀血論治婦人癥瘕,應(yīng)用下瘀血湯、桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、大黃蟲丸；從肝郁論治應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散、四逆散、烏梅丸,從痰濕論治應(yīng)用大黃甘遂湯、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸[16]。

3.1.3 外治療法 《靈樞·水脹》云:石瘕“可導(dǎo)而下”?！吨夂髠浼狈健吩?“茱萸三升,碎之,以酒和煮,令熟布帛物裹以熨癥上,冷更均番用之,癥當(dāng)移去,復(fù)逐熨,須臾消止?！?/p>

3.1.4 內(nèi)外結(jié)合治療 《景岳全書》云:“內(nèi)治之法宜如前,外以阿魏膏貼之,仍用熨痞方,或用琥珀膏亦可。[17]”

3.1.5 針灸治療 《素問·長刺節(jié)論》云:“病在少腹有積,刺皮骨盾以下,至少腹而止……導(dǎo)腹中氣熱下已。”《針灸甲乙經(jīng)》云:“胞中瘕,子門寒,引髕髀,水道主之?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩?“久冷,及婦人癥瘕,腸鳴泄瀉,繞臍絞痛,灸天樞百壯。”《針灸聚英》云:“帶下血瘕……灸關(guān)元百壯?！?/p>

3.2 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識

隨著時代的變遷，國人的體質(zhì)也隨著生活、工作模式的變化而變化，疾病的成因、誘發(fā)因素也更加多樣?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上推陳出新，用經(jīng)方加減、時方驗方、中成藥、新的外治法等治療本病，收效頗佳。

3.2.1 經(jīng)方加減治療 周洪前[18]以下瘀血湯為主方,寒凝血瘀者加細(xì)辛、附片，氣滯血瘀者加川楝、臺烏、蒲黃、五靈脂等，熱郁血瘀者加敗醬草、蒲公英等，氣虛血瘀者加黃芪、黨參、廣香等，脾腎兩虛者加杜仲、棗皮、川斷、狗脊、菟絲子等，肥胖痰濕者加法夏、陳皮等療效顯著。張引儒[19]以桂枝茯苓丸加味溫陽散寒、化瘀消癥,治療本病寒凝血瘀患者50例,總有效率96%。郝建平[20]認(rèn)為，大黃蟲丸祛瘀生新、緩中補虛,用于癥病寒溫相宜，攻堅破結(jié)不傷正,通滯祛瘀不傷陰,但力量略顯不足,臨床酌加三棱、莪術(shù)活血消癥或加補腎陽藥,有助于提高療效。

3.2.2 時方驗方治療 趙純[21]將本病分為四類，瘀血內(nèi)阻類以少腹逐瘀湯治之,寒濕凝結(jié)類以桂枝茯苓丸治之,痰瘀互結(jié)類以開郁二陳湯治之,肝腎陰虛類以一貫煎合補腎祛瘀方加減治之,非經(jīng)期服用,經(jīng)期停服。潘功美[22]以婦瘤湯、范妮娜[23]以宮瘤消顆粒、王建冬[24]以行氣消瘤湯、朱美[25]以消瘤方、馬蓉[26]以消瘤丸治療氣滯血瘀類子宮肌瘤。石富平[27]發(fā)現(xiàn),用解郁逐瘀湯理氣解郁、破血逐瘀法治療氣滯血瘀類子宮肌瘤療效較好,值得推廣。張志明[28]以自擬消瘤湯治療子宮肌瘤60例,效果良好。李欣[29]以自擬消瘤湯合大黃蟲丸治療子宮肌瘤120例,癥狀改善明顯,療效滿意。

3.2.3 中成藥治療 目前中成藥治療子宮肌瘤以桂枝茯苓膠囊的應(yīng)用居多。高蘇寶[30]以桂枝茯苓膠囊治療本病86例，發(fā)現(xiàn)其有縮小及控制本病發(fā)展的作用,癥狀改善明顯,副作用小,總有效率84%以上。葉威靜[31]發(fā)現(xiàn),單獨使用桂枝茯苓膠囊治療子宮肌瘤效果欠佳,而聯(lián)合米非司酮、GnRH-a或三苯氧胺等西藥和其他微創(chuàng)方法治療本病,既可提高療效又可防止復(fù)發(fā),減少西藥的不良反應(yīng)。另有尚寶蓮[32]用桂枝茯苓丸治愈子宮肌瘤1例,聶鳳褆[33]以桂枝茯苓丸排出直徑5～6 cm子宮肌瘤1例。此外,肌瘤內(nèi)消丸、宮瘤寧膠囊、丹鱉膠囊、川歸膠囊、861消瘤片、安坤片、白靈香膠囊、大黃蟲丸、浦歸丸、七制香附丸、三甲二蟲丸等中成藥都被用于治療子宮肌瘤，其種類之?dāng)?shù)量龐大，雖各家應(yīng)用自有心得，但是也存在隨意應(yīng)用、辨證不足的缺點，故而臨床應(yīng)用中成藥時仍需明辨患者證類，給予辨證施治方可避免失治誤治。

3.2.4 新外治法 新的技術(shù)、醫(yī)用材料的加入，使古代灌腸等外治法得到發(fā)展，同時更出現(xiàn)了中藥敷貼、按摩聯(lián)合食補干預(yù)等新的治法，滿足了患者的多樣化需求，但是應(yīng)用新治法時也要嚴(yán)加規(guī)范。

張杰[34]根據(jù)肌瘤位于下腹之特點,用保留灌腸法給予破堅逐瘀之品,以通過直腸上部黏膜吸收直達(dá)病所,增加了療效,又避免了對胃腸的刺激。梅劍娟[35]采用中藥灌腸、艾灸、按摩聯(lián)合食補干預(yù)子宮肌瘤圍手術(shù)期效果滿意,無副作用?？傊?該治法直達(dá)病所、操作簡便、副作用小,值得臨床推廣。辛昕[36]用中藥穴位貼敷治療子宮肌瘤30例,總有效率95%,該療法簡便安全、無毒副作用、癥狀改善明顯,具有較大的理論價值和經(jīng)濟效益。

3.2.5 特色周期療法 本療法是治療本病值得一提的方法，它適應(yīng)女性生理的周期性特點，也適應(yīng)本病多樣的發(fā)病原因，不同時間、不同體質(zhì)、不同治法被廣泛應(yīng)用于本病的中西醫(yī)治療中，療效顯著。

肖文廣[37]以經(jīng)期和非經(jīng)期綜合治療60例肌瘤患者,療效顯著。朱曙明[38]分月經(jīng)期和經(jīng)后期治療,月經(jīng)期(即行經(jīng)期)以逐瘀止血湯(《傅青主女科》)為主,經(jīng)后期(月經(jīng)干凈3～7 d)以大黃蟲丸(《金匱要略》)為主,3個月經(jīng)周期為1個療程,療效較好。張芬蕓[39]以中藥階段辨證用藥聯(lián)合米非司酮治療子宮肌瘤38例,具有較好的術(shù)前準(zhǔn)備意義,也提示中西醫(yī)聯(lián)合治療子宮肌瘤具有積極的臨床意義。

3.2.6 中西醫(yī)結(jié)合治療 此法具有在中西兩法中揚長避短的天然優(yōu)勢，將西醫(yī)療法的靶點精確與中醫(yī)治療的辨證準(zhǔn)確結(jié)合，獨具優(yōu)勢，現(xiàn)多見宮瘤消、桂枝茯苓膠囊、血府逐瘀湯、活血化瘀自擬方等中藥聯(lián)合米非司酮治療子宮肌瘤。孫俊峰和石峰[40]研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合治療較單用米非司酮效果更優(yōu),是目前保守治療子宮肌瘤的一種較佳方案,值得推廣。本法值得深入研究，以提出更多更優(yōu)的方案。

3.2.7 期待療法 丁紅衛(wèi)[41]認(rèn)為,子宮肌瘤采用期待療法在出現(xiàn)需要治療的癥狀前是恰當(dāng)?shù)?。楊氏認(rèn)為患子宮肌瘤不應(yīng)延誤時機而應(yīng)及時對證治療,并定期復(fù)查。這兩種對期待療法相反的看法有待探究，但是此法在患者提出不同的治療訴求的時候，可供參考。

4 述評

綜上所述,子宮肌瘤的病因病機多被歸為沖任氣血受損、經(jīng)產(chǎn)調(diào)攝不當(dāng)、臟腑虛弱、內(nèi)外合邪、精神情志失調(diào)、飲食不節(jié)等,歷來醫(yī)家治療本病多從調(diào)理沖任、化痰祛瘀入手。但沈氏女科提出“婦人虛證,調(diào)腎為要”“婦人實證,痰瘀同治”“虛實夾雜,扶正祛邪”“胃氣為本,糾正苔膩”的辨治思想,并認(rèn)為虛瘀同治是本病的主要治則，腎虛陰陽失調(diào)和血瘀是本病的基本病機，故沈紹功提出補腎調(diào)陰陽、活血化瘀、兼顧痰濕、注重散結(jié)、丸藥緩圖等5個方面為主要內(nèi)容的“整體治療”方案。同時注重月經(jīng)周期療法,即“經(jīng)前調(diào)氣,經(jīng)期調(diào)血,平時調(diào)腎”,并根據(jù)月經(jīng)量的多少辨證選用軟堅散結(jié)藥物,以利于肌瘤的消除[42]。沈氏女科第十九代傳人沈紹功以此為法治療子宮肌瘤，臨床療效顯著。

中醫(yī)藥治療子宮肌瘤獨具特色,具有毒副作用減小、簡便安全、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢,值得進一步探索。對于名老中醫(yī)治療本病的經(jīng)典論述、經(jīng)典用藥，宜進一步挖掘和整理，以便提高青年中醫(yī)治療本病的能力。但目前的治療仍存在一些不足，一是中醫(yī)以辨證論治為大法,而各家對本病的辨證分類差異較大。司富春[43]關(guān)于1997～2008年近30年子宮肌瘤的中醫(yī)證類統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn),常見證類達(dá)29種之多,可見本病中醫(yī)證類繁雜、診療標(biāo)準(zhǔn)缺失、療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,不利于診療水平的提高；二是現(xiàn)代實驗研究對于桂枝茯苓丸、大黃蟲丸等經(jīng)方作用機理的研究頗有成果,但對中西醫(yī)結(jié)合治療的研究有待深入,建議利用循證醫(yī)學(xué)的研究方法,為本病尋找更加優(yōu)良的治療方案；三是中成藥治療本病可以適應(yīng)患者長期服藥的需要,方便省時。然而辨證不足、臨床應(yīng)用混亂須加強規(guī)范和引導(dǎo),以便提高療效,更好地服務(wù)患者；四是子宮肌瘤的早發(fā)現(xiàn)、早治療對于提高患者生存率至關(guān)重要,故應(yīng)加強宣教和防癌篩查工作,提高患者生活質(zhì)量。同時應(yīng)將 “周期治療”的思想告知患者，提高患者對本病的認(rèn)識，在日常生活、特殊生理期多加調(diào)攝，將更有利于本病的治療和預(yù)防。