錢正環(huán)

（江蘇省無錫市江陰市顧山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇 無錫 214413）

外固定器是治療四肢骨折的常用固定方法。2005年1月至2017年12月本院對25例橈骨遠(yuǎn)端骨折采用單側(cè)多功能超關(guān)節(jié)外固定支架治療，取得了比較滿意的療效?，F(xiàn)在結(jié)合自己的臨床工作報(bào)道采用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C2C3型骨折，淺談一下應(yīng)用體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2005年1月至2017年12月共收治病例25例，男性病例13例，女性病例12例；年齡32～82歲，平均52歲。交通事故6例，墜落傷9例，摔跌傷10例；25例均為粉碎性骨折，依據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型：C2型骨折13例，C3型骨折12例；閉合性骨折21例，開放性骨折4例；均為新鮮骨折25例，開放性骨折均一期清創(chuàng)縫合后包扎后手術(shù)。閉合復(fù)位20例，切開復(fù)位5例。單側(cè)多功能超關(guān)節(jié)外固定支架于第二掌骨及橈骨橈背側(cè)先固定，持續(xù)牽引復(fù)位。

1.2 治療方法：選臂叢麻醉，根據(jù)骨折的部位單側(cè)多功能超關(guān)節(jié)外固定支架。用模具確定骨折兩端固定針進(jìn)入的部位，在橈骨的橈背側(cè)及第二掌骨橈背側(cè)于骨折近遠(yuǎn)端分別以尖頭手術(shù)刀切開作2個(gè)1 cm左右小切口。利用模具分別于橈骨的橈背側(cè)及第二掌骨橈背側(cè)于骨折近遠(yuǎn)端用電鉆垂直于橈骨及第二掌骨鉆4個(gè)孔穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，分別置入4根外固定支架固定針，套入單側(cè)多功能固定支架。并將多功能超關(guān)節(jié)外固定支架夾緊于4支外固定支架固定針上，安裝支架時(shí)應(yīng)注意保持與皮膚一定距離，約1 cm，可以方便術(shù)后傷口的護(hù)理，減少針口與皮膚的壓迫與摩擦。閉合復(fù)位的骨折先利用支架的萬向關(guān)節(jié)和延長裝置牽引糾正骨折的縮短移位，再以捺正提拉等手法糾正骨折的側(cè)方移位，經(jīng)過手法復(fù)位后再在C臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折對位對線良好后將外固定支架各個(gè)鎖鈕鎖緊；對于部分閉合性粉碎性骨折，術(shù)前估計(jì)復(fù)位困難者，予切開作小切口復(fù)位，再加用克氏針臨時(shí)作固定或加1或2枚螺釘內(nèi)固定，需要局部調(diào)整外固定支架，證實(shí)復(fù)位良好后擰緊支架上所有螺母，對于開放性骨折，予徹底清創(chuàng)。同時(shí)注意橈骨長度、尺偏角、掌傾角及橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的關(guān)系；術(shù)后給予靜脈滴注甘露醇消腫，預(yù)防性使用抗生素，口服活血祛瘀、消腫止痛藥物，將上肢置于抬高位，手術(shù)后注意針口換藥護(hù)理，每天更換固定針口敷料和用75%的酒精滴注固定針口2次，并注意檢查外固定支架上的每個(gè)鎖鈕是否有松動，早期鎖緊鎖鈕，堅(jiān)強(qiáng)固定有利于骨折愈合，于手術(shù)后第2天可以開始進(jìn)行肘、手指關(guān)節(jié)的主動、被動功能鍛煉。傷口拆線后可進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉。手術(shù)后6～8周復(fù)查X線片顯示骨折線模糊后，放松外固定支架延長鎖鈕，減少外固定支架遮擋應(yīng)力，形成動力化支架，彈性固定有利于中后期的骨折愈合。再過1～2周后便可去除外固定支架，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。

2 治療結(jié)果

本研究共納入患者25例，15例骨折解剖復(fù)位，10例接近近解剖對位。手術(shù)后隨訪病例均獲得骨性愈合，從未出現(xiàn)過骨折不愈合、延緩愈合和骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生，包括5例開放復(fù)位的病例術(shù)后也未出現(xiàn)并發(fā)感染，術(shù)后6～8周取支架。骨折愈合后，25例患者中，腕關(guān)節(jié)活動活動正常23例，輕度受限2例，指關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。所有切口均一期愈合，固定針道無1例發(fā)生感染。采用腕關(guān)節(jié)McBride評分：優(yōu),9例占36%，良13例，占52%，優(yōu)良率88%。所有病例均獲得骨愈合，無骨不連發(fā)生。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端C2C3型骨折均為高能量損傷，往往伴有橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)、掌側(cè)皮質(zhì)粉碎以及關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷、壓縮等因素，易造成橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合或骨延遲愈合的概率增加，橈骨遠(yuǎn)端也是四肢骨折中的常見部位。使用傳統(tǒng)治療手法復(fù)位后傳統(tǒng)的小夾板或石膏外固定，易導(dǎo)致骨折再次移位，而長期固定而會造成骨折畸形愈合及腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥；而對于手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，會造成大面積的剝離骨膜，術(shù)后極易發(fā)生骨不愈合或骨延遲愈合；內(nèi)固定又會造成有感染、骨膜剝離后的骨質(zhì)缺血以及鋼板固定因失去生理性應(yīng)力所致的骨質(zhì)疏松三大缺點(diǎn)。而使用單側(cè)多功能超關(guān)節(jié)外固定支架具有靈活性和可調(diào)控性特點(diǎn)，具體優(yōu)點(diǎn)如下：①固定牢靠，可有效防止骨折移位；②在維持牢靠固定的同時(shí)，可以通過外固定支架的加壓彈性固定和張力性彈性固定，在穩(wěn)定骨折同時(shí)，又能維持肢體關(guān)節(jié)間隙寬度和關(guān)節(jié)端粉碎性骨折的固定；③具有較強(qiáng)的抗剪切力，以維持骨折的對位對線；④外固定支架的可調(diào)控性有利于早期骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定和中后期骨折的彈性固定，便于手術(shù)后可以早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免了傳統(tǒng)的小夾板或石膏外固定，往往因長期固定而易引起骨折畸形愈合及腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥；⑤單側(cè)多功能超關(guān)節(jié)外固定支架支撐后可以持續(xù)維持骨折端軸向的牽引力，減少橈骨背側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折的縮短、嵌插等不穩(wěn)定因素，持續(xù)復(fù)位，維持腕關(guān)節(jié)正常間隙，利用外固定支架的軸向的牽引作用及關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱的牽張來維持復(fù)位和防止骨折移位，減少術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙。具備裝卸靈活，操作簡單，創(chuàng)傷小、對骨折部位干擾少，無需兩次手術(shù)取內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。

單側(cè)多功能超關(guān)節(jié)支架常見并發(fā)癥有固定針發(fā)生松動或脫出，針道感染，骨折不愈合和骨折延緩愈合等。預(yù)防這些并發(fā)癥主要是規(guī)范操作，主要有以下幾點(diǎn)：①先給予骨折大致復(fù)位，然后再穿針固定。②骨折復(fù)位以手法復(fù)位為主，器械復(fù)位為輔助。③外固定器除了全程使用外，也要分階段靈活應(yīng)用。④外固定支架的固定針應(yīng)均勻分布在橈骨背外側(cè)及第二掌骨骨脊之中心線上。⑤外固定支架固定針應(yīng)遠(yuǎn)離橈骨骨折斷端3～5 cm。

因此采用單側(cè)多功能超關(guān)節(jié)外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C2C3型骨折，手術(shù)操作比較簡便，骨折復(fù)位固定可靠，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，比其他系統(tǒng)固定更為可靠，且醫(yī)療費(fèi)用相對較低，術(shù)后取出容易，不需要兩次手術(shù)。只要規(guī)范操作，認(rèn)真細(xì)致地做好術(shù)后處理工作，此固定方法不失為較為有效的骨折固定方法。