王海麗 李冬杰

（沈陽市精神衛(wèi)生中心，遼寧 沈陽 110168）

護(hù)理文件的書寫，包括填寫體溫單、處理醫(yī)囑、護(hù)理記錄單、病區(qū)交班報告等[1]。本文中的護(hù)理文件僅指隨歸檔病歷放置的護(hù)理告知書、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。經(jīng)濟快速發(fā)展的今天，患者的維權(quán)意識也不斷提高和進(jìn)入膨脹期，隨之而來的醫(yī)療糾紛也在不斷增加，而歸檔病歷的護(hù)理文件也同時成為了《醫(yī)療事故處理條例》的出臺后舉證倒置重要的法律依據(jù)之一。只有認(rèn)真對待各項記錄的書寫，對患者住院期間的病情、治療、護(hù)理做好及時、完整、準(zhǔn)確、真實的記錄，才能為法律提供有效的依據(jù)并保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益[1]。因此抽取了我院2016年和2017年2年的歸檔病歷的護(hù)理文件書寫的年合格率情況進(jìn)行比較，以判定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對提高精神?？谱o(hù)理文件書寫質(zhì)量的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機抽取我院歸檔病歷2016年1月至2016年12月200本為對照組和2017年1月至2017年12月200本為研究組，兩組病歷皆包括完整的護(hù)理告知書、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單，住院時間為1個月以上，3個月以內(nèi)。

1.2 方法：兩組中對照組采用常規(guī)PDCA循環(huán)管理方法，研究組除采用常規(guī)PDCA循環(huán)管理方法外，成立了護(hù)理文件質(zhì)控組，并設(shè)置了高級職稱的護(hù)理專家專人負(fù)責(zé)質(zhì)控歸檔病歷護(hù)理文件，加強了歸檔護(hù)理文件管理。兩組護(hù)理文件按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)總分皆設(shè)置為100分，95分以上為合格。對兩組護(hù)理文件合格率進(jìn)行比較，判定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施對提高精神?？谱o(hù)理文件的書寫質(zhì)量的效果。

2 結(jié) 果

見表1。

表1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實施前后的護(hù)理文件書寫質(zhì)量合格率比較（n，%）

由表1可見，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使歸檔病歷護(hù)理文件合格率由95.5%提高到99%。

3 討 論

醫(yī)療護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是為法律所認(rèn)可的證據(jù)。凡涉及醫(yī)療糾紛、人身傷害等訴訟案件，調(diào)查處理時都要將病案、護(hù)理記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員有無法律責(zé)任[1]。因而討論提高精神?？谱o(hù)理文件書寫的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，很有必要?，F(xiàn)報道如下：

3.1 制定符合精神?？菩枰淖o(hù)理文件書寫要求，明確各項護(hù)理文件書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)并培訓(xùn)。①護(hù)理部依據(jù)《沈陽市護(hù)理表格文書書寫要求》制定了符合精神專科使用的《精神?？谱o(hù)理表格文書書寫要求》。《精神?？谱o(hù)理表格文書書寫要求》僅在《沈陽市護(hù)理表格文書書寫要求》的基礎(chǔ)上根據(jù)精神?？谱o(hù)理特色進(jìn)行了修訂，如精神?？菩氯朐夯颊咦o(hù)理記錄的書寫頻次等。明確了本院精神專科護(hù)理文件書寫應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。②根據(jù)《精神專科護(hù)理表格文書書寫要求》，制定詳細(xì)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)各科室，再下發(fā)、傳達(dá)到每名護(hù)士。

3.2 培訓(xùn)：①為了盡快使護(hù)士掌握《精神專科護(hù)理表格文書書寫要求》，公示出臺后即安排各層級護(hù)士培訓(xùn)，以便使護(hù)士充分掌握如何應(yīng)用。②積極開展各層級護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及相關(guān)法律知識培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識及相關(guān)法律條文，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。以促進(jìn)護(hù)士在護(hù)理活動中的慎獨精神，提高護(hù)士的法律意識、個人素養(yǎng)。③培訓(xùn)護(hù)士在護(hù)理文件書寫過程中應(yīng)具有高度的法律敏感性，護(hù)理文件的書寫及日常護(hù)理活動要符合法律、法規(guī)、規(guī)章制度要求、護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等。《醫(yī)療事故處理條例》第三十一條醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括的主要內(nèi)容第四條醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)[2]。廣大護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識到，護(hù)理文件是舉證倒置重要的法律文書，應(yīng)保證護(hù)理文件的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，符合以上要求。④加強工作中的溝通。醫(yī)-護(hù)、護(hù)-護(hù)、護(hù)-患之間等，護(hù)士應(yīng)主動參與到每日醫(yī)師的查房的活動中，及時與醫(yī)、護(hù)、患有效溝通了解病情變化，及時記錄，保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和真實性。

3.3 加強環(huán)節(jié)質(zhì)控管理：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理實現(xiàn)護(hù)理三級質(zhì)控，即科室護(hù)士長一級質(zhì)控—科系護(hù)士長二級質(zhì)控—護(hù)理部三級質(zhì)控。①科室一級護(hù)理文件質(zhì)控：注重護(hù)理記錄的自我質(zhì)控，每班交接前認(rèn)真回憶整理本班次工作內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)囑情況等，發(fā)現(xiàn)疏漏及時補記。護(hù)士完成護(hù)理記錄書寫后，認(rèn)真檢查發(fā)現(xiàn)不當(dāng)及時修改，不能確定的及時向上級護(hù)士請教，確認(rèn)無誤后再簽名；相鄰班次護(hù)士適當(dāng)互檢。把好護(hù)理文件書寫第一關(guān)?？剖屹|(zhì)控組組長也要嚴(yán)格質(zhì)控，重要患者重點檢查，把好科室第二關(guān)。科室護(hù)士長做好環(huán)節(jié)質(zhì)控并把好護(hù)理文件歸檔前的最后一關(guān)，護(hù)士長定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時糾偏，做好歸檔前的整理和質(zhì)控，特別是重點患者（如重癥、潛在糾紛患者、死亡患者等）的護(hù)理文件。②科系二級護(hù)理文件質(zhì)控：科護(hù)士長定期檢查和不定期抽查護(hù)理文件書寫情況，將檢查結(jié)果匯總、分析上報護(hù)理部。③護(hù)理部三級護(hù)理文件質(zhì)控：護(hù)理部成立護(hù)理文件質(zhì)控組，定期檢查和不定期抽查護(hù)理文件書寫情況，隨時接受臨床科室關(guān)于護(hù)理文件書寫的咨詢，及時給予指導(dǎo)、糾偏。

3.4 加強護(hù)理文件終末質(zhì)控：在病案室設(shè)立高級職稱的護(hù)理專家對歸檔后的護(hù)理文件嚴(yán)格質(zhì)控，把好歸檔護(hù)理文件的終末質(zhì)控關(guān)。并將質(zhì)控結(jié)果匯總分析上報護(hù)理部。

3.5 各級護(hù)理文件質(zhì)控人員將出現(xiàn)的問題每月分別匯總、分析、上報質(zhì)控結(jié)果給護(hù)理部，護(hù)理部每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會，護(hù)理文件質(zhì)控組匯總分析后統(tǒng)一在護(hù)士長會議上公布，并下發(fā)到各科室，由科室護(hù)士長傳達(dá)到每名護(hù)士，直至下次檢查追蹤完成，對不能達(dá)到目標(biāo)的問題進(jìn)行分析，連同出現(xiàn)的新問題進(jìn)入下一循環(huán)。各級質(zhì)控結(jié)果落實到個人，與科室護(hù)士、護(hù)士長年終考評及當(dāng)月績效考核掛鉤。

3.6 根據(jù)精神科護(hù)理的臨床需要持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文件相關(guān)的各項規(guī)章制度，做到與時俱進(jìn)，減少和避免護(hù)理文件書寫中的不合理因素，保證護(hù)理文件書寫準(zhǔn)確性、真實性。

綜上所述，采取各種持續(xù)改進(jìn)措施能夠有效的提高精神?？谱o(hù)理文件書寫質(zhì)量，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方利益，提高護(hù)理文件在醫(yī)療糾紛中的可靠性。