江志文，楊樂(lè)，蔡芳萍

(1.江西省上饒市人民醫(yī)院B超室，上饒 334000；2.浙江省常山縣中醫(yī)院B超室，常山 324200)

盆底功能障礙(female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD)FPFD的發(fā)病機(jī)制主要原因是產(chǎn)婦在自然分娩過(guò)程中，子宮及產(chǎn)道收縮引起膀胱、子宮及盆腔韌帶的損傷[1]，導(dǎo)致膀胱、子宮等器官移位，功能異常。診斷主要依靠病人臨床癥狀（尿失禁和盆腔器官脫垂等），包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、婦科體格檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查、盆腔相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查[2]。輔助檢查主要是形態(tài)學(xué)檢查及功能檢查。功能檢查是指膀胱排尿功能檢查、盆底橫紋肌力測(cè)定和大腸排便功能檢查[3]；形態(tài)學(xué)檢查主要是指CT、MR及三維超聲檢查(通過(guò)超聲測(cè)量子宮下降距離、宮頸、陰道前壁、逼尿肌厚度、肛提肌厚度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱下降距離、膀胱尿道后角，殘余尿量等)等，三維超聲檢查在判斷FPFD發(fā)生方面比CT、MR具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、無(wú)射線和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[4]。FPFD的治療以往主要以手術(shù)治療為主，由于效果不理想等因素，既增加病人手術(shù)痛苦、心理負(fù)擔(dān)又增加醫(yī)療費(fèi)用及手術(shù)帶來(lái)的感染機(jī)會(huì)，因此非手術(shù)治療日益為人們所關(guān)注[5]。非手術(shù)治療主要包括盆底康復(fù)治療、經(jīng)皮低頻電刺激治療、生物反饋、盆底肌肉鍛煉和相關(guān)情景訓(xùn)練等。其中，經(jīng)皮低頻電刺激治療以病人最舒適的感覺(jué)為目標(biāo)，達(dá)到最大的療效。本次主要探討經(jīng)會(huì)陰三維超聲動(dòng)態(tài)觀察低頻電刺激治療產(chǎn)后盆底功能障礙的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年12月-2018年9月在本院自然分娩，在產(chǎn)后42d常規(guī)復(fù)查時(shí)，通過(guò)超聲檢查（經(jīng)腹和陰超）發(fā)現(xiàn)盆底器官位置異常，然后進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練的產(chǎn)婦62例納入研究?；颊咂骄挲g（28.4±0.61)歲，孕次（1.4±0.31)次，產(chǎn)次(2.3±0.41)次，產(chǎn)后平均(105.2±21.54）d。選擇同期非妊娠年輕女性45例作為對(duì)照組，平均年齡 (24.1±0.76)歲，有性生活史，未孕未育。

1.2 儀器與方法 盆底治療組后63d后給予盆腔電生理治療：PHENIX神經(jīng)肌肉治療儀8-plus盆腔肌電刺激12次（2次/周）。方案為：頻率4Hz，時(shí)間25min；2 組粘性電極片（規(guī)格 50×90mm）；左、右腳背處粘一組，另一組在腹主靜脈右邊及相應(yīng)的背部各粘一個(gè)電極片。12周后給予盆底橫紋肌電刺激加生物反饋12次（2次/周），時(shí)間35min。電極位置：C1置于陰道內(nèi)，C2置于腹部，地線標(biāo)志電極片置于髂骨處。對(duì)照組術(shù)后行常規(guī)護(hù)理，輔以陰道啞鈴訓(xùn)練產(chǎn)婦盆底肌功能訓(xùn)練。

1.3 超聲成像和測(cè)量指標(biāo) 腹部檢查采用凸陣探頭頻率為3.5MHz（也可陰道超聲探頭頻率為6.0-12MHz）。要求在訓(xùn)練、治療前后各做一次超聲檢查（必要時(shí)可增加次數(shù)），共計(jì)2次，通過(guò)超聲測(cè)量子宮下降距離、宮頸、陰道前壁、逼尿肌厚度、肛提肌厚度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱下降距離、膀胱尿道后角，殘余尿量等數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)定盆底功能障礙及恢復(fù)情況。采用GE Voluson E8、E6超聲儀，探頭型號(hào)分別為RIC5-9-DJC5-9-D，探頭頻率 6.0-12.0MHz；掃描角度設(shè)置為90，容積獲得角度為85°。固定一人操作，患者膀胱適度充盈，取截石位，陰道探頭涂以耦合劑，然后套上避孕套，再涂上消毒耦合劑，以最小生殖裂孔（LH)前后徑為基準(zhǔn)線，LH最小前后徑的確定，采用Dietz敘述的方法，在正中矢狀面上，進(jìn)行三維成像，在最小前后徑平面，觀察盆膈裂孔的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、組成并測(cè)量面積(S)及恥骨內(nèi)臟肌厚度、恥骨內(nèi)臟肌秒夾角。肛提肌的觀察：⑴正中矢狀切面，獲取動(dòng)態(tài)縮肛的三維圖像。⑵選取縮肛狀態(tài)好的圖像，選擇sectionalplane，屏幕只顯示A/B/C 3個(gè)平面，將X/Y軸的交點(diǎn)到放恥骨聯(lián)合后下緣，旋轉(zhuǎn)Z軸，使X軸通過(guò)恥骨聯(lián)合后下緣和肛提肌的拐角。⑶C平面即是觀察肛提肌插入點(diǎn)的平面。⑷C平面旋轉(zhuǎn)Z軸，豎起來(lái)。⑸TUI，層間距2.5mm，可加VCI（增加厚度，圖像對(duì)比度更好）。⑹平移圖像，讓中間3/4/5 3個(gè)平面顯示開(kāi)-閉-閉，在陰道兩旁，取肛提肌左、右支長(zhǎng)軸徑線相垂直處，測(cè)量肛提肌厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組、超聲解剖病例組 盆膈裂孔兩側(cè)恥骨支及恥骨聯(lián)合形成八字狀強(qiáng)回聲位于盆膈裂孔的最前方，中間為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)為左右恥骨支。盆膈裂孔內(nèi)的器官由腹側(cè)到背側(cè)，分別為尿道、陰道和直腸。盆膈裂孔內(nèi)在器官和恥骨內(nèi)臟肌之間尚有很多結(jié)締組織充填。盆膈裂孔內(nèi)結(jié)締組織包括尿道陰道隔、陰道直腸隔、盆腔側(cè)壁筋膜及盆膈上筋膜等。對(duì)照組的盆底三維成像形態(tài)較好，接近菱形，盆膈裂孔緊湊，連續(xù)性好。橫斷面上盆膈裂孔的形態(tài)表現(xiàn)為菱形，為恥骨聯(lián)合與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣圍成的區(qū)域。且回聲均勻，呈典型的 “U”或“V”，陰道“H”形態(tài)完整。對(duì)照組治療前橫斷面上盆膈裂孔的形態(tài)表現(xiàn)為圓形或菱形，結(jié)構(gòu)松散，兩側(cè)恥骨不連續(xù)和對(duì)稱，厚度變薄，盆腔裂孔變大，肛提肌厚度變薄。

2.2 對(duì)照組、病例組超聲解剖測(cè)量指標(biāo)對(duì)比 病例組的三維超聲表現(xiàn)同對(duì)照組。其中25例初次三維顯像肛提肌出現(xiàn)回聲失落，需要再次調(diào)節(jié)探頭方向，調(diào)整三維成像技術(shù)后方可顯示完整的盆膈裂孔形態(tài)。

病例組在治療前盆膈裂孔的面積大于對(duì)照組，肛提肌厚度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。訓(xùn)練冶療6-12次后，盆膈裂孔面積逐漸變小，左右肛提肌厚度逐漸增厚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)(表 1)。

表1 產(chǎn)后盆底康復(fù)治療前后及對(duì)照組盆膈面積及肛提肌厚度的比較

3 討論

隨二孩政策放開(kāi)，產(chǎn)婦年齡偏大，女性盆底功能障礙越來(lái)越嚴(yán)重地影響女性身心健康而成為社會(huì)問(wèn)題。同時(shí)大家對(duì)健康認(rèn)識(shí)的提高，盆底功能障礙需康復(fù)治療的患者較多。利用超聲技術(shù)檢查產(chǎn)后婦女子宮下降距離、膀胱下降距離、膀胱尿道后角，逼尿肌厚度、肛提肌厚度、尿道旋轉(zhuǎn)角、殘余尿量等判定盆底功能障礙及恢復(fù)情況，是一種方便、無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確的方法，利用超聲簡(jiǎn)單、重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)，對(duì)盆膈裂孔的大小和肛提的肌厚度進(jìn)行簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的測(cè)量，來(lái)觀察低頻電刺激對(duì)盆底功能障礙的治療很有意義，通過(guò)陰道探頭上的低頻電流，來(lái)刺激盆底相關(guān)神經(jīng)，重建神經(jīng)興奮性，刺激肛提肌和橫紋肌，增強(qiáng)肌肉的收縮力。電流大小可根據(jù)患者自身感受（最舒適的感覺(jué)）來(lái)調(diào)整，達(dá)到最滿意的療效[6]。有效電療，能夠增加肛提肌、橫紋肌、尿道括約肌等肌纖維數(shù)量及收縮力，在很大的程度上改善病人的控尿功能、排尿功能和性功能；還能促使神經(jīng)功能及膀胱肌的恢復(fù)，對(duì)尿潴留有一定療效[7]。生物反饋是通過(guò)治療儀直觀地看到肛提肌、橫紋肌、尿道括約肌等收縮情況，并根據(jù)相應(yīng)的提示來(lái)提升患者肛提肌、橫紋肌、尿道括約肌收縮功能，增加陰道緊縮度，提高病人性生活質(zhì)量，對(duì)盆底功能障礙患者起到了一定治療作用[8]。女性盆底肌肉可以承托住膀胱、子宮、直腸等盆腔器官，盆底還會(huì)參與控制排尿、排便，對(duì)維持陰道緊縮度，增加快感也具有重要作用。盆膈位于人體軀干最底部，由盆底肌和結(jié)締組織封閉骨盆出口，其中肛提肌在盆底肌肉中起著最主要的支持作用。盆底肌中間存在一裂隙結(jié)構(gòu)，稱為盆膈裂孔，盆膈裂孔大小可以預(yù)測(cè)膀胱脫垂、膀胱膨出（輕度：最遠(yuǎn)處膀胱位于恥骨聯(lián)合下緣下方1cm以內(nèi)，中度：最遠(yuǎn)處膀胱位于恥骨聯(lián)合下緣及下方2cm以內(nèi)，重度：最遠(yuǎn)處膀胱位于恥骨聯(lián)合下緣下方2cm以上）、子宮脫垂（輕度：最遠(yuǎn)處子宮位于恥骨聯(lián)合下緣上方1cm以內(nèi)，中度：最遠(yuǎn)處子宮位于恥骨聯(lián)合下緣及下方2cm以內(nèi)，重度：最遠(yuǎn)處子宮位于恥骨聯(lián)合下緣上方2cm以上）；后盆腔POP等的嚴(yán)重程度[9]。有研究表明肛提肌的缺損、松弛和撕脫與FPFD關(guān)系密切[10]。在本研究中病例組在治療前盆膈裂孔的面積大于治療后，肛提肌厚度小于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，說(shuō)明自然分娩對(duì)盆底結(jié)構(gòu)及相關(guān)盆底神經(jīng)會(huì)造成損傷。在肌電治療多次后，在經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查能夠直觀、清晰地顯示女性盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，盆膈裂孔面積逐漸變小，肛提肌厚度逐漸增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，提示經(jīng)過(guò)盆底肌電刺激治療[11]，輔以陰道啞鈴訓(xùn)練，產(chǎn)后患者的盆底功能在逐漸恢復(fù)。

低頻電刺激應(yīng)用在產(chǎn)后婦女盆底功能障礙時(shí)，能有效地防治產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病[12]，能及時(shí)進(jìn)行盆底生物反饋治療，進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，早期的控制與治療，能有效減少尿失禁、膀胱膨出、膀胱脫垂、子宮脫垂等盆底功能障礙的發(fā)生，提高了病人性生活質(zhì)量，解除了心理障礙，降低不必要的醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)感染機(jī)會(huì)。近年來(lái)，超聲技術(shù)不斷提高，以其無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、無(wú)射線和低費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，被用于臨床診斷疾病以及治療后的療效評(píng)估。